Manejo de neuralgia del trigémino resistente a fármacos
Autora principal: Rocío del Pilar Pérez Orozco
Vol. XX; nº 07; 263
Management of drug-resistant trigeminal neuralgia
Fecha de recepción: 20 de febrero de 2025
Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 263
Autores:
Rocío del Pilar Pérez Orozco, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Lorena Domínguez Cuevas, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Alba Cirac Oriol, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Pedro Roberto Sancho Ortega, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
María Ester Cano Serrano, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Sheila Larrayad Sanz, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Angie Yurani Ramos de los Ríos, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)
Resumen
La neuralgia del trigémino es un trastorno neurológico caracterizado por episodios intensos de dolor en la cara, que siguen el trayecto del nervio trigémino. Este dolor, generalmente unilateral, se describe como una sensación punzante o similar a una descarga eléctrica y afecta principalmente a la zona de la mejilla, la mandíbula y la zona ocular. La neuralgia puede desencadenarse por estímulos leves, como tocar la cara, masticar, hablar o incluso por cambios en la temperatura.
El origen de la neuralgia del trigémino suele estar relacionado con la compresión del nervio trigémino, que puede ser causada por un vaso sanguíneo que presiona sobre él, o por otras afecciones, como tumores o esclerosis múltiple. El tratamiento inicial suele ser farmacológico, utilizando anticonvulsivantes como la carbamazepina. En casos resistentes, pueden considerarse procedimientos quirúrgicos o técnicas de ablación para descomprimir el nervio o eliminar la causa subyacente de la compresión. El pronóstico depende de la respuesta al tratamiento, aunque algunos pacientes experimentan recurrencias del dolor, lo que puede afectar su calidad de vida.
Palabras clave
Neuralgia, trigémino, manejo, radioterapia, fármacos
Abstract
Trigeminal neuralgia is a neurological disorder characterized by intense episodes of pain in the face, following the path of the trigeminal nerve. This pain, usually unilateral, is described as a stabbing or electric shock-like sensation and mainly affects the cheek, jaw and eye area. Neuralgia can be triggered by mild stimuli, such as touching the face, chewing, talking or even changes in temperature.
The origin of trigeminal neuralgia is usually related to compression of the trigeminal nerve, which may be caused by a blood vessel pressing on it, or by other conditions, such as tumors or multiple sclerosis. Initial treatment is usually pharmacological, using anticonvulsants such as carbamazepine. In resistant cases, surgical procedures or ablation techniques may be considered. Prognosis depends on the response to treatment, although some patients experience recurrences, affecting quality of life.
Keywords:
Neuralgia, trigeminal, management, radiotherapy, drugs
INTRODUCCIÓN
La neuralgia del trigémino (NT) es un trastorno neurológico caracterizado por episodios de dolor intenso y punzante en el área de la cara inervada por el nervio trigémino. Este dolor generalmente se desencadena por estímulos simples, como el toque de la piel, el habla, la masticación o incluso el aire. La NT se clasifica en dos tipos principales: la neuralgia del trigémino clásica (NTC), que suele estar asociada a una compresión del nervio trigémino por un vaso sanguíneo, y la neuralgia del trigémino secundaria, que puede ser consecuencia de otros trastornos, como esclerosis múltiple. La NTC es la más común y afecta principalmente a personas mayores de 50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres.
El dolor de la NT se describe típicamente como «el dolor más intenso conocido por el hombre» y se presenta en episodios paroxísticos, que pueden durar desde unos pocos segundos hasta varios minutos. Estos episodios de dolor son extremadamente debilitantes y afectan la calidad de vida de los pacientes. Los síntomas incluyen dolor unilateral en las ramas del nervio trigémino (oftálmica, maxilar y mandibular), acompañado de sensación de ardor, picazón o incluso espasmos musculares en la zona afectada.
El tratamiento inicial de la NT se basa principalmente en medicamentos anticonvulsivos, ya que estos fármacos actúan modulando la excitabilidad neuronal y reduciendo la transmisión del dolor. Los fármacos más comúnmente utilizados incluyen:
- Carbamazepina: Es el tratamiento de primera línea más utilizado en la NT. Se ha demostrado que la carbamazepina es eficaz para aliviar el dolor en la mayoría de los pacientes al inhibir los canales de sodio en las células nerviosas, lo que disminuye la excitabilidad neuronal.
- Oxcarbazepina: Similar a la carbamazepina, pero con menos efectos secundarios, se utiliza en algunos pacientes cuando la carbamazepina no es tolerada.
