Manejo del parto en muerte fetal tardía. A propósito de un caso
Autora principal: Carmen Hurtado López
Vol. XV; nº 10; 444
Management of labor in late fetal death. About a case
Fecha de recepción: 14/02/2020
Fecha de aceptación: 14/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 444
Autores:
Carmen Hurtado López (Matrona)
Dr. Iván Salas García (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
RESUMEN
Gestante de 29 años de edad (G2P1A0) de 31+5 semanas de gestación que acude a urgencias refiriendo no notar movimientos fetales durante todo el día.
La matrona intenta localizar la frecuencia cardiaca fetal con el registro cardiotocográfico sin éxito, posteriormente el obstetra realiza una ecografía verificando la muerte fetal.
Se informa cuidadosamente a la paciente y su familia de la situación y se decide el ingreso en planta para maduración/inducción de parto.
Tras dos días de inducción se produce un parto eutócico con resultado de una mujer de 2110 g. con apgar 0 y aspecto pletórico con desprendimiento de piel en varias zonas del cuerpo.
Se tramita la necropsia del feto y la anatomía patológica de la placenta para su análisis, siendo estos inconclusos y que no aportan las causas de la muerte.
PALABRAS CLAVE
Muerte perinatal tardía, parto de feto muerto, duelo perinatal, muerte fetal intraútero, citomegalovirus, causas de muerte intraútero.
ABSTRACT
Pregnant of 29 years of age (G2P1A0) of 31 + 5 weeks of gestation that goes to the emergency room saying not to notice fetal movements throughout the day. The midwife tries to locate the fetal heart rate with the cardiotocographic record without success, later the obstetrician performs an ultrasound verifying the fetal death. The patient and her family are informed of the situation and the admission to the plant is decided for maturation / induction of labor. After two days of induction an eutocic birth occurs with the result of a woman of 2110 g. with apgar 0 and plethoric appearance with detachment of skin in various areas of the body. Necropsy of the fetus and the pathological anatomy of the placenta are processed for analysis, these being inconclusive and not contributing to the causes of death.
KEYWORDS
Late perinatal death, delivery of dead fetus, perinatal grief, intrauterine fetal death, cytomegalovirus, causes of intrauterine death.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Gestante de 29 años de edad (G2P1A0) de 31+5 semanas de gestación que acude a urgencias refiriendo no notar movimientos fetales durante todo el día. No presenta sangrado vaginal, no pérdida de líquido amniótico ni dinámica uterina. No presenta clínica urinaria. No alteración del tránsito intestinal ni otros síntomas.
Embarazo de curso fisiológico hasta el momento actual controlado en Hospital y centro de salud. Screening de primer trimestre bajo riesgo. Eco 20 semanas normal.
La matrona intenta localizar la frecuencia cardiaca fetal con el registro cardiotocográfico sin éxito, posteriormente el obstetra realiza una ecografía verificando la muerte fetal.
ANAMNESIS
Antecedentes familiares: Padre retinosis pigmentaria.
Antecedentes personales: Sin interés.
No RAMS conocidas.
No fumadora.
No Intervenciones quirúrgicas.
Grupo Sanguíneo: A positivo.
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarquia: 14 años. Fórmula menstrual: 4/28
FUR: 28/04/2019 FPP: 02/02/2020. Gestación de 31+5 semanas.
FO: G2P1A0 (parto eutócico en 2015 varón 3560 gr.)
Analítica del primer y segundo trimestre correctas, serologías negativas, rubeola inmune.
Episodios de urgencias:
La paciente a las 19+4 semanas acude a urgencias derivada de su centro de salud porque refiere que en el mes de julio y principio de agosto consumió carne mechada. No recuerda la fecha exacta ni tampoco la marca de la carne. La paciente también refiere que el día 10/08/2019 presentó vómitos y un pico febril de 24 horas de duración, desde entonces la gestante se encuentra asintomática, su médico de cabecera activa el protocolo de listeriosis y la deriva a urgencias. Se le realiza analítica y se le prescribe amoxicilina 1 gr/8h durante 10 días y acudirá a su consulta obstétrica de las 20 semanas.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Al ingreso normotensa y afebril.
