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Manejo del uréter distal mediante electrodo tipo Bugbee en las nefroureterectomías. Resultados oncológicos a medio plazo

Manejo del uréter distal mediante electrodo tipo Bugbee en las nefroureterectomías. Resultados oncológicos a medio plazo

Autora principal: Aida Montero Martorán

Vol. XVIII; nº 1; 18

Management of the distal ureter using a Bugbee-type electrode in nephroureterectomies. Mid-term oncological results

Fecha de recepción: 28/11/2022

Fecha de aceptación: 02/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 1 Primera quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 1; 18

Autores:

Aida Montero Martorán. Médico Interno Residente Urología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. España

María del Mar Soria Lozano. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Natalia María Gemperle Ortiz. Médico Interno Residente en Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Rosana Urdániz Borque. Médico Interno Residente en Endocrinología y nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Sonia Angós Vázquez. Médico Interno Residente en Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Alba Moratiel Pellitero. Médico Interno Residente en Oncología médica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Conflicto de intereses:

Los autores de este manuscrito declaran:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de
  • La investigación se han seguido las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
  • El manuscrito es original y no contiene plagio
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
  • Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN:

Objetivos: El tratamiento estándar del carcinoma urotelial de tracto urinario superior es la nefroureterectomía radical (NUR) con pastilla vesical, siendo controvertido el manejo de la porción distal ureteral a nivel del meato. Observamos resultados a medio plazo de la electrocoagulación endoscópica de la porción distal ureteral mediante ablación térmica del tramo distal, mucosa perimeática y sección ureteral a nivel de su entrada a nivel vesical mediante electrodo tipo Bugbee.

Material y métodos: Revisión retrospectiva de los pacientes sometidos a NUR laparoscópica, por tumor de vías urinarias superiores. Se han analizado variables demográficas, histológicas y de supervivencia. Se ha utilizado la electrocoagulación con electrodo tipo Bugbee para la desinserción del uréter distal mediante cistoscopia, realizando posteriormente NUR. No se ha utilizado esta técnica en pacientes que presentaban afectación del uréter distal, encontrándose contraindicada.

Resultados: Un total de 67 pacientes, entre 2003 y 2019, con edad media de 67.8 años con una media de seguimiento de 42.6 meses (5-181) siendo el 77.6% varones. 43 pacientes (64.2%) permanecen libres de enfermedad, y 11 (16.4%) fallecieron por progresión. 23 pacientes (34.3%) presentaron algún tipo de recidiva; 15 (22.4%) recidiva vesical, 2 (3%) en lecho nefrectomía y 16 (23.9%) con metástasis ganglionares o viscerales. 1 paciente presentó recidiva vesical superficial sobre el meato electroagulado. Ningún paciente presentó recidiva en el uréter distal coagulado y no se han observado complicaciones intraoperatorias relacionadas con esta técnica quirúrgica.

Conclusiones: La técnica descrita es una alternativa mínimamente invasiva en los casos en los que la localización tumoral no sea a nivel del uréter más distal. Los datos oncológicos y de seguridad presentados a medio plazo son favorables, permitiendo la preservación vesical sin aumentar el riesgo de recidiva local a nivel de la porción de uréter intramural electrocoagulado pero no resecado.

Palabras clave: nefroureterectomía, tumor urotelial vía urinaria superior, uréter distal, Bugbee, electrodo Bugbee, resultados oncológicos

ABSTRACT:

Objectives: The standard treatment of urothelial carcinoma of the upper urinary tract is radical nephroureterectomy with bladder excision. However, the management of the distal ureteral portion at the level of the meatus remains controversial. We observed the medium-term results of endoscopic electrocoagulation of the distal ureteral portion by thermal ablation of the distal portion, perimeatic mucosa and ureteral section at the level of its entrance at the bladder level using a Bugbee electrode.

Material and methods: Retrospective review of patients undergoing radical laparoscopic nephroureterectomy or upper urinary tract tumor. Demographic, histological and survival variables have been analyzed. In all cases, electrocoagulation with a Bugbee-type electrode has been used for disinsertion of the distal ureter by cystoscopy, subsequently performing nephroureterectomy. This technique has not been used in patients with involvement of the distal ureter, wich is contraindicated.