- Gabapentina y pregabalina: Fármacos anticonvulsivos que también modulan la liberación de neurotransmisores excitatorios y son útiles en el tratamiento de la neuralgia, especialmente cuando los anticonvulsivos tradicionales no son efectivos.
- Baclofeno: Un relajante muscular que puede ayudar a reducir el espasmo muscular asociado con el dolor en algunos casos.
A pesar de la eficacia inicial de estos medicamentos, un porcentaje significativo de pacientes experimenta una falta de respuesta al tratamiento farmacológico o desarrollar efectos secundarios intolerables. En estos casos, hablamos de «resistencia al tratamiento médico». La resistencia a los medicamentos en la neuralgia del trigémino se define como la persistencia del dolor o la recurrencia de los síntomas a pesar de un tratamiento adecuado con fármacos antineurálgicos a dosis terapéuticas. Esta resistencia puede ocurrir debido a varios factores, como la progresión de la enfermedad, la no tolerancia a los efectos secundarios de los fármacos, o la aparición de formas más complejas de neuralgia.
Cuando los pacientes son resistentes al tratamiento farmacológico, las opciones terapéuticas incluyen intervenciones más invasivas, como las técnicas quirúrgicas y la radioterapia. Sin embargo, estas alternativas tienen sus propios riesgos y efectos secundarios, los cuales deben ser cuidadosamente evaluados en el contexto de cada paciente.
DISCUSIÓN
El tratamiento de la neuralgia del trigémino resistente al tratamiento médico debe ser altamente individualizado, considerando las características del paciente y la severidad de la condición. En aquellos casos en los que los medicamentos no logran controlar el dolor, la cirugía y la radioterapia se presentan como opciones viables. A continuación, se revisan las principales alternativas terapéuticas disponibles, detallando su eficacia, riesgos y efectos secundarios.
- Microdescompresión microvascular (MVD)
Es una intervención quirúrgica altamente eficaz para la neuralgia del trigémino, especialmente cuando la causa subyacente es la compresión del nervio trigémino por un vaso sanguíneo. En este procedimiento, se realiza una descompresión del nervio trigémino, separando el vaso sanguíneo responsable de la presión sobre el nervio. Los estudios han demostrado que la MVD es efectiva en hasta el 90% de los pacientes en el alivio del dolor, con una tasa de recurrencia relativamente baja (aproximadamente 10-15% a los 5 años). Además, este tratamiento proporciona un alivio a largo plazo, lo que lo convierte en una de las opciones más recomendadas para aquellos con neuralgia del trigémino clásica.
Sin embargo, la MVD no está exenta de riesgos. Aunque se trata de una cirugía con una alta tasa de éxito, las complicaciones pueden incluir infecciones, hemorragias, daño a nervios adyacentes, y en raras ocasiones, pérdida auditiva cuando el nervio vestibulococlear se ve afectado. La necesidad de anestesia general y la complejidad del procedimiento también hacen que algunos pacientes opten por alternativas menos invasivas. - Rizotomía percutánea
Es una opción terapéutica menos invasiva que la MVD y puede ofrecer alivio significativo para los pacientes con neuralgia del trigémino resistente al tratamiento farmacológico. Este procedimiento implica la destrucción de las fibras sensoriales del nervio trigémino en su raíz mediante técnicas como la termorizotomía (aplicación de calor), la rizotomía con glicerol (inyectando glicerol en la raíz nerviosa) o la compresión con balón (utilizando un balón inflable para dañar las fibras nerviosas).
La rizotomía se asocia con una tasa de éxito de alrededor del 70-80% para aliviar el dolor, aunque la duración del alivio puede variar. Este procedimiento tiene la ventaja de ser menos invasivo y requiere una recuperación más rápida que la MVD. No obstante, la rizotomía tiene varios efectos secundarios potenciales, como la pérdida sensorial facial (que puede ser leve o más significativa), debilidad en los músculos faciales, o la sensación de entumecimiento. Además, algunos pacientes experimentan recurrencia del dolor después de un periodo variable de tiempo, lo que podría requerir una intervención adicional. - Radioterapia estereotáctica (Gamma Knife)
El Gamma Knife es un tipo de radioterapia estereotáctica que utiliza una serie de haces de radiación convergentes que se dirigen con extrema precisión hacia una pequeña área en el cuerpo, en este caso, la raíz del nervio trigémino. La radiación no invade áreas circundantes, lo que minimiza el riesgo de daño a los tejidos adyacentes. La idea detrás de este tratamiento es causar una lesión controlada en las fibras del nervio trigémino, lo que reduce la capacidad del nervio para enviar señales dolorosas al cerebro.