Abdomen: útero grávido acorde a amenorrea sin hipertono ni defensa a la palpación.
GE normales.
Especuloscopia: vagina amplia y elástica, cérvix macroscópicamente normal. Leucorrea fisiológica. No hidrorrea espontánea ni con valsalva. No restos hemáticos en vagina.
Tacto vaginal: Cérvix posición media, semiblando, formado, permeable a punta de dedo. Cefálica, SES, Bolsa integra.
RCTG: Imposibilidad de encontrar la frecuencia cardiaca del feto, no dinámica uterina.
Ecografía abdominal: Feto único en cefálica con actividad cardíaca negativa, dorso anterior, sin movimientos activos espontáneos. Placenta normoinserta en cara posterior grado I-II. Líquido amniótico normal. No se observan malformaciones groseras.
Biometría acorde a 31+4 sem:
- DBP: 77.4 mm. (acorde a 31 sem)
- HC: 287.9 mm. (acorde 31+5 sem)
- AC: 301 mm. (acorde a 34+1 sem)
- LF: 60.6 mm (acorde a 31+4 sem)
- PFE: 2067 gr.
Plan de actuación: Se informa cuidadosamente a la paciente y su familia de la situación y se decide el ingreso en planta para maduración/inducción de parto. La paciente entiende y firma el consentimiento informado de inducción. Se le pauta sedación si la necesita. Se cursan analítica: Hemograma, coagulación, grupo y Rh materno, orina, serologías y cultivos exudado vaginal.
JUICIO CLÍNICO
Muerte fetal tardía anteparto por causas desconocidas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embarazo de curso normal versus muerte fetal.
EVOLUCIÓN
Al ingreso se le administra a la paciente 50 mg de misoprostol vaginal como comienzo de la maduración cervical. En este proceso de maduración la paciente necesita 7 dosis de misoprostol para provocar cambios en el cérvix y establecer dinámica uterina de parto.
Al segundo día de inducción la paciente inicia parto activo a las 8 de la mañana e ingresa en paritorio. A las 10:00 se le realiza una amniotomía con líquido amniótico sanguinolento, se produce un parto eutócico a las 11:05 de la mañana con resultado de una mujer de 2110 g. con apgar 0 y aspecto pletórico con desprendimiento de piel en varias zonas del cuerpo.
Se procede también a tramitar la necropsia del feto y la anatomía patológica de la placenta para su análisis.
Post-parto: la paciente evoluciona bien, tolera y deambula. Abdomen blando y depresible, útero tónico a nivel umbilical. Genitales de aspecto sano y tacto normal.
ASISTENCIA AL DUELO
En el transcurso de la inducción se atiende e informa a la paciente y su familia en todo momento sobre sus miedos e inquietudes, se inicia un proceso de duelo. Se les aconseja que en el momento del parto vean a su hija para poder despedirse de ella y no generar ideas erróneas que puedan hacer que el duelo se convierta en patológico.
Tras el parto se les deja intimidad para despedirse con calma de su hija. Se les entrega una caja con recuerdos de esa hija perdida (huellas de manitas y pies, gorrito, pinza de cordón, pulseras identificativas, peso del bebé, fecha de nacimiento y nombre…etc.).
En el post-parto se la visita en varias ocasiones para ver su estado emocional y ofrecer nuestra ayuda en ese duro proceso.
Al alta se le informa de todos los recursos existentes de ayuda al duelo perinatal, grupo de ayuda, terapeutas, psicólogos, matrona…etc.
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS
Analítica materna: Hemograma y coagulación normales. Bioquímica normal, PCR en 5.0 mg/dl, orina normal. Grupo A positivo Coombs indirecto negativo.
Microbiología:
Toxoplasma Negativo.
Treponema pallidum Negativo.
Parvovirus B19 Negativo
Citomegalovirus Ac (IgG) Positivo Ac (IgM) Negativo (Esto indica infección pasada)
Virus rubéola Positivo (inmune)
VIH Negativo
Anatomía patológica:
- Placenta: Descripción macroscópica, Placenta de 16×12 cm.; 13 cm de cordón; punto de ruptura a 1 cm del borde placentario. Membranas pardas y translucidas. Cara fetal blanquecino-grisácea y cara materna sin coágulos. Cordón umbilical de inserción paramarginal. Diagnóstico anatomopatológico: Infarto subamniótico y marginal. Fibrina perivellositaria. Cordón trivascular con edema.