Results: 67 patients, between 2003 and 2019, with a mean age of 67.8 years, with a mean follow- up of 42.6 months (5-181), 77.6% being male. 43 patients (64.2%) remain free of disease, and 11 (16.4%) died due to progression. 23 patients (34.3%) presented some type of recurrence; 15 (22.4%) had bladder recurrence, 2 (3%) in the nephrectomy bed, and 16 (23.9%) with lymph node or visceral metastases. 1 patient presented superficial bladder recurrence over the electroagulated meatus. No patient presented recurrence in the coagulated portion of the distal ureter and no intraoperative complications related to this surgical technique have been observed.

Conclusions: This technique is a minimally invasive alternative in cases where the tumor location is not at the level of distal ureter. The oncological and safety data presented in the medium term are favorable, allowing bladder preservation without increasing the risk of local recurrence at the level of the portion of the electrocoagulated intramural ureter.

Keywords: nephroureterectomy, urothelial tumor of upper urinary tract, distal ureter, Bugbee, Bugbee electrode, oncological results

INTRODUCCIÓN:

En el momento actual se considera tratamiento gold estándar la realización de nefroureterectomía radical (NUR) abierta con escisión de pastilla vesical en tumores uroteliales de alto grado del tracto urinario superior. Aunque ésta se ha establecido como el tratamiento estándar, no es desdeñable la aparición y el avance de la cirugía mínimamente invasiva, que hace replantear la utilización de la técnica clásica.

La cirugía por vía laparoscópica parece tener mejores resultados en comparación con la cirugía abierta si hablamos de los beneficios ampliamente conocidos de este procedimiento en cuanto a morbilidad perioperatoria (menor sangrado, disminución de dolor…), mejoras de carácter estético o en la convalecencia postoperatoria. La NUR laparoscópica ha demostrado tener resultados equivalentes a nivel de seguridad y resultado oncológicos respecto a la NUR abierta, siendo descrita por primera vez en 1991 de la mano del Washington University Group, existiendo dos abordajes diferentes, la vía laparoscópica pura y la manoasistida. En los casos de carcinomas uroteliales del tracto urinario superior de bajo riesgo, existe la posibilidad de plantear una cirugía con conservación renal en lugar de realización de NUR.

Los carcinomas uroteliales del tracto urinario superior (CUTUS) son poco comunes y representan sólo el 5-10% de los carcinomas uroteliales. Tienen una morfología similar a los carcinomas vesicales y casi todos los CUTUS tienen un origen urotelial. Su aparición es tres veces mayor en hombres y presenta un pico de incidencia entre los 70 y 90 años. La presencia de un carcinoma urotelial vesical concomitante aparece en un 17% y la aparición en el lado contralateral es muy infrecuente. El 60% de los carcinomas uroteliales de vías superiores son infiltrantes al diagnóstico, comparado con el 15-25% de los carcinomas uroteliales vesicales. Esta circunstancia puede deberse a que el diagnóstico de los mismos se realiza en estados más tardíos, llegando aproximadamente la mitad de los pacientes a un estadío en el momento del diagnóstico mayor a pT2. El estadío tumoral es considerado el principal predictor de supervivencia, por lo cual el retraso en el diagnóstico y el tratamiento se encuentran relacionados con un peor pronóstico.

Por tanto, la recidiva vesical y las metástasis posteriores a la realización de una NUR se asocian principalmente con el estadío tumoral, independientemente de la técnica de escisión del uréter distal. La recidiva local es cuatro veces más frecuente en la localización ureteral que en la renal, independientemente de la diseminación linfática o de la invasión local, y la recurrencia vesical es más frecuente en la porción ureteral distal que en cualquier otra localización ureteral. Esta recidiva vesical suele aparecer en los primeros dos años y no suele ser musculoinvasiva, siendo más alta en los tumores de gran tamaño, que también presentan una peor supervivencia global. El riesgo general de recidiva en el lecho quirúrgico es del 4.8%.

La quimioterapia intravesical en el postoperatorio inmediato tras la NUR reduce el riesgo de recidiva intravesical en los CUTUS, por lo que ha sido añadida a las recomendaciones de las guías europeas de manera reciente. Otros estudios defienden que la radioterapia reduce el riesgo de recidiva local, sin embargo, los datos actuales son insuficientes para recomendarla de manera sistemática.

