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Manejo dirigido a las manifestaciones clínicas de Rosácea- Revisión Bibliográfica

Manejo dirigido a las manifestaciones clínicas de Rosácea- Revisión Bibliográfica

Autora principal: Natalia Ordóñez Conejo

Vol. XVIII; nº 12; 572

Management directed at the clinical manifestations of Rosacea- Literature Review

Fecha de recepción: 24/05/2023

Fecha de aceptación: 20/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 572

Autores:

Natalia Ordóñez Conejo*, Naomi Muschler Baker*, Ximena Fumero Mora*

* Médicos generales egresados de la Universidad de Ciencias Médicas

UCIMED, San José, Costa Rica

Resumen: La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica cutánea, que habitualmente afecta el área central del rostro. Se observa una mayor prevalencia en pacientes con tonos claros de piel y en más de la mitad de los pacientes se evidencia afectación de la región ocular, que incluye los párpados, la conjuntiva y la córnea. En la actualidad existen dos clasificaciones para la rosácea, una basada en subtipos clínicos: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustular, fimatosa y rosácea ocular, y la clasificación más reciente, descrita en el 2017, con un enfoque basado en el fenotipo, que incorpora criterios diagnósticos mayores y menores. A pesar de avances en el conocimiento de la etiología y la fisiopatología de la rosácea, persiste la necesidad de continuar con estudios de los mismos dado que no se comprenden por completo, sin embargo investigaciones recientes han descrito que factores genéticos y ambientales pueden provocar el inicio y empeorar el cuadro de rosácea al interactuar tanto con el sistema inmunitario innato como el adaptativo. Asimismo, el conocimiento de nuevos mecanismos fisiopatológicos involucrados ha permitido el uso de tratamientos innovadores dirigidos a los mismos. Secundario a los distintos mecanismos conocidos que interactúan en la rosácea, se recomiendan combinaciones de tratamientos sistémicos, tópicos, cambios en el estilo de vida y evitar desencadenantes para controlar su sintomatología. Actualmente, el manejo de la rosácea se dirige a las manifestaciones clínicas específicas de cada paciente.

Palabras Clave: rosácea, rinofima, eritema, rubor, rosácea ocular, telangiectasia

Abstract: Rosacea is a chronic inflammatory skin disease that usually affects the central area of the face. Patients with rosacea have been found to have a higher prevalence among those with fair skin, with more than 50% of patients experiencing ocular involvement affecting the eyelids, conjunctiva, and cornea. Currently, there are two types of classification for rosacea. One is based on clinical subtypes such as erythematotelangiectatic, paulo-pustular, phymatous lesions, and ocular rosacea. And the most recent classification, described in 2017, focuses on a phenotype approach, which involves diagnostic primary or secondary features. The etiology and pathophysiology of rosacea are not fully understood. However, recent research has suggested that genetic and environmental factors can contribute to the onset and worsening of rosacea by affecting both the innate and adaptive immune systems. Currently, the management of rosacea focuses on addressing the patient’s clinical manifestations. Rosacea emerges from diverse underlying mechanisms, requiring a comprehensive approach involving both systemic and topical therapies, lifestyle changes, and identifications and avoidance of triggers to effectively manage and reduce symptoms.

Keywords: rosacea, rhinophyma, erythema, flushing, ocular rosacea, telangiectasis

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este articulo declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción 

La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta predominantemente la región central del rostro, la cual incluye, mejillas, barbilla, nariz, frente, y la región ocular (1, 17). Se caracteriza por episodios recurrentes de pústulas, pápulas, eritema persistente o transitorio, telangiectasias y cambios cutáneos fimatosos (5, 12, 17). En el 2002 el Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de Rosácea, NRSEC, por sus siglas en inglés (National Rosacea Society Expert Committee), clasificó la rosácea en cuatro subtipos principales basado en las características clínicas: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, fimatosa y ocular (6, 8, 15). En el 2017, 15 años después de su primera clasificación, la NRSEC recomendó un nuevo enfoque basado en el fenotipo, esto debido a la posibilidad de ocurrencia de varios subtipos simultáneamente y progresión de un subtipo a otro, además de nuevos conocimientos sobre la patogénesis de la rosácea (6). El objetivo de esta revisión bibliográfica es dar a conocer la nueva clasificación de la rosácea y con base a esta, darle el manejo dirigido a la manifestación clínica subyacente.

