Inicio > Gastroenterología > Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisión bibliográfica

Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisión bibliográfica

Manejo del Sangrado Digestivo Alto en Adultos: una revisión bibliográfica

Autora principal: María Fernanda Céspedes Morales

Vol. XIX; nº 12; 358

Management of Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: a literature review

Fecha de recepción: 12/05/2024

Fecha de aceptación: 18/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 358

AUTORES

María Fernanda Céspedes Morales

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Jorge Evelio Vega Monge

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Noilyn Nicolle Angulo Pichardo

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

 Camila Franceschi Calderón

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Gabriel Muñoz Hernández

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

RESUMEN

El aumento de los pacientes que asisten a los servicios de emergencias de los centros médicos por un sangrado digestivo aumenta día con día, por lo que este tipo de padecimientos debe ser tomado en cuenta a la hora de priorizar su estudio para determinar causa, factores de riesgo, abordaje y seguimiento.  Es por lo anterior que los métodos tanto diagnósticos como de manejo crecen y se desarrollan continuamente. La aproximación del sangrado digestivo alto depende del sitio de la hemorragia y de la intensidad de la hemorragia. Así, el ligamento de Treitz (en la cuarta porción del duodeno) define los límites para dividir el sangrado digestivo en alto o bajo. Es fácilmente reconocible con la hematemesis y la melena, o puede esconderse bajo presentaciones más sutiles como el mareo, la debilidad y el síncope. La resucitación y el tratamiento tempranos de la causa del sangrado son indispensables para una buena evolución en los pacientes con sangrado digestivo.

PALABRAS CLAVE

Hematemesis, Ulcera péptica, Úlcera gástrica, Hemorragia Gastrointestinal, Humano, AINES, Endoscopia, Tracto Gastrointestinal Superior.

ABSTRACT

The number of patients attending the emergency services of medical centers for gastrointestinal bleeding is increasing day by day, so this type of condition should be considered when prioritizing its study to determine the cause, risk factors, approach and follow-up.  It is for this reason that diagnostic and management methods are continuously growing and developing. The approach to upper gastrointestinal (GI) bleeding depends on the site of the hemorrhage and the intensity of the bleeding. Thus, the ligament of Treitz (in the fourth portion of the duodenum) defines the boundaries for dividing GI bleeding into upper or lower GI bleeding. It is easily recognizable with hematemesis and melena, or it may hide under more subtle presentations such as dizziness, weakness, and syncope. Early resuscitation and treatment of the cause of the bleeding is essential for a good outcome in patients with GI bleeding.

KEYWORDS

Hematemesis, Peptic Ulcer, Gastric Ulcer, Gastrointestinal Bleeding, Human, NSAIDs, Endoscopy, Upper Gastrointestinal Tract.

Declaraciones Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes. 

INTRODUCCIÓN

El sangrado digestivo alto se presenta a nivel de esófago, estómago y/o duodeno, siendo causado principalmente por causas no variceales, siendo la principal la ulcera péptica representa del 40 al 50% de los casos. De ellos, la mayoría es secundaria a úlceras duodenales (30%)19, pero también puede presentarse por causas de varices como la ruptura de varices esofágicas secundarias a hipertensión portal. Entre los factores de riesgos de producir este tipo de sangrado están: la infección por Helicobacter pylori, el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES) así como el uso de medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes.

Representa una emergencia médica muy frecuente en la actualidad, razón por la cual el abordaje inicial consiste en valorar y estabilizar el estado hemodinámico y realizar endoscopia para identificar el origen del sangrado digestivo. El tratamiento definitivo va dirigido a corregir la causa.

DEFINICIÓN

Sangrado Digestivo Alto: Es la pérdida sanguínea situada por encima del ligamento de Treitz; es decir, en la división anatómica entre el duodeno y el yeyuno.  Clínicamente se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melena o, con menor frecuencia, como hematoquezia.1

EPIDEMIOLOGIA

El sangrado digestivo alto (SDA) tiene una incidencia aproximada de 100 a 150 cada 100.000 habitantes/año, presenta una mortalidad del 3,5% al 10,0%, y de 33,0% en los pacientes hospitalizados por otra razón La hemorragia digestiva aguda constituye un problema médico que conlleva una significativa morbilidad, mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios.1

La incidencia es más alta en el sexo masculino que en el sexo femenino y en edad pediátrica la incidencia es de menos del 20% de todos los casos de sangrado gastrointestinal.

