Inicio > Anestesiología y Reanimación > Manejo de vía aérea y ventilación en pacientes con obesidad

Manejo de vía aérea y ventilación en pacientes con obesidad

Manejo de vía aérea y ventilación en pacientes con obesidad

Autora principal: Beatriz Pascual Rupérez

Vol. XVII; nº 21; 847

Airway management and ventilation in obesity patients

Fecha de recepción: 25/09/2022

Fecha de aceptación: 03/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 847

Autores: Beatriz Pascual Rupérez, Víctor Lou Arqued, Laura Blasco Muñoz, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Mariana Hormigón Ausejo, Jorge Muñoz Cáceres.

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen:

Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica sobre las últimas actualizaciones en el manejo de la vía aérea de pacientes con obesidad.

Material y métodos: revisión sistemática de artículos que hacen referencia a actualizaciones en el manejo de la vía aérea en pacientes con obesidad publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science.

Resultados: en el manejo de la vía aérea en pacientes obesos debemos de tener en cuenta unas consideraciones especiales en lo que respecta a la preoxigenación, ventilación e intubación. En cuanto a la preoxigenación, debemos hacerla de forma rigurosa. Se pueden utilizar dispositivos de oxigeación apneica. Para la ventilación se debe alinear el eje conducto auditivo externo y el hueco supraesternal en el plano horizontal. Existen una serie de recomendaciones para mejorar la intubación en pacientes obesos: preparar el material, preoxigenar, prevenir el colapso cardiocirculatorio con un aporte adecuado de fluidos y vasopresores, intubación de secuencia rápida, maniobra de sellick y monitorización de la capnografía.

Conclusiones: Los pacientes obesos presentan alteraciones en la fisiología respiratoria y cardiocirculatoria que hacen que sea fundamental realizar una adecuada preoxigenación para realizar un abordaje de la vía aérea de forma segura. Se considera una preoxigenación adecuada si el end-tidal de O2 es superior al 90%. Cada vez más estudios abogan por la preoxigenación apneica mediante gafas nasales convencionales, gafas nasales de alto flujo o dispositivos orales. El paciente obeso debe ser colocado en rampa tanto para la ventilación como para la intubación. Un mayor grado de obesidad no conlleva un mayor riesgo de intubación difícil. No se ha demostrado la superioridad de dispositivos de videolaringoscopio frente a laringoscopia directa en pacientes obesos.

Palabras clave: vía aérea, obesidad, intubación, ventilación, anestesia.

Abstract:

Objectives: Literature review on the latest updates in the management of the airway in patients with obesity.

Material and methods: systematic review of articles that refer to updates on airway management in obese patients published in English or Spanish between 2018 and 2022 using the PubMed and Web Of Science databases.

Results: in the management of the airway in obese patients we must take into account special considerations regarding pre-oxygenation, ventilation and intubation. As for pre-oxygenation, we must do it rigorously. Apneic oxygenation devices can be used. For ventilation, the axis of the external auditory canal and the suprasternal notch must be aligned in the horizontal plane. There are a series of recommendations to improve intubation in obese patients: prepare the material, preoxygenate, prevent cardiocirculatory collapse with an adequate supply of fluids and vasopressors, rapid sequence intubation, Sellick maneuver, and capnography monitoring.

Conclusions: Obese patients present alterations in respiratory and cardiocirculatory physiology that make it essential to carry out adequate pre-oxygenation to carry out a safe airway approach. Adequate pre-oxygenation is considered if the O2 end-tidal is greater than 90%. More and more studies advocate apneic preoxygenation using conventional nasal prongs, high-flow nasal prongs, or oral devices. The obese patient should be placed on the ramp for both ventilation and intubation. A higher degree of obesity does not carry a higher risk of difficult intubation. The superiority of videolaryngoscope devices versus direct laryngoscopy in obese patients has not been demonstrated.

Keywords: airway, obesity, intubation, ventilation, anesthesia.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La obesidad es un serio problema de salud que se está incrementando en todo el mundo, y de la misma forma están aumentando el número de pacientes con este trastorno que requieren una cirugía y, consecuentemente anestesia, con todas las dificultades, riesgos y problemas añadidos que conlleva esta enfermedad.

