Manejo del endometrioma infectado tras punción folicular. A propósito de un caso

Manejo del endometrioma infectado tras punción folicular. A propósito de un caso

Autora principal: Guarga Montori M

Vol. XVIII; nº 9; 430

Management of endometrioma complicated by abscess after oocyte retrieval. A case report

Fecha de recepción: 19/02/2023

Fecha de aceptación: 28/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 430

AUTORES

Guarga Montori M¹, Puente Luján MJ¹, Giménez Molina C¹, Gil Arribas L¹, Fracassa Lázaro N¹, Carrera Banzo J¹.

1. Departamento Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Antecedentes: la infección de endometrioma tras punción folicular para técnicas de reproducción asistida es una rara complicación con una incidencia aproximada del 0,02%.

Caso clínico: paciente de 42 años que, tras 38 días de aspiración folicular para técnicas de reproducción asistida, consulta por dolor abdominal de 2 semanas y fiebre >38º de 5 días de evolución. Las pruebas de imagen indican la presencia de endometrioma infectado y ante la presencia de un cuadro séptico se realiza cirugía laparoscópica con anexectomía izquierda. La evolución de la paciente es favorable tras la cirugía. El cultivo del absceso ovárico confirma la presencia de streptococcus anginosus.

Conclusiones: el endometrioma complicado con absceso ovárico es una patología ginecológica rara, que precisa de cirugía para su resolución en la mayoría de las ocasiones. Las técnicas de reproducción asistida son muy seguras, pero en las pacientes con endometriomas, es importante evitar atravesar el quiste durante la punción folicular.

Palabras clave: endometriosis, endometrioma, absceso ovárico, fertilización in vitro, punción folicular, infección pélvica

ABSTRACT

Background: Infected endometrioma after ultrasound-guided transvaginal oocyte retrieval for in vitro fertilization is a rare complication with an incidence of 0.02%.

Clinical case: 42-year-old patient presented 2 weeks of abdominal pain and fever >38º of 5 days, after 38 days of transvaginal oocyte retrieval. Ultrasonography suggested the presence of an infected endometrioma. Septic symptoms appeared and laparoscopy was performed followed by left adnexectomy. Streptococcus anginosus was positive in the abscess crop.

Conclusions: complicated endometrioma with ovarian abscess is a rare gynecological pathology that requires surgery in most cases. Assisted reproduction techniques are safe but in patients with endometriosis it is necessary to avoid going through the endometrioma in the transvaginal oocyte retrieval.

Keywords: endometriosis, endometrioma, in vitro fertilization, oocyte retrieval, ovarian abscess, pelvic infection. 

ANTECEDENTES

La endometriosis es una patología ginecológica crónica caracterizada por la presencia de tejido endometrial activo, localizado fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria crónica (1). Afecta a mujeres en edad reproductiva y su principal sintomatología es el dolor menstrual y la infertilidad (2). El gold estándar para su diagnóstico es la realización de laparoscopia exploradora con toma de biopsias para la confirmación histológica de las lesiones sospechosas, pero en la práctica ginecológica el diagnóstico en la mayoría de las ocasiones es clínico, relegando la realización de cirugía a pacientes sintomáticas o que no responden a tratamiento médico. La prevalencia de endometriosis varía entre el 0,8% y el 6% de las mujeres, sin embargo, en pacientes con infertilidad la prevalencia es considerablemente mayor con tasas que oscilan entre el 20% y el 50% (2).

La infertilidad secundaria a esta patología ocasiona que muchas pacientes sean candidatas a la realización de técnicas de reproducción asistida para la consecución del embarazo. Entre ellas, la fecundación in-vitro es la técnica más empleada por ser considerada por muchos estudios la técnica más costo-efectiva (3). A pesar de ser muy segura y con escasas complicaciones, no está exenta de estas.

Se reporta el caso clínico de una paciente que, 38 días después de una punción folicular para aspiración de ovocitos, presentó infección de endometrioma con cuadro de sepsis y necesidad de cirugía urgente.

CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años, con antecedentes de endometriosis e infertilidad primaria de dos años de evolución con realización de dos ciclos de fecundación in vitro en medicina privada sin éxito. Alérgica a contraste yodado. No otros antecedentes de interés.

Consulta en Urgencias de ginecología por presentar dolor abdominal en hipogastrio y fosa renal izquierda de dos semanas de evolución. Había sido valorada por este motivo previamente en medicina general siendo diagnosticada de infección del tracto urinario inferior y tratada con diferentes antibióticos sin mejoría (fosfomicina y amoxicilina + ácido clavulánico). El dolor abdominal se acompaña de fiebre con temperatura superior a 38ºC de 5 días de evolución, que los días previos se había manifestado como febrícula. No refiere otra sintomatología acompañante. En el momento de nuestra valoración refiere estar en tratamiento de fecundación in vitro en medicina privada con última aspiración folicular realizada 38 días antes de la consulta. Transferencia de embriones suspendida, no sabe el motivo.

A su llegada a urgencias presenta constantes normales. El abdomen es blando y depresible, levemente doloroso a la palpación profunda y sin signos de irritación peritoneal.  Los genitales externos son normales, la vagina está limpia sin restos hemáticos ni flujo patológico. Presenta leves molestias en fondo de saco derecho al tacto vaginal bimanual, sin palparse masas.

En la ecografía transvaginal llama la atención una imagen dependiente de ovario izquierdo, de 52×42 mm, redondeada y de contenido denso que parece corresponder a absceso ovárico (Imagen 1).

Se realiza extracción de analítica urgente donde se observan varios reactantes de fase aguada elevados. Destacan los siguientes parámetros: Proteína C reactiva (PCR) 17,25 mg/dL, procalcitonina 0.09 ng/mL, plaquetas 429 x 10⁽⁹⁾/L, leucocitos 13,7×10⁽⁹⁾/L, neutrófilos 12,6×10⁽⁹⁾/L (91,8%), fibrinógeno derivado 1269 mg/dL. La prueba de embarazo es negativa.

Ante la sospecha de endometrioma abscesificado secundario a punción folicular, la paciente ingresa para tratamiento antibiótico intravenoso, analgesia y observación. Se administra antibioterapia intravenosa consistente en metronidazol 1500 mg/24 h, ceftriaxona 2 g/24 h y doxiciclina 100 mg/12 h, así como analgésicos a demanda.

Se realiza TAC abdominopélvico para completar estudio de la masa anexial, donde se describe la presencia de una estructura quística, homogénea y con baja densidad en relación con contenido líquido, compatible con quiste ovárico de 43 x 36 mm sin que la prueba de imagen pueda definir etiología infecciosa ante la imposibilidad de utilizar contraste yodado por intolerancia de la paciente (Imagen 2).

El día posterior al ingreso la paciente presenta empeoramiento del estado general, pico febril de 40ºC, aumento del dolor abdominal, ligero descenso de las cifras previas de tensión arterial sin taquicardia, así como empeoramiento de los valores analíticos. Llama la atención la subida de la procalcitonina hasta 26 ng/mL y de la PCR a 19 mg/dL.

Ante el diagnóstico de sepsis probablemente secundaria a endometrioma infectado se decide realizar una laparoscopia urgente confirmando la sospecha (Imagen 3). Hallazgos: útero de 7 cm con mioma subseroso de 1 cm en cara anterior, trompa y ovario derecho sin alteraciones. Tumoración dependiente de ovario izquierdo de 80×70 mm compatible con endometrioma infectado. Trompa izquierda adherida a la tumoración. Adherencias laxas de tumoración a recto. Implante endometriósico en pared posterior de ligamento ancho.

Se realiza anexectomía izquierda laparoscópica sin incidencias y la anatomía patológica posterior confirma el diagnóstico de endometrioma infectado. El cultivo del absceso es positivo para streptococcus anginosus. Los cultivos vaginales, endocervicales y hemocultivos tomados previamente a la realización de cirugía fueron negativos.