Los factores de riesgo para la mortalidad incluyen: la edad avanzada, inestabilidad hemodinámica al ingreso hospitalario y presencia de comorbilidades. Sin embargo, la morbimortalidad ha ido descendiendo a nivel mundial con la erradicación de H. pylori y la prevención en el uso de AINES.2

Entre las causas más comunes se incluyen las siguientes, según lo mencionado por Rockey3:

  • Úlceras gástricas y/o duodenales (55%16)
  • Varices esofagogástricas (10-20%16)
  • Gastritis/duodenitis grave o erosiva (5-20%16)
  • Síndrome de Mallory-Weiss (5-10%16)
  • Angiodisplasia (también conocida como ectasia vascular) (6%16)
  • Lesiones masivas (pólipos/cánceres) (2-5%16)
  • Esofagitis grave o erosiva
  • Gastropatía hipertensiva portal
  • No se identifica lesión

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta son melena (heces negras, alquitranadas) y hematemesis. Según lo mencionado por Costable y Greenwald5 la melena se produce cuando el hierro ferroso (Fe21) de la hemoglobina se oxida a la forma férrica (Fe31), que es donde la melena adquiere su color distintivo. Sugiere que la sangre ha pasado típicamente más de 4 a 6 horas en el tracto gastrointestinal e implica una fuente de hemorragia más proximal. Alrededor del 90% de los casos de melena causados por una hemorragia digestiva proximal al ligamento de Treitz, aunque también puede originarse nasofaringe, intestino delgado o colon derecho, dependiendo del tiempo de tránsito intestinal.

 La hemorragia digestiva alta de gran volumen también puede presentarse como hematoquecia (sangre roja brillante por el recto) causada por el tránsito más rápido de la sangre y una menor oxidación del hierro, y suele acompañarse de inseguridad hemodinámica.5

La hematemesis se refiere a la presencia de sangre roja brillante en el material vomitado. El material de color hematínico en el vómito a veces se denomina emesis de café molido por su parecido con el café molido. La emesis de café molido generalmente implica que el ácido ha actuado sobre la sangre del estómago a lo largo del tiempo, mientras que la hematemesis puede sugerir una hemorragia de mayor volumen. Otros síntomas menos específicos de una hemorragia digestiva alta que pueden estar presentes incluyen náuseas, dolor abdominal (principalmente epigástrico), mareo, síncope, disnea y fatiga.5

Un tacto rectal puede ayudar a dilucidar el tipo o la gravedad de la hemorragia. Por ejemplo, la hematoquecia sugiere un sangrado digestivo bajo, mientras que la melena suele indicar un origen gastrointestinal superior. Las hemorroides o las fisuras anales pueden ser evidentes en el tacto rectal. Las hemorragias por fisuras rara vez son graves y a menudo se asocian a molestias al defecar.6

EVALUACION INICIAL

La medición de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial es la mejor manera de iniciar el estudio de un paciente con Sangrado Digestivo Alto. Las hemorragias de alcance clínico modifican esas constantes al cambiar de postura al paciente; después se podría presentar taquicardia y, por último, hipotensión, incluso con el sujeto en decúbito. En cambio, la hemoglobina no desciende inmediatamente, porque el volumen del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente (es decir, “las personas pierden sangre entera”). Por ello, en los primeros momentos de una hemorragia profusa la hemoglobina es normal o la disminución es mínima.7

Como lo menciona Saltzman8 la evaluación inicial de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta aguda clínicamente significativa incluye anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio.