MANEJO DEL URÉTER DISTAL

Los CUTUS presentan un alto potencial de agresividad siendo necesario extremar las precauciones para evitar la diseminación tumoral. Un principio oncológico ampliamente demostrado es que precisan para su curación una exéresis radical o extirpación completa, y en un sólo bloque, que incluya el riñón, la totalidad del uréter y un collarete de la pared vesical perimeatal. También hay que evitar el riesgo de diseminación tumoral por extravasación y posibles fugas de orina hacia otros espacios, como el retroperitoneal. Si la ureterectomía es incompleta, la posibilidad de recidiva ipsilateral es alta.

Aunque existen diferentes técnicas quirúrgicas para la realización de la nefroureterectomía, ya descritas anteriormente, el verdadero tema de controversia -aún en la actualidad- es el manejo del uréter distal. Como se ha comentado previamente, no existe actualmente evidencia suficiente para considerar que el manejo endourológico del uréter distal es una técnica inferior a la escisión de pastilla vesical. De hecho, la tasa de recurrencia vesical y los resultados oncológicos son equivalentes en ambas técnicas.

Se han descrito múltiples técnicas de desinserción, tanto abiertas como endoscópicas, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ellas en un metaanálisis reciente en el que se incluyeron más de 4600 pacientes. No existe, por tanto, un consenso en la utilización de éstas. Parece que la desinserción intravesical aporta mejor supervivencia libre de recurrencia y menor recurrencia intravesical, y únicamente la técnica de intosuspeción ureteral o “stripping” ha demostrado ser inferior.

Todas las técnicas presentan ventajas e inconvenientes. Generalmente, se describe un abordaje abierto -extra o intravesical- en tumores de localización distal (por debajo del cruce ilíaco), y la opción endoscópica -resección o rodete endoscópico- en tumores de regiones proximales (por encima al cruce ilíaco), siendo finalmente elegida la técnica según las preferencias del cirujano, siempre y cuando se asegure del cumplimiento de los criterios oncológicos básicos y fundamentales.

Un aspecto importante a tener en cuenta es que la exéresis de la porción distal del uréter y del collarete vesical es una maniobra de carácter exclusivamente profiláctica en tumores pielocaliciales o que afectan al tercio medio o superior del uréter, es decir, cuyo objetivo es evitar la recidiva tumoral en dicha zona, debido a la multifocalidad del carcinoma urotelial propiamente dicho.

TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS

Desde que en 1952 McDonald describió por primera vez un método endoscópico para el manejo y la manipulación del uréter distal, se han hecho muchos intentos para evitar el acceso abierto, sobre todo en la era de la cirugía mínimamente invasiva. Como se ha comentado previamente, no existe actualmente evidencia suficiente para considerar que el manejo endourológico del uréter distal es una técnica inferior a otra, comparándola, por ejemplo, con la escisión de pastilla vesical. De hecho, la tasa de recurrencia vesical y los resultados oncológicos son equivalentes en ambas. Así mismo, el manejo endourológico ureteral junto a la NUR laparoscópica ha demostrado también buenos resultados oncológicos. Cabe añadir que en estas circunstancias es igualmente importante evitar la posibilidad de fugas de orina desde el propio uréter o desde el orificio vesical que queda abierto tras la exéresis de este, para evitar la diseminación tumoral.

Existen pocos estudios en la literatura científica que comparen diferentes variantes de desinserción endoscópica, siendo series cortas de técnicas novedosas. Se han descrito, por ejemplo, inyecciones de fibrina dentro del meato ureteral para producir la obstrucción ureteral sellando la salida de células tumorales, utilización de un Polyloop (dispositivo tipo lazo empleado en Gastroenterología durante la realización de polipectomía endoscópica) para la ligadura endoscópica del manguito vesical, o la oclusión -vía transuretral- del uréter distal mediante el balón de un catéter tipo Fogarty.

