La vía de administración puede ser intravenosa (IV) que hace efecto casi inmediatamente o intramuscular (IM) que tarda de 3 a 7 minutos en hacer efecto; aunque Oladapo no encontró diferencias significativas para demostrar si la administración de oxitocina IM es igual o mejor que IV en lo referente a beneficios potenciales, efectos secundarios o riesgos para la madre o el bebé. (17)
Hay distintos protocolos de administración que difieren según el hospital donde se asista el parto: 10 UI IM, 5 UI IV lento o 10-20 U/l a 100-150 ml/h. No se ha demostrado que ninguno de estos protocolos sea superior a otro en cuanto a vía, dosis, pauta o momento de administración (4,14) aunque Sheldon mantiene que si se usa solamente el uterotónico, la vía de administración debe de ser la IV; siendo indiferente la vía si se combina con tracción controlada del cordón y masaje uterino. (14) Como ejemplo de diversidad (15), las directrices del Royal Australian New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZOG) y del American College os Obstetrician and Gynecologists (ACOG) no especifican la dosis o vía de administración. La directriz del Royal College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG) recomienda 10 UI por vía intramuscular para los partos vaginales de bajo riesgo y 5 UI por vía intravenosa en infusión lenta después de la cesárea. Finalmente, la guía de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) recomienda diferentes medicamentos uterotónicos dependiendo del escenario clínico. Por ejemplo, oxitocina 10 UI intramuscular o 5-10 UI intravenosa durante 1-2 minutos en parto vaginal de bajo riesgo o carbetocina en cesáreas o parto vaginal con algún factor de riesgo. (15)
Aunque la oxitocina hace efecto muy rápidamente, tiene una vida muy corta por lo que para mantener su eficacia se debería dejar una perfusión de mantenimiento durante 4-6 horas. (4)
En un estudio reciente desarrollado por Garabedian, evalúan la administración de 5 UI IV a la salida del hombro anterior en relación a la práctica diaria obteniendo que ésta práctica disminuye el riesgo de hemorragia postparto (HPP) moderada pero no reduce el riesgo de hemorragia postparto (HPP) severa. (5)
Según Babette, la cantidad de pérdida sanguínea no depende de si se administran 5 o 10 UI de oxitocina (17) y Emire mantiene que aunque la pérdida de sangre después del parto es similar en todos los grupos, la administración intravenosa temprana parece tener efectos beneficiosos. (18)
Un reciente estudio encontró que el contacto piel con piel y un inicio de la lactancia materna en los primeros 30 minutos se asocia con una reducción de casi 50% en las tasas de PPH. La liberación de oxitocina endógena es la razón biológica propuesta para explicar esto. (17)
Tracción controlada de cordón:
La tracción del cordón umbilical debe realizarse tras pinzar el cordón umbilical, cerca de la vulva de la madre y una vez ha dejado de latir. Se coloca la mano no dominante en la zona suprapúbica de la mujer, estabilizando el útero aplicando presión en el sentido contrario a la tracción y cuando presente una contracción fuerte, tirar hacia abajo del cordón con cuidado a la vez que la mujer realiza un pujo.