La obesidad la definimos como un IMC > 30 kg/m2 y posteriormente podemos clasificarla en tres tipos que se relacionan con los riesgos y complicaciones:

  • Clase 1 IMC entre 30 y 34,9 kg/m2.
  • Clase 2: IMC entre 35 y 39,9 kg/m2
  • Clase 3: IMC superior a 40 kg/m2

Los pacientes con obesidad de clase 1 no tienen un riesgo incrementado de sufrir la mayoría de las complicaciones tras una cirugía no cardiaca en comparación con los pacientes con un IMC normal, con la excepción de la trombosis venosa y siempre que no presenten síndrome metabólico.

La obesidad de clase 2 y 3 se ha asociado a complicaciones pulmonares, mayor estancia hospitalaria, tiempos quirúrgicos más prolongados, infecciones de la herida quirúrgica, insuficiencia renal, ventilación mecánica más prolongada y más eventos cardiovasculares. Sin embargo, también se debe tener en cuenta la distribución corporal de la grasa y la presencia de síndrome metabólico o no.

Una de las mayores dificultades con la que nos podemos encontrar en estos pacientes, con el manejo de la vía aérea, tanto en ventilación como en intubación, y en esta revisión se pretende analizar las últimas actualizaciones y novedades en el manejo según la evidencia científica disponible.

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica sobre las últimas actualizaciones en el manejo de la vía aérea de pacientes con obesidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia a actualizaciones en el manejo de la vía aérea en pacientes con obesidad publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas y estudios de cohortes.

RESULTADOS

La preoxigenación en estos pacientes resulta fundamental debido a las alteraciones que presentan en la fisiología respiratoria, ya que tienen incrementado el trabajo respiratorio, el consumo de oxígeno y la producción de CO2, además de alteraciones en la ventilación-perfusión tipo shunt. Suelen tener una frecuencia respiratoria elevada, una capacidad residual y volumen de reserva espiratorio disminuidos. La posición en decúbito supino puede ocasionar cierre de alveolos incluso si estos pacientes se encuentran en respiración espontánea. Estos pacientes también tienen una incidencia mayor de síndrome de apnea-hiponea del sueño. Estas alteraciones condicionan cambios muy importantes en la anestesia y en concreto en el manejo de la vía aérea ya que presentan una disminución del tiempo hasta la desaturación de la apnea, hipoventilación con la respiración espontánea en supino e incremento del consumo de oxígeno(1,2). En una persona normopeso el tiempo de apnea segura puede llegar a los 8-10 minutos, en cambio en un obeso se reduce a 2-3 minutos(3). Por estos motivos fisiopatológicos debemos prestar especial atención a la preoxigenación, que se debe realizar con una mascarilla facial bien fijada con una fracción inspiratoria del oxígeno al 100% y con flujos altos para evitar la reinhalación. Es recomendable fijarse en el end-tidal de O2 que debe ser superior al 90%, hecho que contribuye a aumentar el periodo seguro de apnea, no obstante, el uso de fracciones inspiratorias de oxígeno elevadas se ha asociado a una mayor incidencia de atelectasia, por lo que el uso de la FiO2 se debe individualizar en cada paciente, para intentar revertir este efecto se pueden hacer maniobras de reclutamiento y uso de PEEP tras la intubación(1), sin embargo, también hay estudios que no observaron diferencias en complicaciones respiratorias en pacientes obesos en aquellos en los que se realizaron maniobras de reclutamiento y uso de PPEP respecto a los que no lo hicieron(2). En lo que respecta al tiempo que debemos preoxigenar a nuestros pacientes obesos, los últimos artículos indican preoxigenar a 3 minutos de volumen tidal o realizar 8 respiraciones de capacidad vital forzada(1,4). Otros estudios también indican realizar la preoxigenación en posición de anti-trendelemburg, ya que esto disminuye la presión que hace el abdomen sobre el diafragma. La oxigenación apneica pasiva con gafas nasales durante la laringoscopia también puede prolongar el tiempo hasta desaturación(1,5). Los dispositivos de oxigenación apneica vía oral mostraron superioridad respecto a las gafas nasales.  Otra opción es utilizar la oxigenación mediante gafas nasales de alto flujo, ya que se ha comprobado que aumenta considerablemente el tiempo de apnea segura tanto en pacientes con normopeso como obesos. Para que la oxigenación apneica sea eficaz la vía aérea del paciente debe permanecer permeable para que este oxígeno logre llegar a los pulmones (3).