Método 

En la revisión del tema presente, se realizó una investigación a profundidad sobre diferentes fuentes bibliográficas. Se recopiló información de diecisiete artículos médicos en los idiomas español e inglés. Ningún artículo utilizado con una fecha de publicación mayor a 5 años. Se utilizaron buscadores y bases de datos como Google académico, Pubmed, Uptodate y Elsevier.

Epidemiología y factores de riesgo

Basado en la literatura disponible la prevalencia de rosácea en la población adulta varía ampliamente desde un 1 hasta 22%, dicha diferencia potencialmente se encuentra en relación a disparidades en la metodología y población empleada a través de los diversos estudios (6, 14). En el metaanálisis más reciente realizado en el 2018 se estima que la prevalencia mundial es mayor a un 5% de la población (4). El inicio típico de la enfermedad usualmente ocurre después de la tercera década de edad, ocasionalmente se puede presentar en la adolescencia, población en la cual suele confundirse con acné vulgaris (12, 14, 15). A pesar de que la enfermedad se puede presentar en cualquier tipo de piel, se documenta mayor riesgo en poblaciones con pieles claras y sensitivas a la luz solar, sin embargo se desconoce si esto se debe a dificultades al diagnosticar en pieles más pigmentadas, las cuales pueden enmascarar manifestaciones clínicas características de la rosácea (12). Adicionalmente a los factores genéticos mencionados, existen factores de riesgo epigenéticos los cuales incluyen el consumo de alcohol y la exposición excesiva a luz ultravioleta (15).

Fisiopatología 

La fisiopatología de la rosácea no está muy clara. Sin embargo, se han evidenciado posibles  factores contribuyentes como lo son: anomalías en la inmunidad, reacciones inflamatorias a microorganismos cutáneos, disfunción vascular, exposición a la luz ultravioleta y factores genéticos (12). Estos factores interactúan entre sí y resultan en lesiones que pueden cursar con hinchazón, eritema, taponamiento glandular y pústulas (6). La cronificación de cualquiera de las formas de inflamación descritas pueden progresar a cicatrices en córnea o cambios fimatosos (6).

Disfunción inmune

Tanto las anomalías del sistema inmunitario innato como del adaptativo son parte de la fisiopatología de la rosácea (6, 9, 12).

  • Sistema inmunitario innato: 

La barrera epidérmica, desempeña un papel clave en la respuesta inmunitaria hacia los microorganismos y agresiones contra ella (luz UV, traumatismos físicos o químicos) (6,12). La alteración de la barrera conduce a la pérdida transepidérmica de agua en pacientes con rosácea y reduce los niveles de hidratación lo cual tiene como consecuencia un pH de la piel alcalino. (2,12).

  • Sistema inmunitario adaptativo: 

Se ha demostrado la activación y mala regulación de las respuestas inmunitarias adaptativas en la rosácea (6). Este sistema produce enzimas cáusticas y citocinas que alteran la barrera tisular, produciendo disfunción de las glándulas de Meibomio (6). Dentro de las biopsias faciales de pacientes afectados con rosácea, se han encontrado células T (CD4+ y CD8+), aumento de Th1, Th17, interferón gamma, IL-17A y IL-18 dentro de los infiltrados inflamatorios (6,12).  El CD31+, es el productor principal del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y por lo tanto angiogénesis (6). Otros factores angiogénicos que participan en la rosácea son MMP-1, factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-2) y ROS (6).

Microorganismos

Se cree que algunos microorganismos juegan un papel en la patogenia de la rosácea pero no se sabe con certeza (12). Algunos microorganismos como Helicobacter pylori, Staphylococcus epidermidis, Chlamydia pneumoniae o Bacillus oleronius no tienen suficientes pruebas para crear una relación con la rosácea, sin embargo parte de la terapia contra estos microorganismos ha demostrado una mejora significativa en pacientes (6,12).

Ácaros (Demodex folliculorum): Este ácaro reside en los folículos sebáceos de casi todos los adultos, sin embargo se ha encontrado una mayor densidad de ácaros en la piel de los pacientes con rosácea (9, 12). El mecanismo de acción del Demodex incluye la alteración del tejido de la piel, modulación del sistema inmunitario y vector de bacterias u otros factores exacerbantes (6,9).