El objetivo de la evaluación es evaluar la gravedad de la hemorragia, identificar las posibles fuentes de la hemorragia y determinar si existen condiciones que puedan afectar al tratamiento posterior. La información obtenida como parte de la evaluación inicial se utiliza para orientar las decisiones relativas al triaje, la reanimación, el tratamiento médico empírico y las pruebas diagnósticas como se observa en la figura 1 (final del articulo),.  Empírica y las pruebas diagnósticas.8 Se mencionan los diferentes puntos a evaluar8:

  • Manifestaciones hemorrágicas: La hematemesis sugiere hemorragia proximal al ligamento de Treitz. La mayor parte de la melena se origina proximalmente al ligamento de Treitz (90%), aunque también puede originarse en la orofaringe o la nasofaringe, el intestino delgado o el colon. La hematoquecia suele deberse a una hemorragia digestiva baja. Sin embargo, puede asociarse a una hemorragia digestiva alta, que suele asociarse a hipotensión ortostática.
  • Antecedentes médicos: debe preguntarse a los pacientes sobre episodios anteriores de hemorragia digestiva alta, ya que hasta el 60% con antecedentes de hemorragia digestiva alta sangran por la misma lesión.
  • Historial de medicación: Se debe obtener un historial de medicación exhaustivo, con especial atención a los fármacos que: Predisponen a la formación de úlceras pépticas, como la aspirina y otros AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2. Los pacientes con hepatopatías también son un grupo importante de pacientes en los que se debe tener especial atención ya que el manejo de los mismos incluye otros fármacos y análisis (principalmente para disminuir la hipertensión portal).
  • Aumentan el riesgo de hemorragia, como los anticoagulantes (incluida la warfarina y los anticoagulantes orales directos) y los antiagregantes. Se han asociado a hemorragias digestivas, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antagonistas de los canales del calcio y antagonistas de la aldosterona.  Pueden alterar la presentación clínica, como el bismuto, el carbón vegetal, el regaliz y el hierro, que pueden ennegrecer las heces
  • Evaluación de los síntomas: Se debe preguntar a los pacientes sobre los síntomas como parte de la evaluación de la gravedad de la hemorragia y como parte de la evaluación de posibles fuentes de hemorragia. Los síntomas que sugieren que la hemorragia es grave incluyen mareo ortostático, confusión, angina de pecho, palpitaciones intensas y extremidades frías o sudorosas.
  • Examen físico: La exploración física es un componente clave de la evaluación de la estabilidad hemodinámica. Los signos de hipovolemia pueden variar según el grado; una hipovolemia de leve a moderada indica <15% del volumen perdido; una taquicardia en reposo indica perdida de al menos un 15%; y la hipotensión ortostática se refleja con una disminución de la presión arterial sistólica de mas de 20mmHg y/o un aumento de la frecuencia cardiaca de 20 latidos por minuto al pasar de decúbito a la bipedestación.
  • Exámenes de laboratorio: incluyen un hemograma completo, bioquímica sérica, pruebas hepáticas y estudios de coagulación. Además, pueden estar indicados electrocardiogramas y enzimas cardiacas seriados riesgo de infarto de miocardio, como los adultos mayores, los pacientes con antecedentes de coronarios o pacientes con síntomas como dolor torácico o disnea.
  • Lavado nasogástrico: No se recomienda la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) en pacientes en los que se sospeche una hemorragia digestiva alta, ya que los estudios no han podido demostrar un beneficio.8,2

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

La endoscopia digestiva alta es la modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia digestiva alta aguda.3 La endoscopia tiene una alta sensibilidad y especificidad para localizar e identificar lesiones hemorrágicas en el tracto gastrointestinal superior. Además, una vez identificada una lesión hemorrágica, la endoscopia terapéutica puede lograr una hemostasia aguda y prevenir hemorragia recurrente en la mayoría de los pacientes.

En la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda se recomienda una endoscopia precoz (en 24 horas), con hemorragia digestiva alta aguda. Para los pacientes con sospecha de hemorragia variceal, realizamos endoscopia en las 12 horas siguientes a su presentación.3

La endoscopia se debe practicar solo cuando no implica riesgos hacerlo y cuando la información obtenida del estudio incidirá en la atención del paciente. Como lo menciona Feldman9 lo ideal es que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, con una frecuencia cardíaca inferior a 100/min y una presión arterial sistólica superior a 100 mmHg.