En el postoperatorio inmediato la paciente presenta evolución favorable tanto clínica como analíticamente, siendo dada de alta con buen estado general y asintomática, manteniendo mismo antibiótico oral hasta completar 14 días.  Cinco meses tras la cirugía se ha realizado implantación de embriones en clínica privada con hormona bhcg positiva en la actualidad.

DISCUSION

Las infecciones de endometriomas secundarias a punción folicular son una rara complicación con una incidencia aproximada de 0,02% (4) (5).  Los escasos casos reportados en la literatura dificultan calcular con certeza los riesgos secundarios a esta técnica (6). Sin embargo, parece razonable pensar que su realización es más compleja en pacientes con endometriosis debido a la presencia de endometriomas y adherencias pélvicas.

La inoculación de bacterias provenientes de la vagina durante la técnica invasiva, parece la causa más probable del proceso infeccioso (7). Existen estudios que indican asociación entre el riesgo de desarrollar infección y el número de punciones vaginales realizadas durante el proceso de punción folicular, siendo más probable la infección a mayor número de pinchazos (4).  Sin embargo, la causa de la infección puede deberse a la reactivación de una enfermedad inflamatoria pélvica latente o a una lesión intestinal (5). También puede producirse un absceso de manera espontánea.

Aunque se han reportado varios casos que relacionan endometriomas e infección con la punción folicular, otros trabajos no apoyan esta teoría. Más estudios son necesarios para determinar la asociación entre punción folicular y endometriomas infectados, pues los estudios son discordantes y no permiten determinar si se trata de una infección espontánea o secundaria a la técnica invasiva. A pesar de esta falta de concordancia entre especialistas, la recomendación de evitar el paso a través de la masa anexial durante la punción folicular es universal (4).

También se ha estudiado la utilización de antibiótico profiláctico preoperatorio, con indicios de que su empleo puede disminuir el riesgo de infección de endometriomas, sin que esta práctica esté extendida entre los diferentes profesionales. Por ello, algunos estudios consideran oportuno añadir tratamiento antibiótico en determinados casos en función de los factores de riesgo.  También su utilización es reconocida como un punto de buena práctica clínica por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) (8).  La povidona yodada como desinfectante en la vagina aplicada previa a la punción también puede utilizarse con la intención de disminuir las posibilidades de infección aunque su utilización es controvertida, pese a que no parece interferir en los resultados de fertilidad (5). Otros profesionales prefieren la limpieza vaginal previa con gasas o la irrigación de suero fisiológico.

La cirugía de endometriomas previa a la realización de técnicas de reproducción asistida, no se recomienda de manera rutinaria, ya que la evidencia actual no muestra beneficio en tasas de nacido vivo y podría afectar negativamente a la reserva ovárica. Si pudiera estar indicada para mejorar los síntomas de dolor asociado a endometriosis o para facilitar el acceso a los folículos durante la punción. La quistectomía y la vaporización con láser CO2 son las técnicas indicadas. Además, la realización de cirugía previa a técnicas de reproducción asistida, debería estar guiada por los síntomas de la paciente, edad, preferencias, historia de cirugías previas, presencia de otros factores de infertilidad y reserva ovárica (8).

En cuanto a la presentación y manejo, el endometrioma abscesificado roto se presenta clínicamente de manera similar a una peritonitis consistiendo en una urgencia vital que requiere cirugía urgente para su tratamiento, pudiendo ser laparotomía o laparoscopia (9). Sin embargo, la presentación del endometrioma abscesificado íntegro es variable clínicamente, lo que dificulta su diagnóstico, como en el caso presentado. La latencia de aparición de los síntomas sugestivos de infección es variable y depende de la virulencia de los microorganismos causantes de la infección y de la respuesta inmune de la paciente.