Demodex juega un papel importante en las manifestaciones oculares ya que reside en folículos de pestañas y en las glándulas de Meibomio (12). Demodex brevis obstruye la glándula de meibomio y provoca una inflamación glandular en cascada, chalazión y lípidos lagrimales (2,6). Puede inducir blefaritis anterior, queratoconjuntivitis y neovascularización corneal (6).

Hiperreactividad vascular

La desregulación neurovascular en la rosácea no se conoce bien (12). Se cree que se los factores extenuantes de la rosácea, promueven la liberación de mediadores inflamatorios que conducen a la vasodilatación a través de la familia de canales catiónicos del receptor potencial transitorio vallinoide (TRPV1, TRPV2, TRPV 2-4,) (2,12).

Factores de riesgo ambientales

Algunos factores de riesgo, tales como los rayos UV, ciertos alimentos y bebidas, estrés emocional, ejercicio extenuante, medicamentos (amiodarona, esteroides tópicos y nasales), vitamina B6 y B12, se han asociado con la rosácea. (2) Los factores ambientales pueden conducir a aumento en los niveles del receptor tipo Toll 2 (TLR2) en los queratinocitos epidérmicos, como parte de la respuesta inmunitaria innata (2,6,12).

Se ha propuesto que la luz UV contribuye a la rosácea a través de varios mecanismos, entre ellos activa la vitamina D en los queratinocitos que a su vez induce la expresión de catelicidina en los mismos (2). La exposición crónica a la luz UV conduce a la remodelación e inflamación crónica de la piel y un aumento de factores angiogénicos, FGF-2, la producción de ROS (6). Se ha detectado reducción en la actividad de las enzimas antioxidantes en pacientes con rosácea tras exposición a los rayos UV.

Genética

Las personas con antecedentes heredofamiliares de rosácea pueden ser más propensos a desarrollar el trastorno. Estudios de cohortes parecen indicar que la genética es responsable de aproximadamente la mitad de los mecanismos patogénicos en la rosácea, mientras que el medio ambiente explica la otra mitad (6). Las variaciones genéticas en la presentación de antígenos pueden contribuir a un mayor riesgo de rosácea (12).

Clasificación y diagnóstico

La clasificación de la rosácea ha evolucionado y sufrido modificaciones a través del tiempo. En un inicio en el 2002, el NRSEC, clasificó la rosácea de manera provisional en cuatro subtipos principales con el fin facilitar la comunicación y estandarizar criterios empleados entre médicos, investigadores, aseguradoras y pacientes (1, 6, 8, 15). Sin embargo, secundario al creciente conocimiento de mecanismos fisiopatológicos involucrados, se ha reformado dicha clasificación. En el 2017 decidieron abstenerse de encasillar la enfermedad en subtipos distintos y se propuso el empleo de fenotipos (6, 12, 13).

En la actualidad, previa exclusión de otras patologías con presentaciones similares, el diagnóstico de rosácea se establece con la presencia de alguna de dos características diagnósticas de manera independiente, o en la ausencia de alguna de ellas, con la existencia de dos o más criterios mayores. Por otra parte, existen criterios menores que pueden presentarse en combinación con los anteriores, los cuales por sí solos no son diagnósticos (1,13).

Criterios diagnósticos

  1. Cambios de fimatosis compatibles con engrosamiento de la piel secundario a fibrosis y/o hiperplasia de glándulas sebáceas. Comúnmente se afecta principalmente la región nasal.
  2. Eritema persistente centrofacial con intensificación periódica por potenciales factores desencadenantes.

Criterios mayores

  1. Enrojecimiento y eritema transitorio.
  2. Pápulas y pústulas.
  3. Telangiectasias.
  4. Manifestaciones oculares.
  • Telangiectasia en el margen del párpado.
  • Blefaritis
  • Queratitis/conjuntivitis/escleroqueratitis.

Criterios menores

  1. Sensación quemante.
  2. Sensación punzante.
  3. Sensación de sequedad.
  4. Edema.

Clínica 

La rosácea se caracteriza por cambios vasomotores de los vasos sanguíneos, principalmente en área facial y periocular (2,3).

Piel

Es de gran importancia entender que los signos de rosácea son los mismos independientemente del color de la piel pero la apariencia clínica puede estar influenciada por la pigmentación de la misma (3, 7). La rosácea produce en la piel eritema transitorio o persistente (concentrado en cara central), telangiectasias, pápulas, pústulas acneiformes faciales (sin comedones) (2,3).  El engrosamiento de la piel de la mejilla nasal y medial puede indicar cambios fimatosos tempranos (3). Otras características que pueden presentar los pacientes es piel seca, edema e hiperpigmentación (3). Puede afectar localizaciones extrafaciales como cuello, tórax, cuero cabelludo, orejas y espalda (2).