En nuestro servicio comenzamos a tratar el CUTUS con un abordaje combinado laparoscópico- endourológico hace más de 20 años, utilizando un electrodo Bugbee de 6 Fr (Richard Wolf Knittlingen, Alemania) para el manejo de la parte distal ureteral, mediante ablación térmica de los últimos 50-60 mm de ésta y de la mucosa perimeatal. Presenta la ventaja teórica de realizar una correcta profilaxis oncológica ante posibles rebrotes tumorales, evitar fugas urinarias que produzcan probables diseminaciones tumorales, acortar el tiempo quirúrgico y postoperatorio de los pacientes.

No aplicamos este procedimiento en los casos en los que el CUTUS se encuentran en la porción ureteral más distal ya que no se consigue asegurar una seguridad oncológica debido a una distancia insuficiente de los márgenes quirúrgicos. Este tipo de intervención ha mostrado a corto plazo resultados positivos oncológicos y de seguridad. El número de pacientes en este estudio ha aumentado en 40 respecto al anterior publicado. El objetivo de esta revisión es valorar la seguridad, la recurrencia a nivel de la porción del uréter intramural remanente y los resultados oncológicos a largo plazo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Un total de 67 pacientes han sido sometidos a una NUR laparoscópica en el Servicio de Urología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, mediante electrodo Bugbee, entre abril de 2003 y noviembre de 2019. En todos los casos la coagulación de la mucosa ureteral distal y perimeática se ha realizado con un electrodo tipo Bugbee mediante cistoscopia. Asimismo, en todos los casos la NUR se ha realizado mediante abordaje laparoscópico (bien mano-asistido o laparoscópico puro). En este estudio se han excluido todos aquellos pacientes en los que el abordaje de la NUR ha sido abierto o en el que el manejo del uréter distal se ha empleado otra técnica diferente a la descrita. Ningún paciente fue tratado con quimioterapia neoadyuvante, y sólo se realizó linfadenectomía en caso de presentar adenopatías sospechosas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Todos los pacientes han sido intervenidos bajo anestesia general. Inicialmente se colocan en posición de Lloyd-Davies, realizando una cistoscopia con un uretrocistoscopio de 22Ch. Si durante la cistoscopia se identifica un carcinoma vesical se realiza una resección transuretral con un resector de irrigación-succión de 26Ch.

Posteriormente es el turno de la electrocoagulación del uréter distal, mediante el electrodo tipo Bugbee 6 Fr. Éste es introducido por el meato ureteral unos 50-60 mm en el uréter intramural- distal y se realiza, una vez dentro, un movimiento de rotación continuo mientras la ablación térmica se está produciendo. Es necesaria una potencia de en torno a los 60-80 vatios, manteniendo el electrodo durante 3-4 segundos en cada centímetro del trayecto ureteral, coagulando posteriormente la mucosa perimeática con el mismo instrumento.

Existen dos detalles técnicos de importancia. El primero de ellos consiste en girar de manera continua el electrodo mientras se va retirando el mismo, para evitar que el extremo distal se adhiera a la pared ureteral. No se debe nunca tratar de reintroducir el electrodo en el uréter, pues se puede perforar accidentalmente y lesionar estructuras adyacentes no deseadas. En segundo lugar, es importante comprobar de manera constante el resultado de la coagulación de la mucosa ureteral, siendo ésta efectiva si durante el proceso se visualiza la salida de burbujas a través del meato ureteral.

Tan pronto como la parte distal del electrodo aparezca en la vejiga, el cirujano debe proceder a la electrocoagulación del meato ureteral, así como de la zona tratada. Acabada la parte endoscópica se coloca una sonda vesical tipo Foley 16 Ch y se posiciona al paciente en decúbito supino en Trendelenburg con una leve inclinación lateral para comenzar la NUR laparoscópica.

Cuando se diseca la parte distal del uréter, se observa que la zona tratada previamente mediante ablación térmica presenta una coloración pálida grisácea, que nos permite la identificación del mismo. Es entonces cuando se emplea un doble clipado con clips tipo Hem-o-lock (WECK, Teleflex Medical, USA) para clampar el uréter distal y electrocoagulador tipo Ligasure (Electrothermal Bipolar Vessel Sealing, Medtronic) para seccionarlo a nivel de su entrada en la vejiga a unos 30-40mm por debajo del límite alcanzado por la ablación térmica de su pared.