La obesidad y el aumento de la circunferencia del cuello son factores de riesgo de dificultad de ventilación con mascarilla facial y ventilación con dispositivos supraglóticos (4). Para facilitar tanto la ventilación como la intubación se recomienda la posición en rampa. Esta posición tiene como objetivo alinear el eje conducto auditivo externo y el hueco supraesternal en el plano horizontal. Además, esta posición también minimiza los efectos negativos de la obesidad sobre el aparato respiratorio y la función hemodinámica.

En lo que respecta a la intubación, a pesar de que hay artículos que refieren que no hay pruebas claras de que haya más intubaciones difíciles en pacientes obesos(5), otros si que refieren un aumento de la incidencia respecto a pacientes con normopeso, pero que esta situación es independiente del grado de obesidad, es decir, que más obesidad no conlleva mayor riesgo de intubación difícil (3). Tanto la intubación como la ventilación difíciles son el principal determinante de la hipoxia grave, el colapso y el paro cardíaco. Algunos estudios recomiendan la presencia de dos anestesistas experimentados durante la inducción e intubación. Los factores de riesgo más frecuentes de intubación difícil en pacientes obesos son Mallampati III-IV, circunferencia del cuello superior a 41cm, SAHS y relación cintura cadera superior a 0,8. Algunos estudios recomiendan utilizar la escala Macocha (Anexo 1) (5).

El estudio de Brodsky et al propone cinco prácticas para mejorar la intubación: preparar el material, preoxigenar, prevenir el colapso cardiocirculatorio con un aporte adecuado de fluidos y vasopresores, intubación de secuencia rápida, maniobra de sellick y monitorización de la capnografía.

Todavía no está clara la superioridad de dispositivos de videolaringoscopia respecto a la laringoscopia directa de rutina en pacientes obesos, popularmente se cree que la videolaringoscopia reduce el número de intentos fallidos de intubación al mejorar la vista de la glotis y reducir el trauma de vías respiratorias pero existen recientes metaanálisis que no han logrado demostrar la superioridad de esta técnica en lo que respecta al número de intentos de intubación, desaturación u otras complicaciones respiratorias. Tampoco hubo una disminución del tiempo de intubación con videolaringoscopia(3).

La obesidad en sí misma no es una indicación de inducción de secuencia rápida, sin embargo, puede ser útil la utilización de relajantes neuromusculares de acción rápida para la intubación orotraqueal para acortar el intervalo de ventilación con mascarilla facial que puede ser dificultoso. En lo que respecta al mantenimiento no se ha concluido científicamente que existan diferencias o ventajas entre los diferentes agentes. Se recomienda realizar una adecuada titulación de opiáceos(1).

DISCUSIÓN

Respecto a los artículos analizados, considero de vital importancia en el momento de preoxigenación realizarla como marcan los estándares, bien ocho respiraciones de capacidad vital forzada o tres minutos de volumen tidal, pero además deberemos fijarnos en el porcentaje de O2 espirado, lo que creo que también puede hacernos comprobar fugas del circuito o tubuladuras desconectadas, situación de vital importancia en estos pacientes en los que el periodo de apnea segura está considerablemente disminuido respecto a la población general. A pesar de que cada vez se indica más el uso de oxigenación apneica y que su uso nos aporta muchos más beneficios que riesgos, creo que debemos tener en cuenta que una oxigenación apneica no sustituye en ningún caso una adecuada preoxigenación(6).

Respecto a la bibliografía disponible, creo que en ningún caso de paciente con obesidad debemos obviar la colocación en rampa para mejorar tanto la ventilación como la intubación(4).

