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Manejo del Antígeno Prostático Específico en Atención Primaria: Revisión Bibliográfica

Manejo del Antígeno Prostático Específico en Atención Primaria: Revisión Bibliográfica

Autor principal: Eduardo Tomás Ortega Mata

Vol. XVIII; nº 14; 726

Management of Prostate Specific Antigen in Primary Care: Systematic Review

Fecha de recepción: 06/06/2023

Fecha de aceptación: 17/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 726

Autores: Eduardo Tomás Ortega Mata1, Marta Orejudo de Rivas2, Pablo Vadillo Martín2, Celia Rodríguez Cuesta2, Javier Sánchez Ibáñez1, Elena Pérez Galende2, María Calderó Torra2

1Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza. España

2Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España

Resumen

El antígeno prostático específico (PSA) es una enzima serínproteasa, producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata. Un nivel alto de este antígeno, se ha vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar cáncer de próstata, sin embargo, también infecciones del tracto urinario (ITU), la hiperplasia benigna de próstata y las prostatitis.

Se trata de un marcador órgano-específico y no cáncer-específico, que ha cambiado su grado de recomendación a lo largo de los años y tiene un uso cada vez más controvertido.

En esta revisión bibliográfica se va a tratar de reunir la última evidencia en cuanto a su realización, riesgos y beneficios, y lo que indican las últimas guías de práctica clínica respecto a su uso.

Palabras clave: cáncer de próstata, PSA, antígeno prostático específico, cribado, atención primaria

Abstract

Prostate-specific antigen (PSA) is a serine protease enzyme, produced almost exclusively by the epithelial cells of the prostate. A high level of this antigen has been linked to an increased possibility of developing prostate cancer, however, also urinary tract infections, benign prostatic hyperplasia and prostatitis.

It is an organ-specific marker and not a cancer-specific one, which has changed its level of recommendation over the years and its use is increasingly controversial.

In this bibliographical review we will try to gather the latest evidence regarding its performance, risks and benefits, and what the latest clinical practice guidelines indicate regarding its use.

Keywords: prostate cancer, PSA, prostate specific antigen, screening, primary care

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

El antígeno prostático específico (PSA) es una enzima serínproteasa, producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata. La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular, pasando una pequeña proporción a la circulación sanguínea. Por ello, es importante recalcar que el PSA es un marcador órgano-específico y no un marcador cáncer-específico.

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente en hombres y la quinta causa de muerte en hombres a nivel mundial1. Con los programas de cribado en general, se busca detectar el mayor número de casos que se beneficiarían de un tratamiento precoz y minimizar el número de falsos negativos para lograr un aumento de la supervivencia de una enfermedad oncológica, en nuestro caso, el cáncer de próstata2. No obstante, no se ha demostrado que el cribado con el PSA salve vidas y además no está exenta de riesgos como son el sobrediagnóstico y las complicaciones derivadas de su diagnóstico y tratamiento3.

Desde su incorporación a la práctica clínica habitual, los criterios de solicitud del PSA en la práctica habitual han variado a lo largo de los años y entre las distintas comunidades científicas urológicas. El objetivo de esta revisión sistemática de la literatura es responder a la dificultad en la indicación del cribado por PSA, arrojando la evidencia disponible, para tratar de facilitar la práctica clínica habitual en las consultas de atención primaria.

Métodos:

Para la realización de esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos de Cochrane, PubMed, UpToDate y Embase, así como en las guías de práctica clínica de sociedades urológicas como son American Urology Association, US Preventive Services Task Force, European Association of Urology y European Society for Medical Oncology. Se ha dado prioridad a las referencias con menos de cinco años desde su publicación. Se utilizaron palabras clave tales como “PSA”, “cribado”, “Antígeno Prostático Específico” y “Cáncer de próstata”. Se revisaron 43 estudios, de los que se han seleccionado 28 para su revisión bibliográfica, escritos en español e inglés.

Epidemiología:

A nivel mundial, se estima que hay 1,400,000 nuevos casos de cáncer de próstata anualmente1. Los datos sugieren que el cáncer de próstata, normalmente, es de crecimiento lento, por lo que la mayoría de hombres muere por otras causas antes de que la enfermedad se vuelva clínicamente relevante4. En hombres que mueren por otras causas, se detecta cáncer de próstata en aproximadamente un 30% de los hombres en la 5ª década de la vida y alrededor de un 70% en los hombres en la 7ª década, mayor que la incidencia de diagnóstico en la población general.

