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Manejo en UCI post-IQ de TEVAR

Manejo en UCI post-IQ de TEVAR

Autora principal: Almudena Matute Guerrero

Vol. XVIII; nº 15; 804

Thoracic endovascular aneurysm repair

Fecha de recepción: 20/06/2023

Fecha de aceptación: 28/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 804

Autores:

  1. Almudena Matute Guerrero. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  2. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
  3. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.
  4. Teresa Lanzuela Benedicto. Facultativa Especialista de Área en Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova. España
  5. Marta Miranda Hernández. Facultativa Especialista de Área en Neumología. Lugar de trabajo: Hospital de Barbastro. Huesca. España
  6. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

El aneurisma de aorta torácia es una patología con una incidencia actual y un riesgo de rotura elevados. El tratamiento endovascular de la patología de la aorta torácica (TEVAR) representa una alternativa poco invasiva frente a la cirugía convencional, y supone una disminución de la morbimortalidad que ha llevado a esta técnica a ser el tratamiento de primera elección en casos seleccionados. A pesar de los avaneces, las complicaciones comunes de TEVAR no han cambiado significativamente, lo que hace imprescindible un manejo post-operatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).  Este documento pretende resumir el estado actual de las complicaciones y el manejo postoperatorio en UCI.

Palabras clave: aneurisma aorta, tratamiento endovascular, complicaciones.

SUMMARY

Thoracic aortic aneurysm is a pathology with a high current incidence and risk of rupture. Endovascular treatment of thoracic aortic pathology (TEVAR) represents a minimally invasive alternative to conventional surgery, and involves a decrease in morbidity and mortality that has led this technique to be the treatment of first choice in selected cases. Despite the advances, the common complications of TEVAR have not changed significantly, which makes postoperative management in the Intensive Care Unit (ICU) essential. This document aims to summarize the current status of complications and postoperative management in the ICU.

Keywords: aortic aneurysm, endovascular treatment, complications.

Introducción

El aneurisma de aorta torácica se define como una dilatación permanente e irreversible de la aorta torácica, pudiendo distinguirse dos tipos fundamentales por la morfología y la etiopatogenia: los fusiformes, que típicamente interesan a las tres capas arteriales, a toda la circunferencia aórtica, y que se consideran habitualmente como «verdaderos aneurismas» y los aneurismas saculares, generalmente asimétricos, con morfología de una zona dilatada que no afecta a toda la circunferencia aórtica, llamados también «falsos aneurismas» y causados por infección, traumatismos o úlceras aórticas penetrantes. En general, el riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma

Los aneurismas de aorta torácica presentan una incidencia de 6-10 casos/100.000 habitantes/año, siendo de 2 a 4 veces más frecuentes en varones que en mujeres1. El riesgo de rotura se relaciona directamente con el tamaño aneurismático, siendo a los 5 años del 30% para aneurismas de 60mm o más, viéndose incrementado por diversos factores como el sexo femenino.

El tratamiento endovascular de la patología de la aorta torácica (TEVAR) representa una alternativa poco invasiva frente a la cirugía convencional, y supone una disminución de la morbimortalidad que ha llevado a esta técnica a ser el tratamiento de primera elección en casos seleccionados. Es una opción válida para el tratamiento de los aneurismas de aorta torácica y de algunos casos de disecciones aórticas tipo B, así como para la rotura de aorta generalmente de origen traumático.[1]

A pesar de los avances en técnicas y dispositivos en las últimas dos décadas, las complicaciones comunes de TEVAR no han cambiado significativamente, lo que hace imprescindible un manejo post-operatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Complicaciones y el manejo post-operatorio en UCI

Manejo inicial:

  • Vigilancia de constantes horarias.
  • Objetivos hemodinámicos estrictos con presión arterial sistólica entre 100-130 mmHg. Mantener Hemoglobina > 8- 10 g/dl para asegurar el transporte de oxígeno.
  • Destete de la ventilación mecánica en el paciente estable cuando este despierte y mantenga una adecuada oxigenación y ventilación.
  • Diuresis > 0.5 ml/kg/h.
  • Corregir la hemostasia.
  • Mantener normotermia (36ºC).
  • Glucemia 90-180 mg/dl.

Complicaciones:

  1. Endoleaks: Es la complicación más frecuente. Se define como presencia de flujo sanguíneo persistente fuera de la endoprótesis y dentro del saco aneurismático. Existen 5 tipos.

Endoleak tipo I: presencia de flujo sanguíneo fuera del lumen protésico, adyacente al sitio de anclaje proximal o distal.