En el seguimiento postquirúrgico se realizan cistoscopias y citologías urinarias a los 3, 6 y 12 meses. Si estas pruebas son normales se procede a repetirlas anualmente. La urografía intravenosa (UIV) está indicada cada dos años de seguimiento. Se valora la realización de otro tipo de prueba de imagen de control si fuese necesaria.

RESULTADOS:

Se ha realizado una revisión retrospectiva de 67 pacientes con una media de edad de 67.8 años, IMC medio de 29, siendo el 77.6% varones. La neoplasia se localizaba en la pelvis renal (n=39), exclusivamente en el uréter (n=19), o en ambos territorios simultáneamente (n=9). Ningún paciente presentaba afectación del uréter distal, ya que se encuentran recomendadas otras técnicas quirúrgicas en este supuesto, siendo la técnica de nuestro estudio contraindicada. Se encontró afectación en la porción proximal (n=20) y en el tercio medio ureteral (n=8).

Según la lateralidad del tumor, el 52.2% fueron izquierdos (n=35), y los 47.8% restantes derechos (n=32).

En el momento de la cirugía 13 pacientes (19.4%) presentaban antecedentes de carcinoma vesical, y en el 20.9% se hallaban simultáneamente presencia de carcinoma vesical y CUTUS.

El tamaño tumoral fue clasificado en tres subgrupos: < 3 cm (40.3%), de 3 a 7 cm siendo el grupo más mayoritario (53.7%) y > 7 cm (6%). Las citologías urinarias fueron positivas en el 74.9% de los pacientes que poseían esta prueba preoperatoriamente.

En todos los casos se realizó NUR de manera laparoscópica, el 29.9% laparoscópica pura (n=20) y el 70.1% restantes mano-asistida (n=47).

Se produjeron 2 complicaciones intraoperatorias durante la NUR laparoscópica. En uno de los casos se objetivó sangrado del parénquima renal y en otro de ellos se ocasionó apertura vesical de manera accidental, aunque ninguna de estas complicaciones fue atribuible a la técnica de desinserción mediante electrodo Bugbee. El tiempo medio quirúrgico fue de 204 minutos (rango de 90-360).

El tiempo medio de seguimiento ha sido de 56 meses. Al final de este período de seguimiento, que ha oscilado entre los 5 meses y los 15 años, 43 pacientes (64.2%) permanecían vivos y libres de enfermedad. Un total de 24 fallecieron (35.8%), de los cuales 11 lo hicieron como consecuencia de la progresión de su enfermedad (la mayoría de ellos inicialmente avanzados al diagnóstico). Se reportaton 12 pTa (17.9%), 18 pT1 (26.9%), 15 pT2 (22.4%), 17 pT3 (25.4%) y

3 pT4 (4.5%), 9 fueron de bajo grado (13.4%), y el 57 (85.1%) alto grado. En cuanto a diagnóstico anatomopatológico, la mayor parte de los tumores analizados fueron descritos como estirpe urotelial (94%), siendo minoritaria la aparición de carcinoma de células renales (4.5%) de manera aislada, o en combinación de los dos anteriores (1.5%). Además, en 7 pacientes se observó carcinoma in situ asociado.

Durante el seguimiento, 3 presentaron carcinomatosis peritoneal, 16 recidiva extraurotelial (considerando en este supuesto tanto metástasis ganglionares como viscerales). Un total de 15 pacientes (22.4%) mostraron recidiva vesical, 2 de ellos a nivel del lecho quirúrgico, 1 en uréter intramural y otro paciente a nivel del meato ureteral. En 3 de los pacientes donde se objetivó recidiva vesical (4.5%) se trató de un carcinoma urotelial de alto grado con cis concomitante, que precisó de cistectomía radical posterior o tratamiento quimioterápico dirigido.

La mediana de ingreso hospitalario fue de 5 días (rango 2-60 días). Durante el primer mes postoperatorio 13 pacientes (19.4%) presentaron complicaciones, siendo la mayoría de ellas de baja entidad: 6 íleos paralíticos, 1 neumonía nosocomial, 1 eventración a nivel del orificio del trócar laparoscópico, 1 evisceración, 1 bacteriemia, 1 paciente acabó falleciendo a consecuencia de una diverticulitis perforada (permaneciendo ingresado 60 días) y otro paciente sufrió un edema agudo de pulmón, falleciendo finalmente por un ictus hemorrágico 13 meses más tarde.