El procedimiento se realiza bajo anestesia local, y generalmente no requiere hospitalización. En primer lugar, se realiza una resonancia magnética (RM) o una tomografía computarizada (TC) del cerebro para mapear con precisión la ubicación de la raíz del nervio trigémino. Posteriormente, se utiliza un marco estereotáctico para asegurar la cabeza del paciente durante el tratamiento, garantizando que los haces de radiación se enfoquen correctamente. El proceso completo dura entre 30 y 90 minutos, dependiendo de la dosis de radiación administrada y la complejidad de la anatomía de cada paciente.
Se ha demostrado eficaz en una proporción significativa de pacientes con neuralgia del trigémino, especialmente en aquellos que no son candidatos para una cirugía invasiva o que han tenido recurrencia del dolor después de intervenciones previas. Los estudios muestran que aproximadamente entre el 60% y el 80% de los pacientes experimentan alivio significativo del dolor después del tratamiento, con un porcentaje aún mayor en los primeros meses tras la radioterapia.
Uno de los principales atractivos de la radiocirugía es la mejora gradual del dolor, que puede tardar semanas o incluso meses en manifestarse completamente. Esto ocurre porque la radiación no produce un efecto inmediato sobre el nervio, sino que va causando una lesión progresiva de las fibras sensoriales. Sin embargo, la radioterapia puede ofrecer un alivio duradero para muchos pacientes, con tasas de éxito que superan el 60% a largo plazo (hasta 5 años), según varios estudios de seguimiento.
El tratamiento con Gamma Knife puede ser especialmente útil para pacientes mayores o aquellos con comorbilidades que hacen que los procedimientos quirúrgicos tradicionales (como la MVD o la rizotomía) sean riesgosos. Además, la radiocirugía no requiere hospitalización, y la recuperación es generalmente rápida, lo que la convierte en una opción atractiva para muchos.
Las ventajas principales frente a las opciones quirúrgicas son la baja invasividad y el bajo riesgo de complicaciones. A diferencia de la MVD, que requiere incisiones y la manipulación del cerebro, o de la rizotomía percutánea, que implica la destrucción física del nervio, la radioterapia es un tratamiento no invasivo que evita las complicaciones quirúrgicas. Además, la radioterapia se puede realizar de manera ambulatoria, y los pacientes generalmente no necesitan una recuperación prolongada. Otra ventaja es que, dado que no involucra una intervención física directa sobre el nervio trigémino, la radioterapia no conlleva los mismos riesgos de daño a estructuras adyacentes, como el nervio facial o el oído, que pueden ser complicaciones de los procedimientos quirúrgicos.
Aunque el tratamiento con Gamma Knife es generalmente bien tolerado, no está exento de efectos secundarios. Algunos de los efectos secundarios más comunes incluyen:
- Dolor o malestar temporal en la zona tratada: Este dolor suele ser leve y transitorio, y generalmente se alivia con medicamentos analgésicos.
- Neuralgia inducida por radiación: En algunos casos, los pacientes pueden experimentar un aumento temporal del dolor antes de que se produzca la mejoría. Este fenómeno, conocido como «dolor de rebote», es un efecto secundario raro, pero que puede ocurrir mientras el nervio se va lesionando gradualmente.
- Pérdida sensorial: Aunque la radiocirugía se enfoca en las fibras sensoriales del nervio trigémino, algunos pacientes pueden experimentar pérdida sensorial leve o entumecimiento en la cara, que puede ser temporal o permanente.
- Efectos sobre los ojos: En raras ocasiones, la radioterapia dirigida cerca de las ramas oftálmicas o maxilar del nervio trigémino puede tener un efecto adverso sobre la visión o causar sequedad ocular, aunque esto es infrecuente.
- Efectos a largo plazo: Aunque los efectos secundarios graves son poco comunes, hay estudios que sugieren que la radioterapia estereotáctica puede incrementar el riesgo de neuropatías adicionales en algunos pacientes, particularmente aquellos que reciben dosis altas de radiación. También existe el riesgo de que el nervio trigémino recupere parcialmente su función con el tiempo, lo que podría resultar en una recurrencia del dolor.