Los datos de mortalidad en el cáncer de próstata han disminuido a lo largo de los años (de 39 a 19 por cada 100,000 personas)5. Los factores que pueden explicar el descenso en la mortalidad son el inicio del cribado y los avances en los tratamientos para estadios localizados y para estadios avanzados. Por ejemplo, la quimioterapia o la deprivación androgénica puede provocar que estos pacientes mueran por otras enfermedades antes que por el cáncer de próstata.

Cambios en el valor del PSA:

Hay diferentes circunstancias que nos modifican los valores del PSA en la población general.

Por un lado, dado que el PSA es órgano-específico, el incremento en el volumen prostático va a aumentar el valor del PSA, por lo que para considerarlo clínicamente relevante o estudiarlo más en profundidad buscando un tumor, el PSA debe ser ajustado por edad. Su incremento es de un 3.2% por año a partir de los 60 años6,7.

La hiperplasia benigna de próstata va a ser la primera causa de incremento en el valor del PSA y esto es debido a que produce más PSA por gramo que el tejido prostático normal. Por lo tanto, no todo incremento del PSA va a suponer la existencia de un cáncer de próstata. Además, hay algunos tratamientos encaminados a reducir el volumen prostático para disminuir los síntomas del tracto urinario inferior, como son los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (Finasteride y Dutasteride), que van a disminuir los niveles séricos de PSA.

Estos fármacos producen una disminución del nivel sérico en aproximadamente un 50% a los tres a seis meses de tratamiento. Por lo tanto, los valores de referencia en el PSA de estos pacientes, debe ser ajustado, independientemente de la dosis8. Se sugiere que se ajuste de tal manera que el valor se duplique en los primeros dos años y por 2.5 en los sucesivos.

El sobrepeso y la obesidad han demostrado una disminución en la concentración sérica de PSA (hay hasta una disminución del 20% en pacientes muy obesos)9. La causa más probable es la hemodilución del PSA. Es posible que debiéramos ajustar también el PSA en estos pacientes, ya que es un factor de riesgo para el desarrollo de un cáncer de próstata más agresivo que en el resto de la población.

La prostatitis entendida como inflamación o infección prostática, es una causa importante de elevación del PSA10. Se ha estudiado si estos pacientes se beneficiarían de la toma de antibióticos sin realizar más estudios, demostrando la escasa efectividad, dado que en pacientes que no presenten infección no responderían al tratamiento, por lo que se recomienda la realización del cribado de PSA siempre con un análisis de orina, ya que en el caso de objetivar un valor elevado de PSA e infección, sí que debería tratarse con antibióticos y repetirse a las semanas de haber finalizado la antibioterapia11.

El trauma perineal o la actividad sexual son otras de las circunstancias que aumentan el PSA. Un estudio midió el PSA en varones que habían sido sometidos a masaje prostático durante 30 minutos, encontrando elevaciones clínicamente significativas en estos pacientes respecto al grupo control12. También la cistoscopia, toma de biopsias prostáticas y el ejercicio en bicicleta de forma intensa. La actividad sexual es el que menos eleva la concentración del PSA respecto al resto de los que hemos hablado, pero sí que lo eleva alrededor de 0.4 a 0.5 ng/mL durante unas 48-72 horas después de la eyaculación.

Por último, tenemos una elevación clínicamente significativa del PSA en pacientes con tumores de las glándulas salivares13, aunque el por qué todavía no está del todo claro.

Avances en el cribado por PSA:

En los últimos años han entrado en juego algunos avances en el cribado, dirigidos a mejorar la especificidad y la sensibilidad, aunque todavía con muchas dificultades.

Por un lado, tenemos la “densidad de PSA”, que consiste en la medición del volumen prostático con ecografía transrectal. El PSA se dividirá por el volumen prostático dando lugar a un valor que podría discernir de una manera más fiable entre la hiperplasia benigna de próstata y el cáncer de próstata, sugiriendo en la literatura un valor de 0.15 ng/mL/cc como punto de corte, a partir del cual, sería más probable la existencia de cáncer de próstata14. Una de las dificultades radica en la dificultad de realización de ecografía transrectal, que tiene que realizar personal entrenado y experimentado y con dificultad para su realización en atención primaria, donde muchos de los centros no disponen de ecógrafo.