DISCUSIÓN

El manejo conservador del CUTUS mediante cirugía con conservación renal, puede realizarse en los casos de bajo riesgo cuando el riñón contralateral sea funcionante. Sin embargo, las características tumorales necesarias para realizar una cirugía con conservación renal son muy estrictas. Por ello, la NUR continúa siendo la técnica quirúrgica más utilizada.

La escisión de la totalidad de la porción intravesical del uréter, el meato ureteral y una porción de pastilla vesical durante la NUR es considerado como el tratamiento gold estándar de los CUTUS de alto grado. Varias técnicas se han utilizado para el manejo de la porción distal ureteral en la NUR: intravesical, extravesical, y técnicas endoscópicas.

La técnica intravesical permite la resección completa del uréter distal, pero implica la realización de una cistostomía. La técnica extravesical evita la cistostomía, pero existe riesgo de resección incompleta o lesión del uréter contralateral. El manejo endourológico del uréter distal permite la confirmación mediante cistoscopia del tratamiento del meato ureteral. Recientemente hay estudios que muestran la no existencia de diferencias significativas entre supervivencia libre de recurrencia, tasa de recidiva vesical, y supervivencia cáncer específica entre el manejo intravesical, extravesical o endourológico del uréter distal (3,24,25)

Nuestra técnica quirúrgica es un procedimiento mínimamente invasivo que combina el abordaje laparoscópico y endourológico. Esta técnica permite la preservación vesical al no resecar la porción intravesical del uréter distal. Solamente un paciente presentó recidiva tumoral en la porción del uréter intramural, y otro en el meato ureteral, lo que refuerza la seguridad a nivel local de nuestro procedimiento. Nuestra estancia media de 7 días, con una mediana de 5 días, es similar al de otras series laparoscópicas (26).

La recurrencia vesical aparece en un 20-50% de los pacientes con CUTUS. En nuestro caso, no se realizó este tipo de técnica en CUTUS localizados en la porción más distal del uréter, ya que favorece una mayor tasa de recidiva vesical, que en nuestra revisión fue de 22.4%. La recidiva del lecho quirúrgico es infrecuente 4.8% (15), apareciendo en nuestra serie dos casos de recidiva en lecho quirúrgico, correspondiente al 3%.

Los resultados de nuestra técnica son positivos a largo plazo. Por tanto, al desinsertar toda la porción ureteral y coagular la mucosa perimeatal que puede estar afecta, no existen teóricos restos de mucosa ureteral permitiendo una correcta profilaxis oncológica ante posibles brotes tumorales. La electrocoagulación de la porción distal ureteral, cerrando el meato ureteral desde el interior vesical, impide que caiga el flujo de orina de la vía urinaria superior, al mismo tiempo que se produce la desinserción ureteral evitando fugas urinarias que produzcan posibles diseminaciones tumorales. La correcta ablación intravesical de la última porción del uréter distal provoca la aparición vía laparoscópica de una región grisácea y pálida sobre la vejiga, que corresponde con el uréter previamente coagulado, siendo mucho más sencilla la localización de éste, facilitando la técnica laparoscópica, acortando así el tiempo quirúrgico y postoperatorio de los pacientes.

Sin embargo, el pequeño número de pacientes y el carácter retrospectivo del estudio son limitaciones importantes. Son necesarios más estudios para terminar de esclarecer algunos aspectos de CUTUS debido a su baja incidencia.

CONCLUSIONES

Este estudio muestra cómo la coagulación de la mucosa ureteral distal y del meato ureteral con un electrodo tipo Bugbee puede ser una alternativa mínimamente invasiva en el manejo del uréter distal en la nefroureterectomía radical en los casos en los que la localización no sea a nivel del uréter más distal. Los datos oncológicos presentados a largo plazo, así como los de seguridad son positivos, permitiendo la preservación vesical sin aumentar el riesgo de recidiva local a nivel de la porción de uréter intravesical no resecado.

En resumen, esta maniobra de desinserción ureteral distal en la NUR puede simplificar este tipo de intervención, disminuir la morbilidad postoperatoria del paciente y resultar más segura desde el punto de vista oncológico.

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