Numerosos estudios y revisiones sistemáticas han respaldado la efectividad del Gamma Knife en el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Un metaanálisis reciente que incluyó más de 1,000 pacientes tratados con Gamma Knife reportó que aproximadamente el 70% de los pacientes experimentaron alivio significativo del dolor, y el 80% mostró algún grado de mejoría. Sin embargo, también se observó que algunos pacientes experimentaron recurrencia del dolor, especialmente aquellos con una dosis baja de radiación o una radioterapia dirigida a ramas del nervio menos profundas. Los estudios de seguimiento a largo plazo han mostrado que la mayoría de los pacientes que experimentan alivio temprano del dolor continúan sin dolor significativo durante al menos 2-5 años después del tratamiento. No obstante, se recomienda un monitoreo periódico para detectar signos de recurrencia del dolor, especialmente en pacientes con neuralgia del trigémino secundaria a esclerosis múltiple o tumores.
- Neurocirugía endoscópica y otras técnicas mínimamente invasivas
La neurocirugía endoscópica para la descompresión del nervio trigémino es una opción más reciente y prometedora que combina los beneficios de una cirugía invasiva con la recuperación acelerada de los procedimientos mínimamente invasivos. En este tipo de cirugía, se utiliza una cámara endoscópica para acceder a la zona del nervio trigémino, lo que permite realizar la descompresión sin necesidad de grandes incisiones. Aunque la técnica está aún en fases de investigación, los resultados preliminares son prometedores, con tasas de éxito que rivalizan con la MVD tradicional.
Sin embargo, como se mencionó anteriormente, los estudios sobre neurocirugía endoscópica para la NT aún son limitados y se necesitan más investigaciones para establecer la eficacia y seguridad a largo plazo de este procedimiento.
La selección de la opción terapéutica debe basarse en varios factores, incluidos la edad del paciente, las comorbilidades, la duración de los síntomas, las preferencias personales y la presencia de otras afecciones neurológicas. En general, la MVD sigue siendo la opción de tratamiento preferida para aquellos con neuralgia del trigémino primaria y en quienes se ha identificado una compresión vascular. La radioterapia estereotáctica puede ser una excelente opción para los pacientes que no desean someterse a una intervención quirúrgica, o para aquellos que no son candidatos para procedimientos más invasivos debido a su salud general.
En cuanto a la rizotomía percutánea, aunque es menos invasiva y más accesible, debe considerarse como una opción para los pacientes que tienen una opción quirúrgica menos adecuada o como tratamiento de rescate en caso de fallos de las terapias iniciales.
Conclusiones
El tratamiento de la neuralgia del trigémino resistente al tratamiento médico debe ser personalizado, teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente. La MVD es la intervención más eficaz, pero debido a su naturaleza quirúrgica, está asociada con mayores riesgos. La rizotomía y la radioterapia son alternativas viables, especialmente para pacientes que no desean someterse a cirugías invasivas. Aunque todos los tratamientos pueden ofrecer un alivio significativo, es fundamental monitorear los efectos secundarios y la recurrencia del dolor para asegurar una atención integral a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
- Burchiel KJ, Schlenk EA, McCartney S. Surgical management of trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2004;100(2):216-228.
- Zakrzewska JM, Gralton S. Trigeminal neuralgia: mechanisms, treatment, and outcomes. Br J Pain. 2014;28(2):88-95.
- Montano N, Rubino P, Salini V, et al. Gamma Knife radiosurgery in the treatment of trigeminal neuralgia: a systematic review. Acta Neurochir. 2019;161(12):2455-2463.
- Lee KS, Choi CH, Lee JH, et al. Long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. J Clin Neurosci. 2018;52:71-75.
- Sarlani E, Latif L, List T, et al. Trigeminal neuralgia: A clinical review of the medical and surgical treatments. J Clin Neurol. 2013;9(3):157-163.
- Conway J, McNab A. Percutaneous rhizotomy for trigeminal neuralgia: a review. Br J Neurosurg. 2007;21(1):15-22.
- Eftekhari M, Rasouli J, Salehi F, et al. Evaluation of radiosurgery in trigeminal neuralgia. World Neurosurg. 2017;99:19-26.
- Gerlach R, Bassiouni H, Seifert V. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: long-term results. Acta Neurochir. 2016;158(1):29-35.
- Cossu G, Casaceli G, Alesi F, et al. Long-term results of percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia. 2015;77(1):22-27.
- Lan Z, Yang H, Li G, et al. The role of radiosurgery in treating trigeminal neuralgia: a systematic review. J Neurosurg. 2015;123(3):602-611.