Por otro lado, disponemos de la “velocidad de PSA”. Una elevación del PSA que va aumentando a lo largo del tiempo es más probable que indique cáncer de próstata, respecto a otro que se mantenga estable en el tiempo15.

Por último, el “PSA libre”. El cáncer de próstata está relacionado con un menor PSA libre, respecto a la hipertrofia benigna de próstata. El problema de esta medida es que no está claro cual debería ser el punto de corte del PSA libre entre el total, en estos pacientes. Algunos estudios radican la importancia de este marcador en los pacientes con cáncer de próstata ya diagnosticado ya que hay estudios que infieren que un porcentaje bajo de PSA libre entre total, implica una mayor agresividad en el cáncer de próstata respecto a valores mayores16.

Beneficios y Daños en el cribado mediante análisis con PSA:

Con los cribados poblacionales, se buscan enfermedades con una elevada incidencia en nuestro entorno, para detectar la enfermedad en un estadio temprano y así poder instaurar un tratamiento que alargue la esperanza de vida de la población. La problemática es que no siempre está relacionado con un beneficio clínico en estos pacientes, incluso en algunos casos el sobrediagnóstico provoca riesgos asociados a los tratamientos y que en alguna ocasión no tiene efecto en la supervivencia.

Con el cribado poblacional ha aumentado su incidencia17 y podría reducir el riesgo de cáncer de próstata en estadio avanzado18. Pese a ello, las últimas evidencias encontraron que el cribado poblacional tiene un efecto pequeño en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata y no tiene efecto en la reducción de la mortalidad total9. En cuanto a los años ajustados por calidad de vida se ha demostrado que no existe un efecto beneficioso incluso aunque la mortalidad sea inferior19.

Por otro lado, existen algunos riesgos que se desgranan a continuación:

  • Riesgos de la biopsia: toda intervención supone un riesgo para el paciente. Los hombres que presentan niveles altos de PSA son sometidos a biopsia prostática para determinar si existe cáncer o no y algunas de las complicaciones son la infección, dolor, sangrado, retención aguda de orina, hematoespermia…20
  • Sobrediagnóstico: el sobrediagnóstico se refiere a la detección de una enfermedad que no va a ser clínicamente relevante en la vida del paciente. Estos pacientes pese a que ese cáncer no se vaya a desarrollar o vayan a afectarles a su mortalidad son confirmados mediante técnicas diagnósticas y tratados, con los potenciales efectos secundarios que presentan todas estas intervenciones como impotencia, incontinencia urinaria21. Algunos estudios hablan de cifras en torno a un 23-50% de sobrediagnóstico22.
  • Falsos Positivos: añadido al sobrediagnóstico, hay algunos de esos PSA elevados que se tratan de falsos positivos. Estos pacientes van a ser sometidos a biopsias de próstata con el riesgo que esto conlleva y producirán ansiedad en estos pacientes, tanto por el hecho de la posibilidad de tener un cáncer de próstata como de los posibles tratamientos y efectos secundarios que pudieran tener23.
  • Riesgo del Tratamiento para el Cáncer de Próstata: algunos de los tratamientos son la cirugía o la radioterapia con los consiguientes riesgos que acarrean como la mortalidad intraoperatoria, síntomas urinarios, incontinencia urinaria, impotencia y disfunción vesical, entre otros. Además, son efectos adversos comunes y no se trata de perjuicios aislados.

¿Qué dicen las guías de las sociedades urológicas sobre el cribado poblacional con el PSA?