De acuerdo con la literatura los síntomas de infección pélvica tras punción folicular, aparecen antes de los 25 días tras el procedimiento en la mitad de los pacientes, sin embargo, intervalos mayores de tiempo como en el caso descrito, son posibles (5) Incluso se han descrito casos en pacientes embarazadas tras transferencia de embriones, implicando malos resultados perinatales, aumentando las tasas de aborto, parto pretérmino y mortalidad perinatal (6). Los síntomas son variables y suelen consistir en dolor abdominal difuso, que se asocia a anorexia, náuseas y vómitos en caso de ruptura. Puede presentarse junto con fiebre, siendo este el único síntoma en el 50% de los casos (9).

El tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro efectivo contra gram positivos, negativos y anaerobios, puede ser una opción inicial para el tratamiento, principalmente en endometriomas menores de 4 centímetros. Si bien, la combinación de tratamiento antibiótico intravenoso junto con drenaje quirúrgico precoz parece la opción terapéutica más adecuada (6). Así, la cirugía confirma el diagnóstico, permite el drenaje de la infección y la recogida de muestra para análisis microbiológico. El drenaje percutáneo eco-guiado es una técnica mínimamente invasiva que también puede emplearse en ocasiones con buenos resultados, sin ser la técnica de elección en la actualidad (10).

CONCLUSIONES

Las técnicas de reproducción asistida son muy seguras, pero no están exentas de complicaciones.  El endometrioma abscesificado tras punción folicular es una patología ginecológica rara, y para minimizar su aparición hay que evitar atravesar el endometrioma durante la punción, así como administrar antibiótico durante el proceso. La cirugía de endometriomas previa a la punción está indicada en pacientes con síntomas y para facilitar la accesibilidad a los folículos en caso de que esté dificultada por la masa anexial. El diagnóstico del absceso ovárico roto es similar al de una peritonitis, sin embargo, el endometrioma infectado integro supone un reto diagnóstico, debido a la latencia hasta la aparición de síntomas. El tratamiento de elección en caso de endometrioma abscesificado es la cirugía junto a la utilización de antibióticos de amplio espectro.

Ver anexo

REFERENCIAS

1. Endometriosis. Guias Asist Práctica SEGO (Sociedad Española Ginecol y Obstet. 2013;
2. Tanbo T, Fedorcsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(6):659–67.
3. Anguas JR, Mondragón EC, Jaen EA, Monterrosas LD, Ambe AK. Implicación clínica y frecuencia del hallazgo incidental de endometriosis durante la captura ovular. Ginecol Obstet Mex. 2007;75(3):121–6.
4. Kasapoğlu I, Türk P, Dayan A, Uncu G. Does the presence of endometriosis cause a challenge for transvaginal oocyte retrieval? A comparison between patients with and without endometriosis. J Turkish Ger Gynecol Assoc. 2018;19(3):151–7.
5. Pabuccu EG, Taskin S, Atabekoglu C, Sonmezer M. Early pregnancy loss following laparoscopic management of ovarian abscess secondary to oocyte retrieval. Int J Fertil Steril. 2014;8(3):341–6.
6. Edelstein S, Ben Shachar I, Ben-Amram H, Biswas S, Marcus N. Assisted Reproductive Technology as a Transcutaneous Route for Bacterial Contamination of Ovarian Endometrioma with Coagulase-Negative Staphylococcus: Case Report and Review of the Literature. Infect Dis Obstet Gynecol. 2019;2019.
7. Mateo-Sánez HA, Olea-Covarrubias E, Hernández-Escobar L, Mateo-Madrigal M, Mateo-Madrigal V, Mateo-Madrigal D. Endometrioma complicado por absceso ovárico espontáneo. Ginecol Obstet Mex. 2017;85(4):267–71.
8. Guideline of European Society of Human Reproduction and Embriology. ESHRE Guidelines. Endometriosis. 2022;
9. Shah R, Shah J, Mehta M. Laparoscopic management of an endometrioma complicated by an ovarian abscess. Int J Reprod Contraception, Obstet Gynecol. 2013;2(3):473–4.
10. Cornman-Homonoff J, Fenster TB, Schiffman MH. Percutaneous drainage of an infected endometrioma. Clin Imaging. 2019;58(June):105–7.