Si la placenta no desciende y es expulsada en los siguientes 30-40 segundos, cesar la tracción y esperar a la siguiente contracción para repetir la técnica. Una vez la placenta desciende para ser evacuada, se sostiene con ambas manos y se voltea sobre sí misma para que las membranas se enrosquen y salga por completo. No se debe realizar una TCC sin efectuar una tracción suprapúbica en un útero bien contraído. (2)
A pesar de ser una técnica segura (13) y de que la FIGO y ICM recomiendan tracción controlada de cordón (2), se puede omitir del paquete de «manejo activo» sin aumentar el riesgo de hemorragia postparto (HPP), pero viéndose incrementado el riesgo de extracción manual de placenta. (19)
En el caso de que se realice la TCC, ha de ser por parteras capacitadas para ello, puesto que de no ser así, está contraindicada su realización. (1,13)
Masaje uterino:
Una vez que se ha expulsado la placenta se realiza masaje en el fondo del útero mediante movimientos repetitivos de opresión hasta que se contraiga. Palpando el fondo y comprobando que esté contraído cada 15 minutos y durante las 2 primeras horas asegurándonos que el útero no se relaja después del masaje uterino. (2,13,18)
Hofmeyer hizo una revisión bibliográfica en cuanto al masaje y expone en ella que los resultados no son concluyentes puesto que todas las mujeres comparadas en esa revisión recibieron oxitocina como parte del manejo activo del parto y que una vez que se ha administrado un oxitócico, existe un margen limitado para una reducción adicional en la pérdida de sangre después del parto. (13) No se recomienda el masaje uterino continuo como intervención para prevenir la hemorragia postparto (HPP) en mujeres que han recibido oxitocina profiláctica aunque sí, la evaluación abdominal posparto del tono uterino para la identificación de la atonía uterina. (1)
Drenaje placentario:
Anteriormente la conducta activa incluía el clampaje precoz del cordón, pero aunque parece que reduce la duración del alumbramiento, no hay evidencia de que ésta práctica por sí sola disminuya el riesgo de hemorragia postparto (HPP) (4).
Actualmente, y según indica la OMS (1) lo que se recomienda es el drenaje placentario; éste consiste en un pinzamiento tardío del cordón o una sección de cordón umbilical con liberación de la pinza materna para que la sangre placentaria drene libremente.
Osman que observó un acortamiento de la tercera etapa de 4.2 minutos además de una disminución de la pérdida sanguínea de 70 ml. (8)
Protege contra la hemorragia postparto (HPP), pero no la severa o la placenta retenida. (7)
No es una práctica muy extendida puesto que no se contempla dentro de las maniobras principales de manejo activo, excepto en algunos países como Bélgica y Portugal. (2)
Alumbramiento fisiológico:
El alumbramiento fisiológico o espontáneo, es mantener una conducta expectante: (20)
- Esperar signos de separación de la placenta (alargamiento del cordón, útero firme y globular al palpar)
- Animar a la mujer a realizar pujos con las contracciones.
- No realizar TCC hasta no objetivar signos de desprendimiento puesto que podría ocasionar rotura del cordón, sangrado excesivo o inversión uterina.
Dixon (21) en un estudio llevado a cabo en distintas maternidades de Nueva Zelanda, observó que realizando un alumbramiento espontáneo tras un parto de bajo riesgo y en una mujer sana, se objetiva una disminución de la pérdida sanguínea y una menor incidencia de retenciones placentarias.
Resultados:
Se ha comprobado que el manejo activo del alumbramiento en comparación con el fisiológico conlleva un menor índice de hemorragia posparto, menor pérdida de sangre, una reducción de las transfusiones sanguíneas (20) y la utilización de uterotónicos terapéuticos en las primeras 24 h posparto, aunque a expensas de un aumento de efectos secundarios (vómitos, dolor, aumento de la presión arterial diastólica…) y de reingresos hospitalarios. (11)
La evidencia científica actual defiende el pinzamiento tardío del cordón umbilical, por los beneficios para el recién nacido como parte del manejo activo frente al pinzamiento precoz. (1)
Nuevos estudios muestran que el riesgo de hemorragia posparto aumenta de forma significativa cuando la tercera etapa de la duración del parto es de 20 minutos o más, lo que sugiere que la definición de un tercer período prolongado de trabajo de 30 minutos o más puede estar obsoleta. (6)
CONCLUSIONES:
En la literatura revisada, parece que existe evidencia científica suficiente para apoyar la utilización del manejo activo del alumbramiento, para todas las mujeres, por sus beneficios frente al alumbramiento fisiológico, que continua siendo una opción para mujeres de bajo riesgo de HPP.
Bibliografía:
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