  • Sociedad Española de Urología24:
    • No considera que estén claros los beneficios del cribado poblacional (dada la disparidad en el resto de sociedades urológicas), en pacientes asintomáticos, ya que el PSA de manera aislada carece de sensibilidad y susceptibilidad suficientes
    • Proponen su utilidad en la valoración inicial de todos los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Cualquier valor mayor de 4 ng/mL debe confirmarse en 4-6 semanas
  • Sociedad Europea de Urología25:
    • Concluye que se debe determinar el PSA a partir de los 50 años para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, siempre y cuando la esperanza de vida sea de al menos, entre 10 y 15 años, sobre todo, si el diagnóstico del cáncer implica un cambio en el tratamiento, o si su valor ayuda a elegir el tratamiento o la toma de decisiones
    • Determinar el PSA a partir de los 45 años en pacientes con historia familiar de cáncer de próstata o descendientes de africanos, junto con el resto de premisas, y a partir de los 40 años en pacientes con mutación BRCA2
    • Todo ello con un grado de recomendación fuerte
  • Sociedad Europea de Oncología Médica26:
    • No recomiendan el cribado poblacional en pacientes asintomáticos ya que no encuentran suficiente evidencia sobre la eficacia o beneficio y consideran que los riesgos no superan los beneficios
    • En pacientes bien informados, entre los 50 y los 70 años con síntomas del tracto urinario inferior tienen una recomendación fuerte de la eficacia y el potencial beneficio que supone
    • Recomendación en contra del cribado en pacientes mayores de 75 años
  • Sociedad Americana de Urología27:
    • Concluye con una certeza moderada que el beneficio del cribado en pacientes entre los 55-69 años es pequeño y solo para algunos hombres (expectativa de vida mayor de 10-15 años, que sepan los riesgos que conlleva y que lo acepten).
    • Las personas en las que mejor se presume un beneficio es en raza negra, antecedentes familiares y sin otras comorbilidades que probablemente fallezcan por otras causas diferentes al cáncer de próstata
    • Se posicionan en contra del cribado en pacientes mayores de 70 años.
  • US Preventive Task Force28:
    • Concluye que existe un beneficio en un cribado periódico, en aquellos pacientes de entre 55-69 años a los pacientes a los que se les haya informado de los posibles beneficios y riesgos que conlleva el cribado poblacional. Es deber del profesional de la salud saber los riesgos y beneficios que conlleva el cribado para individualizar su análisis.
    • Se postulan en contra del cribado a pacientes mayores de 70 años

Conclusión:

En uno de los últimos metaanálisis y más completos sobre la última evidencia en el tema, no existe evidencia de beneficio en el cribado poblacional del cáncer de próstata con el PSA, respecto a la mortalidad por todas las causas ni a la mortalidad específica por cáncer de próstata. Estos resultados reflejan que se produce una muerte menos por cáncer de próstata, por cada 1000 hombres evaluados durante 10 años9.

También se ha estimado en este metaanálisis que, por cada 1000 hombres evaluados, 1 paciente será hospitalizado por sepsis, 3 pacientes presentarán incontinencia urinaria y 25 disfunción eréctil9.

De toda esta evidencia destacada que hemos recabado en este artículo y de las guías de práctica clínica, podemos sacar en claro una serie de puntos. Lo primero es que, aunando las recomendaciones generales, debemos realizar cribado con PSA a pacientes que consulten por síntomas del tracto urinario inferior, tengan entre 50-70 años, una esperanza de vida mayor a 10 años y siempre y cuando estén informados de los riesgos y beneficios que implica este cribado, su confirmación y su tratamiento en última instancia, siendo conscientes de que en la literatura no hay evidencia sobre el posible beneficio en cuanto a la mortalidad total. En caso de antecedentes familiares de cáncer de próstata, adelantar a los 45 años.

Hay que tener en cuenta que se trata de un cribado oportunista y no debe generalizarse a la población general por los puntos anteriormente citados. El sobrediagnóstico y sobretratamiento son frecuentes y se asocian con daños potenciales para estos pacientes y disminución en los años ajustados por calidad de vida.

Además del cribado con PSA, la recomendación es la realización de un tacto rectal para objetivar la consistencia, tamaño y simetría de la misma, y un sedimento de orina para descartar una infección del tracto urinario que pudiera elevar el valor del PSA. Hay algunos pacientes que no acusan sintomatología y tienen un cáncer de próstata, pero suelen presentar sintomatología sistémica, y dado que el cáncer de próstata es el segundo cáncer en incidencia entre hombres, deberíamos realizar los estudios pertinentes ante un síndrome constitucional.

En el control de los pacientes en tratamiento con finasteride y dutasteride, el PSA debe ser multiplicado por 2 para obtener el valor real del PSA. También debe ajustarse por edad de los pacientes y deben ser llevados a cabo más estudios para definir un punto de corte en los pacientes con sobrepeso u obesidad.

Son importantes y necesarias las políticas de formación desde atención primaria, para optimizar el adecuado uso del PSA y para estar al día de una posible recomendación global al cribado con PSA.

Para concluir, el cribado del cáncer de próstata conlleva una pequeña reducción de la mortalidad específica de esta enfermedad a los 10 años, aunque no tiene efecto en la mortalidad global. Los médicos y pacientes deben valorar los beneficios y los riesgos a corto y largo plazo que conlleva el cribado, incluyendo las complicaciones que deriven de las biopsias, los tratamientos y los riesgos de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

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