Se realizó un ensayo en el cual evaluó las horas de realización de endoscopia. En este ensayo, la endoscopia que se realizó 6 horas, en lugar de entre 6 y 24 horas después de la consulta gastroenterológica no redujo la mortalidad entre los pacientes estables hospitalizados por una hemorragia digestiva alta aguda y los que se consideraron alto riesgo de hemorragia adicional y muerte.10

Clasificación endoscópica:

Las clasificaciones específicas sangrado digestivo alto, la esofagitis y las várices esofágicas permiten describir estas lesiones y evaluar su gravedad. La más importante es la clasificación de Forrest como se observa en la tabla 1 que identifica las ulceras gastro duodenales con alto riesgo de recidiva hemorrágica en ausencia de intervención (Ia-Ib: 55%; IIa: 43%; IIb: 22%) y las de bajo riesgo (IIc: 10%; III: 5%) 11

MANEJO GENERAL

Una vez determinada la situación del paciente se realiza el abordaje respectivo a saber, en un paciente hemodinámicamente inestables se menciona:8,17

  1. Acceso IV: Debe conseguirse un acceso periférico adecuado con dos catéteres intravenosos de calibre 18o superior y/o un cordón central de gran calibre y luz única.
  2. Reanimación con líquidos: La reanimación con líquidos debe comenzar inmediatamente y no debe retrasarse hasta el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos. Pacientes con signos de compromiso hemodinámico inminente (taquicardia, hipotensión, estado mental disminuido) deben recibir líquidos cristaloides rápidamente, con el objetivo de administrar 2L en los primeros 30 minutos. 8,6
  3. Transfusión: En pacientes con hemorragia activa/de riesgo e hipovolemia, la transfusión debe guiarse por parámetros hemodinámicos como se observa en la tabla 2 (p. ej., pulso y presión arterial), el ritmo de la hemorragia, la pérdida de sangre estimada y la capacidad de detener la hemorragia, más que por mediciones seriadas de hemoglobina. Si el nivel inicial de hemoglobina es bajo (<7 g/dl) la transfusión se debe de indicar.
  4. Medicamentos y endoscopia: El enfoque de los medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones) y la endoscopia son similares para los pacientes con inestabilidad hemodinámica en comparación con los pacientes hemodinámicamente estables
  5. Triaje: Todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa (manifestada por hematemesis, sangre roja brillante por sonda nasogástrica, o hematoquecia) deben ser ingresados en unidad de cuidados intensivos para reanimación y observación minuciosa con monitorización electrocardiográfica y oximetría de pulso.

Soporte general

 Los pacientes deben recibir oxígeno suplementario por cánula nasal y no pueden recibir nada vía oral.3  La intubación endotraqueal electiva en pacientes con hematemesis continua o alteración del estado respiratorio o mental puede facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiración. Sin embargo, en pacientes en estado crítico, la intubación endotraqueal electiva se ha asociado a peores resultados.

Si requieren Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios

Depende de los medicamentos que se utilicen y de sus indicaciones, de la gravedad de la hemorragia y de la rapidez con que sea necesario revertir la anticoagulación. En la mayoría de los pacientes, la endoscopia no debe retrasarse por el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

Siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable, la endoscopia urgente puede realizarse simultáneamente con el tratamiento antitrombótico. Sin embargo, en pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta, esperamos a que el INR sea <2,5 para realizar la endoscopia, si es posible como se indica en la figura 2.8,11