Ocular

La rosácea ocular puede ocurrir en el 58% de los pacientes pero la severidad de esta no se correlaciona directamente con la extensión de los cambios cutáneos (2). Las manifestaciones suelen ser de forma bilateral, pero puede ocurrir de forma unilateral o secuencial (2,6). Algunos síntomas suelen ser la irritación ocular, picazón, enrojecimiento, fotofobia, epífora y reducción de la visión cuando afecta la córnea (2, 3, 7).

Párpado: Se presenta con síntomas de irritación y picazón. El margen del párpado se encuentra típicamente eritematoso, con telangiectasias con disfunción de las glándulas de Meibomio y blefaritis posterior (2, 7, 10). Las secreciones de las glándulas de Meibomio se producen en excesiva cantidad y consistencia turbia, creando un taponamiento de la glándula, formación de chalazión y sequedad de ojos por evaporación (2). También es común la blefaritis anterior con formación de collarete alrededor de las pestañas y ácaros de Demodex en el párpado (2).

Conjuntiva: La inflamación crónica asociada con la rosácea puede provocar una conjuntivitis crónica inespecífica afectando la región interpalpebral, la cual produce cicatrización conjuntival inferior, granulomas conjuntivales y flictenulosis (2).

Córnea: La afectación corneal ocurre en ⅓ de los casos de rosácea ocular. Varía desde erosiones epiteliales punteadas leves hasta queratitis marginal, vascularización corneal, cicatrización, adelgazamiento periférico, ulceración y perforación corneal en los casos más graves (2, 12).

Asociaciones sistémicas: La rosácea se ha asociado con mayor prevalencia de dislipidemia, hipercolesterolemia, lipoproteína de baja densidad y triglicéridos elevados, glucosa en sangre en ayunas e hipertensión sistólica (2,12). También se ha asociado con trastornos gastrointestinales y trastornos neurológicos y artritis reumatoide (2,12).

Manejo

A pesar de que la rosácea es una enfermedad que no tiene cura, su manejo se basa en las manifestaciones las cuales pueden controlarse y reducirse con el uso de diversos tratamientos y medidas (16).  Debido a que los síntomas de rosácea derivan de distintas fisiopatologías, el tratamiento en la mayoría de los casos consistirá en combinaciones de tratamientos sistémicos, tópicos y/o terapia física para controlar su sintomatología (4). El manejo inicia desde la educación del paciente sobre cómo identificar agentes desencadenantes y evitar productos irritantes para la piel (6)

Medidas generales 

Las medidas no farmacológicas son útiles para todo tipo de paciente con rosácea. Su uso evita exacerbaciones de los síntomas y ayuda a tener una mejor calidad de vida a largo plazo. Estas medidas incluyen evitar los desencadenantes de los enrojecimientos, el cuidado de la piel, uso de fotoprotección y productos cosméticos (11).

Posibles desencadenantes de enrojecimiento (4, 11, 16):

  • Luz solar
  • Alimentos picantes
  • Bebidas calientes
  • Alcohol
  • Ejercicio
  • Medicamentos
  • Cosméticos (formaldehido)
  • Baños calientes
  • Carnes marinadas
  • Lácteos
  • Menopausia
  • Extremos de temperatura
  • Estres emocional

Cuidado de la piel 

El cuidado de la piel es un componente importante en el manejo de la rosácea debido a que los pacientes a menudo tienen piel sensible y fácilmente irritable, causandoles molestias como ardor, resequedad, picazón y enrojecimiento (16). Por lo tanto, el objetivo principal para los pacientes con rosácea es mantener la integridad de la barrera cutánea, además de evitar los desencadenantes ya previamente mencionados (16).

Se aconseja a los pacientes una rutina de cuidado de la piel con limpiadores diarios y humectantes no oclusivos, como un limpiador Synet (detergente sintético) y el uso de emolientes para reparar y mantener la barrera cutánea (16). Otro factor desencadenante de importancia es la exposición solar, por lo que se recomienda el uso de protección solar de alto espectro UVA y UVB con un mínimo de factor de protección de 30+ (4, 8, 11, 16). Se recomienda que el protector solar sea mineral, eso quiere decir de óxido de zinc o dióxido de titanio, estos producen una fotoprotección de tipo física por su cobertura con silicona, lo cual los hace menos irritante para las pieles sensibles que los protectores solares químicos (11, 16).  Existen algunos cosmeticos con tono base amarillo o verde que ayuda a disminuir la apariencia de las rojeces (16). Cabe recalcar que cada tipo de piel es diferente, por lo que tiene diferentes desencadenantes, y crear una rutina individual es vital para mejorar el estilo de vida de cada paciente.