Que la obesidad sea por si misma un criterio de intubación difícil sigue siendo controvertido, no estando claramente definido en la bibliografía disponible en la actualidad(1,3,5). Sin embargo, si que la mayoría de los artículos refieren que la inducción e intubación en los pacientes obesos se asocia a más eventos adversos que en la población general. Creo que sería de utilidad realizar más frecuentemente la medida del diámetro del cuello como predictor de vía aérea difícil en estos pacientes.

A pesar de que el uso del videolaringoscopio no esté demostrado como superior respecto a la laringoscopia directa en los artículos revisados (3), creo que debemos seguir contando con ella al menos como segunda opción si no es posible intubar con una laringoscopia directa, no obstante tampoco existe contraindicación para utilizarlo como una primera alternativa. Respecto a las cinco recomendaciones para la intubación, creo que deberíamos tener más en cuenta el aporte de fluidos y vasopresores necesarios ya que el resto de recomendaciones son comúnmente realizadas en la práctica clínica habitual, si bien destacar que la maniobra de Sellick continúa actualmente en duda su aplicación tampoco asocia complicaciones graves(7).

CONCLUSIONES

  1. Los pacientes obesos presentan alteraciones en la fisiología respiratoria y cardiocirculatoria que hacen que sea fundamental realizar una adecuada preoxigenación para realizar un abordaje de la vía aérea de forma segura.
  2. En un paciente obeso el tiempo seguro de apnea se reduce a 2-3 minutos, resultando un descenso considerable respecto a los 8-10 minutos en una persona con normopeso.
  3. La preoxigenación con FiO2 del 100% prolonga tiempo seguro de apnea pero aumenta las atelectasias.
  4. Se debe preoxigenar durante 3 minutos de volumen tidal o realizar 8 respiraciones de capacidad vital forzada.
  5. Se considera una preoxigenación adecuada si el end-tidal de O2 es superior al 90%
  6. Cada vez más estudios abogan por la preoxigenación apneica mediante gafas nasales convencionales, gafas nasales de alto flujo o dispositivos orales.
  7. El paciente obeso debe ser colocado en rampa tanto para la ventilación como para la intubación.
  8. Un mayor grado de obesidad no conlleva un mayor riesgo de intubación difícil.
  9. No se ha demostrado la superioridad de dispositivos de videolaringoscopio frente a laringoscopia directa en pacientes obesos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Schumann R. Anesthesia for the patient with obesity. UpToDate. 2021;22(SUPPL. 3):1-56.
  2. Bluth T, Serpa Neto A, Schultz MJ, Pelosi P, Gama de Abreu M, Bobek I, et al. Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) with Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary Complications in Obese Patients: A Randomized Clinical Trial. Vol. 321, JAMA – Journal of the American Medical Association. 2019. p. 2292-305.
  3. Brodsky J. Recent advances in anesthesia of the obese patients .pdf. Nature. 2018;388:539-47.
  4. Sharma S, Arora L. Anesthesia for the Morbidly Obese Patient. Anesthesiol Clin [Internet]. 2020;38(1):197-212. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.anclin.2019.10.008
  5. Bazurro S, Ball L, Pelosi P. Perioperative management of obese patient. Curr Opin Crit Care. 2018;24(6):560-7.
  6. Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, Mancebo J, Mauri T, Helviz Y, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Vol. 46, Intensive Care Medicine. 2020. p. 2226-37.
  7. Birenbaum A, Hajage D, Roche S, Ntouba A, Eurin M, Cuvillon P, et al. Effect of Cricoid Pressure Compared with a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia: The IRIS Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2019;154(1):9-17. 

ANEXO 1: ESCALA MACOCHA

Se trata de una escala de puntuación para la predicción de vía aérea difícil en pacientes críticos y consta de los siguientes ítems:

  • M: Mallampati III-IV: 5 puntos
  • A: Apnea obstrucitiva del sueño: 2 puntos
  • C: Cuello rígido: 1 punto
  • O: Oral (apertura reducida < 3cm): 1 punto
  • C: Coma: 1 punto
  • H: Hipoxia severa (Saturación de O2 <80%): 1 punto
  • A: Anestesiólogo (no serlo): 1 punto

Esta escala va de 0 a 12, considerando el 0 como fácil y 12 como muy difícil.