Medicamentos

  1. Supresión de la acidez: suelen ser tratados con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). El enfoque óptimo para la administración de IBP antes de la endoscopia no está claro. Las opciones incluyen administrar un IBP intravenoso cada 12 horas o iniciar una infusión continua. Nuestro enfoque consiste en administrar un bolo de dosis alta (p. ej., esomeprazol 80 mg) a pacientes con signos de hemorragia activa (p. ej., hematemesis, inestabilidad hemodinámica). Por lo general, intentamos realizar una endoscopia en pacientes con sospecha de hemorragia activa en curso después de la reanimación en un plazo de 12 horas. Si la endoscopia se realiza después de 12 horas, debe administrarse una segunda dosis de un IBP intravenoso 12 horas más tarde (p. ej., esomeprazol 40 mg). Para los pacientes que puedan haber dejado de sangrar (p. ej., pacientes hemodinámicamente estables con melena), administramos un IBP IV cada 12 horas (p. ej., esomeprazol 40 mg). La dosificación posterior dependerá entonces de los hallazgos endoscópicos. Las fórmulas orales (p. ej., esomeprazol 40 mg por vía oral dos veces al día) son una alternativa razonable si las fórmulas IV no son eficaces.8,14
  2. Procinéticos: El objetivo de utilizar un agente procinético es mejorar la visualización gástrica en el momento de la endoscopia limpiando el estómago de sangre, coágulos y restos de comida. Sugerimos que la eritromicina se utilice antes de la endoscopia. Una dosis razonable es de 250 mg por vía intravenosa durante 20 a 30 minutos. La endoscopia se realiza entre 20 y 90 minutos después de finalizar la infusión de eritromicina. Los pacientes que reciben eritromicina deben ser vigilados por prolongación del QTc. Además, deben evaluarse las interacciones medicamentosas antes de administrar eritromicina, ya que es un inhibidor del citocromo P450 3A. 8
  3. Medicamentos vasoactivos: La somatostatina, su análogo octreotida y la terlipresina se utilizan en tratamiento de la hemorragia variceal y también pueden reducir el riesgo de hemorragia por causas no variceales. En pacientes con sospecha de hemorragia varicosa, la octreotida se administra en forma de bolo intravenoso de 50 mcg, seguido de una segunda dosis de 50 mcg por hora.8
  4. Antibióticos para pacientes con cirrosis: Hasta un 20% de los pacientes con cirrosis hospitalizados por hemorragias gastrointestinales presentan infecciones bacterianas y un 50% adicional desarrolla una infección durante su hospitalización.8

Pacientes adultos mayores

El tratamiento en la población geriátrica presenta desafíos únicos. El médico debe ser consciente de la mayor frecuencia de comorbilidades médicas y medicación que predisponen a estos pacientes a la hemorragia.12

La reanimación y el tratamiento anticoagulante deben individualizarse antes de la endoscopia. Aunque una puntuación de EGB ≤1 identifica a los pacientes con un riesgo muy bajo de resangrado que hospitalización, el sistema de puntuación AIMS-65 proporciona una puntuación más ajustada a la edad y puede ser una adición útil a la de estratificación del riesgo en esta población. La reanimación y la evaluación endoscópica inmediatas son la regla de oro, independientemente de la edad. Un enfoque terapéutico combinado debe consistir en la inyección de epinefrina diluida o solución salina normal y termocoagulación o colocación de un clip hemostático.12

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Los pacientes con una hemorragia digestiva aguda e inestabilidad hemodinámica justifican consulta precoz. Los pacientes con una hemorragia digestiva con un gastroenterólogo para considerar una endoscopia. Los pacientes con estables que toleran una preparación intestinal adecuada pueden beneficiarse pueden beneficiarse de una consulta gastroenterológica urgente, pero no emergente, para una colonoscopia. Para los pacientes con un sangrado enérgico, recomendamos una consulta urgente con un radiólogo intervencionista para considerar una endoscopia para una posible embolización selectiva.

También recomendamos la consulta simultánea con cirugía. Si la fuente de la hemorragia no se identifica fácilmente con TAC, los pacientes inestables con una hemorragia rápida pueden requerir una intervención quirúrgica urgente.6

La ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) recomienda la terapia endoscópica, la cual puede realizarse mediante tres modalidades:15

  1. Inyección de medicamentos como epinefrina, agentes esclerosantes y fibrina. Se ha evidenciado una disminución en el resangrado y en la cirugía de emergencia cuando se combina epinefrina con otro agente, pero no se ha disminuido la mortalidad comparada con la monoterapia con epinefrina.
  2. La terapia térmica por electrocoagulación ha demostrado ser efectiva en alcanzar la hemostasia primaria, reducir la recurrencia del sangrado, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad.
  3. La terapia mecánica con clips también ha demostrado reducir el resangrado, pero no se ha evidenciado una mejoría en la hemostasia de los pacientes.