Eritema facial transitorio y no transitorio

El eritema facial transitorio y no transitorio, conocido como flushing, es la manifestación más común de la rosácea (17). En estudios recientes basados en el fenotipo, se han visto dos medicamentos tópicos con buena respuesta para el eritema (4, 8, 11). Ambos medicamentos siendo agonistas alfa adrenérgicos (17). Estos serían la brimonidina tópica y la oximetazolina tópica (4, 8, 11, 17). Estos medicamentos producen una vasoconstricción de los vasos sanguíneos superficiales, produciendo así disminución del eritema facial (17).

Telangiectasias 

Las telangiectasias son pequeñas venas dilatadas cerca de la superficie de la piel lo cual permite visualizarlas (4). Para su tratamiento podemos utilizar la terapia láser, luz pulsada y las inyecciones intravasculares con aetoxiesclerol a 0.5- 1% (4, 11).

Papulas y/o pustulas 

La rosácea se puede presentar con pápulas y/o pústulas inflamatorias en la región central del rostro (11). Los pacientes con enfermedad leve a moderada se benefician de tratamientos tópicos con ivermectina al 1%, metronidazol al 1%, ácido azelaico al 15% o sulfacetamida (4, 11). Cuando los pacientes no responden a tratamiento tópico, se puede agregar tratamiento sistémico (11). Los antibióticos como las tetraciclinas son los agentes de primera línea (11). En casos más severos se puede llevar a cabo tratamiento sistémico con metronidazol, claritromicina y azitromicina (4, 8). En casos de infección por Demodex, el tratamiento con ivermectina oral y el uso tópico de permetrina puede mejorar el resultado (4).

Lesiones fimatosas

Los cambios fimatosos se refieren a un engrosamiento de la piel facial en especial de la nariz, conocido como rinofima. Estos pacientes se ven beneficiados de las terapias con tetraciclinas (4, 17). Además los tratamientos con láser abrasivo y cirugía dermatológica han mostrado grandes resultados (4). Dosis bajas de isotretinoína reduce la fima por su mecanismo antiinflamatorio, disminuye el número de glándulas sebáceas e inhibe su proliferación (4).

Rosacea ocular

En más de 50% de los pacientes, la rosácea suele también comprometer la piel de los párpados y tejidos circundantes (8, 9). Los tratamientos empleados usualmente buscan abarcar tanto las manifestaciones oculares como las demás manifestaciones y se eligen acorde a las características y depende de la severidad de las mismas. (2,6,8). Usualmente se emplea dependiendo de la gravedad de la enfermedad, tratamiento con una o una combinación de medidas conservadoras, agentes tópicos, agentes sistémicos e intervenciones, sin embargo existe una falta de ensayos aleatorios y controlados que evalúen estos tratamientos (2). Una revisión interdisciplinaria reciente resaltó la higiene de párpados y el uso sistemático de tetraciclinas como parte importante del tratamiento para la rosácea ocular (6). Siempre se recomienda referir a los pacientes con manifestaciones oculares a oftalmología para evaluación adicional y descartar otras causas de afectación ocular(10,12)

Conclusión

El avance en el conocimiento de la patogénesis subyacente en la rosácea ha desencadenado significativos cambios en el manejo de la enfermedad. En la actualidad se reconoce que la rosácea es causada por múltiples procesos que generan estados de inflamación que son responsables de la amplia gama de manifestaciones que se originan de un mismo proceso inflamatorio. Basándose en estos descubrimientos se ha visto la necesidad de cambiar la clasificación a fenotipos y modificar los criterios diagnósticos de la enfermedad, eliminando subgrupos anteriores de la rosácea.

Al conocerse nuevos mecanismos fisiopatológicos implicados se dispone de una creciente gama de tratamientos dirigidos a las distintas manifestaciones que se pueden presentar y se ha logrado mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, dada la novedad de las asociaciones que se han descubierto en los últimos años múltiples terapias, todavía se encuentran en estudio.

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