- Autopsia Feto: Descripción macroscópica externo, 45 cm de longitud vérticopodálica, 31 cm de longitud verticococcígea, 7,3 cm de longitud del pie. Cordón unido al feto de 4 cm de longitud, trivascular al corte. Desprendimiento epidérmico en la piel de toráx, abdomen, cuello, pies, región inguinal. Aspecto pletórico rojizo. Orificios permeables. Sin malformaciones externas. Descripción macroscópica interno, A la apertura de órganos internos se visualiza correcta disposición de los mismos. Grado moderado de autolisis y maceración. Congestión visceral. Descripción microscópica, Cordón umbilical con edema focal. Congestión pulmonar, inmadurez y descamación del epitelio bronquial. Autolisis e inmadurez visceral generalizada. Congestión renal. . Diagnóstico anatomopatológico: Causa de la muerte, recién nacida de 31 semanas y 45 cm de longitud sin malformaciones. Signos de anoxia. Autolisis y maceración. Congestión visceral.
DISCUSIÓN
La mortalidad fetal tardía la define la OMS como “la tasa de fetos nacidos muertos mayores de 28 semanas, mayores de 1000 g de peso, o con una longitud cráneo-rabadilla mayor a 35 cm”. Tiene una incidencia en España del 3%-4% del total de nacidos.
Las causas de las muertes fetales suelen ser en la mayoría de las ocasiones desconocidas y aun realizando estudios anatomopatológicos es imposible saber las verdaderas causas de la muerte, porque suelen ser multifactoriales y muy complejas.
Existen múltiples protocolos que establecen los pasos a seguir ante una muerte perinatal que recogen apartados de cómo proceder en la asistencia del parto y del apoyo emocional que necesitan estos padres desolados. Es de gran importancia este aspecto emocional del proceso porque si es mal llevado puede provocar duelos patológicos y problemas posteriores de salud mental en la paciente y su familia.
CONCLUSIONES
Las causas de las muertes fetales suelen ser en la mayoría de las ocasiones desconocidas y aun realizando estudios anatomopatológicos es imposible saber las verdaderas causas de la muerte, porque suelen ser multifactoriales y muy complejas.
Es de gran importancia el apoyo emocional a la gestante y su familia durante todo el proceso porque si es mal llevado puede provocar duelos patológicos y problemas posteriores de salud mental en la paciente y su familia.
BIBLIOGRAFÍA
- Contreras García, B. Ruiz Soto, Dra. A. Orizaola Ingelmo, Dra. Jubete, Dr Odriozola. Protocolo-guía muerte fetal y perinatal. HUMV. Abril 2016. Pag. 1-30.
Zoila Valladares B.1, Vanessa García D.1, Vanesa Buján C.1, Emilio Couceiro N.1, Carlos Nicolás López R.1. Muerte fetal intrauterina: ¿podemos actuar en su prevención? REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(6): 413 – 418.
Rangel-Calvillo Martín Noé. Late fetal death analysis. Perinatol. Reprod. Hum. [Revista en la Internet]. 2014 Sep [citado 2020 Ene 31]; 28( 3 ): 139-145.
Rodríguez Núñez Ana C, Hernández Cruz Ileana. Factores que inciden en la mortalidad fetal tardía. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet]. 2004 Ago [citado 2020 Ene 31]; 30(2).
- José Diago Almela, A. Perales Puchalt, M. C. Cohen, A. Perales Marín. Capítulo Muerte fetal tardía. Libro blanco de la muerte súbita infantil. Monografías de la AEP. Ediciones Ergon. 2013. Pág 29-36.
Linares, Jeannette, Poulsen, Ronald, Muerte Fetal In Útero: Etiología y factores asociados en un Hospital Regional de Antofagasta, Chile. CIMEL Ciencia e Investigación Médica Estudiantil Latinoamericana [Internet]. 2007; 12(1):7-10.