En pacientes con sangrado activo, la Asociación Europea recomienda combinar la inyección de epinefrina con terapia térmica, mecánica o inyección de un agente esclerosante. 15

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Los factores asociados con el resangrado identificados en un meta análisis realizado incluyeron: 8

  • Inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto)
  • Hemoglobina inferior a 10 g/L
  • Hemorragia activa en el momento de la endoscopia
  • Gran tamaño de la úlcera (más de 1 a 3 cm en varios estudios)
  • Localización de la úlcera (bulbo duodenal posterior o curvatura gástrica menor alta)
  • Un aumento del nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a las 24 horas en comparación con el valor basal puede ser otro factor predictivo de malos resultados

En cuanto a las puntuaciones de riesgo, se mencionan dos sistemas de puntuación comúnmente utilizados; son la puntuación Rockall y la puntuación Blatchford ver tabla 3 . El Grupo Internacional de Consenso sugiere utilizar una puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) de ≤1 para identificar a los pacientes que presentan un riesgo muy bajo de resangrado o mortalidad y que pueden ser pacientes ambulatorios. 8,16

SEGUIMIENTO Y PREVENCION

Una vez que se detiene el sangrado, es crucial identificar y tratar la causa subyacente para prevenir futuros episodios. En algunos casos, puede ser necesario el seguimiento a largo plazo con medicamentos o cambios en el estilo de vida. El enfoque específico del tratamiento puede variar según la causa exacta de la hemorragia. Las úlceras pépticas, las várices esofágicas, los tumores, las lesiones, entre otros, pueden ser causas subyacentes y requieren estrategias diferentes. 20

En los pacientes que presentan ascitis (es decir, ya descompensados) pero que nunca han sangrado por varices, debe realizarse una endoscopia digestiva alta para determinar la presencia de varices de alto riesgo.. Si la ascitis es recurrente (>3 paracentesis de gran volumen en 1 año), debe considerarse la colocación de un Derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT).21

CONCLUSIONES:

En la actualidad el sangrado digestivo alto representa un alto porcentaje de las visitas a emergencias en los diferentes centros hospitalarios, visitas que por su evaluación y atención representan un alto costo, además, que hace que la ocupación de estas salas aumente.  Por lo anterior es que el estudio de las causas y la búsqueda de un mejor abordaje se ha convertido en el objetivo de diferentes investigaciones.

Como resultado de dichos estudios se tienen identificadas las causas de tal forma que se pueden prevenir y además, se pueden establecer procedimientos estándares de atención dependiendo de las mismas, como por ejemplo se puede afirmar que la resucitación y el tratamiento tempranos de la causa del sangrado son indispensables para una buena evolución en los pacientes con sangrado digestivo.

Ver anexo

REFERENCIAS:

  1. Guzman J, Davila E. Tratamiento del sangrado digestivo alto. CAMBIOS [Internet]. 2018; Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/06/1005258/revista_cambios_julio_2018_pag_95-104.pdf
  2. Wilkins T, Wheeler B, Carpenter MA. Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: Evaluation and Management. American Family Physician [Internet]. 1 de marzo de 2020;101(5):294-300. Disponible en: https://europepmc.org/article/MED/32109037
  3. Rockey D. Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. Feldman M, Travis A, editores. UpToDate [Internet]. 13 de julio de 2022; Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults
  4. Jofre JAC, Torres TA, Cabezas G, Hernández BL. Hemorragia digestiva alta. ARS Medica [Internet]. 26 de septiembre de 2019;44(3):24-34. Disponible en: https://doi.org/10.11565/arsmed.v44i3.1356
  5. Costable N, Greenwald DA. Upper gastrointestinal bleeding. Clinics In Geriatric Medicine [Internet]. 1 de febrero de 2021;37(1):155-72. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.cger.2020.09.001
  6. Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, Erickson TB, Wilcox SR. Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice E-Book: 2-Volume Set. Elsevier Health Sciences; 2022. p. 240-244.
  7. Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser S, Longo D, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twenty-First Edition (Vol.1 & Vol.2). McGraw Hill Professional; 2022. p 276-279.
  8. Saltzman JR, Feldman M, Travis AC. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate [Internet]. 15 de marzo de 2023; Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults#references
  9. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. Elsevier Health Sciences; 2020. p 297-335.
  10. Lau JY, Yu Y, Tang R, Chan HCH, Yip HC, Chan SM, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. The New England Journal Of Medicine [Internet]. 2 de abril de 2020;382(14):1299-308. Disponible en: https://doi.org/10.1056/nejmoa1912484
  11. Hajj WE, Nahon S. Hemorragia digestiva alta. EMC – Tratado de Medicina [Internet]. 1 de diciembre de 2022;26(4):1-9. Disponible en: https://doi.org/10.1016/s1636-5410(22)47167-4
  12. Stolow E, Moreau C, Sayana H, Patel S. Management of Non-Variceal Upper GI Bleeding in the Geriatric Population: An Update. Current Gastroenterology Reports [Internet]. 25 de marzo de 2021;23(4). Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11894-021-00805-6
  13. Lee MW, Katz PO. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Anticoagulation, and Upper Gastrointestinal Bleeding. Clinics In Geriatric Medicine [Internet]. 1 de febrero de 2021;37(1):31-42. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.cger.2020.08.004
  14. Sun XC, Yuan W, Ma W, Zhang W, Xu S. Study on the preventive effect of intravenous esomeprazole in the management of nonvarices upper gastrointestinal bleeding. Medicine [Internet]. 21 de mayo de 2021;100(20):e25420. Disponible en: https://doi.org/10.1097/md.0000000000025420
  15. Agudelo YSC, Martínez-Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación. Medicas UIS [Internet]. 18 de diciembre de 2020;33(3). Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-03192020000300001#:~:text=La%20hemorragia%20digestiva%20alta%20(HDA,ligamento%20de%20Treitz1%2D3.
  16. Olivarec-Bonilla M, García-Montano AM, Herrera-Arellano A. Upper gastrointestinal hemorrhage re-bleeding risk according to the Glasgow-Blatchford scale: a triage tool. Gaceta Medica de Mexico [Internet]. 20 de abril de 2021;156(6). Disponible en: https://doi.org/10.24875/gmm.m21000495
  17. Cárdenas-Martínez CE, Cárdenas-Dávalos JC, Vilcacundo-Martínez ES, Troncoso-Bombón DP. Sangrado digestivo alto: Una revisión bibliográfica. Polo del Conocimiento [Internet]. 9 de enero de 2021;6(1):856-70. Disponible en: https://doi.org/10.23857/pc.v6i1.2186
  18. Karki B, Sherpa TW, Aryal E, Adhikari A, Regmi BU, Katwal S, et al. Upper Gastrointestinal Bleeding among Patients Admitted in Department of Emergency in a Tertiary Care Centre: A Descriptive Cross-sectional Study. Journal Of Nepal Medical Association [Internet]. 15 de abril de 2022;60(248):360-3. Disponible en: https://doi.org/10.31729/jnma.7409
  19. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. The American Journal Of Gastroenterology [Internet]. 1 de mayo de 2021;116(5):899-917. Disponible en: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001245
  1. Jáquez-Quintana JO. Hemorragia de tubo digestivo alto. Endoscopia [Internet]. 28 de julio de 2021;33(91). Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2444-64832021000500006
  1. Diaz-Soto MP, Garcı́a-Tsao G. Management of varices and variceal hemorrhage in liver cirrhosis: a recent update. Therapeutic Advances In Gastroenterology [Internet]. 1 de enero de 2022;15:175628482211017. Disponible en: https://doi.org/10.1177/17562848221101712