Endoleak tipo II: es el tipo más común, se produce por flujo retrógrado desde una rama arterial excluida por la endoprótesis.

Endoleak tipo III: se produce una fuga a través de la endoprótesis secundaria a rotura, defecto de la endoprótesis o por falla del sello entre los módulos protésicos

Endoleak tipo IV:  se genera por una porosidad de la endoprótesis, asociado a anticoagulación intensa del paciente.

Endoleak tipo V: expansión aneurismática, sin una fuga identificable de contraste endovenoso hacia el aneurisma en el TC, tras una reparación endovascular exitosa.

Los tipos I y III precisan corrección quirúrgica, mientras que los tipo II pueden sellar de forma espontánea en un 50% de los casos.

  1. Infección de endoprótesis: La incidencia de infección de la endoprótesis está entre el 0.4–3.0%. Está asociada a una alta mortalidad (25-50%) asociada a shock séptico.[2]
  2. Complicaciones en el sitio de acceso: La incidencia del 13%. Estas complicaciones incluyen trombosis arterial, oclusión, disección o ruptura de la ilíaca, hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hemorragia retroperitoneal, embolia e infección de la herida.
  3. Fistulas aortoesofágicas y aortobronquiales
  4. Fallo renal: Aunque TEVAR evita el pinzamiento aórtico o la derivación cardiopulmonar, la lesión renal aguda (AKI) sigue siendo una complicación común después de TEVAR, que oscila entre el 1 y el 34 %. Estrategias preventivas, como la hidratación preoperatoria y la administración de N-acetilcisteína, se han utilizado ampliamente, pero con resultados variables.
  5. Accidente cerebrovascular: El accidente cerebrovascular continúa siendo una complicación importante de la TEVAR, con incidencias notificadas de accidente cerebrovascular después de la TEVAR que oscilan entre el 2,1 y el 3,5 %. Puede causar embolización por la manipulación de un arco aórtico enfermo y grandes vasos
  6. Isquemia medular: La isquemia medular es una urgencia médica que requiere valoración y tratamiento agresivo inmediato en todos los pacientes. La incidencia es del 3,4%. Produce paraparesia o paraplejia con disfunción autónoma de forma transitoria o permanente. Ha sido una complicación temida desde el inicio de TEVAR, y su tasa de incidencia no ha disminuido a pesar de los avances en técnicas y dispositivos.[3][4]

Manejo isquemia medular

Fisiopatología:  

La LMA se debe al daño celular por un suministro sanguíneo colateral inadecuado a la médula espinal por la disminución del flujo sanguíneo o posible ateroembolismo de las placas aórticas a través de las arterias segmentarias que irrigan la médula espinal.

La lesión medular puede aparecer de forma precoz o tardía:

Precoz asociada a:

  • Episodios de hipotensión intraoperatoria.
  • Reparación endovascular extensa.
  • Déficit de la red de colaterales.
  • Fenómenos de robo de la red de colaterales.

Tardía (hasta una semana después de la cirugía) asociada a:

  • Hipotensión post-operatoria.
  • Trombosis de intercostales.

Factores de riesgo:

  • Aneurismas extensos
  • Hipotensión o shock cardiogénico
  • Cirugía urgente: disección aórtica rotura
  • Presencia de disección aórtica
  • Pinzamiento aórtico prolongado
  • Intercostales o arterias segmentarias excluidas
  • Cirugía aórtica torácica o abdominal previa
  • Arterioesclerosis severa
  • Diabetes
  • Anemia
  • Edad avanzada [5]

Medidas para la detección precoz de déficits neurológicos:

Durante la cirugía: monitorización de potenciales evocados motores y sensoriales, espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), medidas de optimización de perfusión de la médulaespinal y neuroprotectoras.

Durante el post-operatorio:

  • Medidas generales para la detección precoz del déficit neurológico, extubación precoz para valoración neurológica, si no es posible es imprescindible realizar periodos de ventana neurológica.
  • Asegurar una buena oxigenación y perfusión adecuada manteniendo hemoglobina adecuada (10 gr/dl).
  • Manejo de presión arterial: tensión arterial media entre 90-100 mmHg (uso de noradrenalina si es preciso).
  • Uso de corticoides realizando pauta descendente hasta su suspensión.
  • Evitar hipertermia.
  • Drenaje Lumbar: catéter intratecal a nivel lumbar L2-L4. Permite monitorizar la presión del líquido cefaloraquídeo (LCR).

** Manejo de drenaje lumbar:

  • Al ingreso en UCI, el catéter debe permanecer cerrado con monitorización continua de la presión del LCR.
  • En pacientes despiertos sin clínica neurológica valoración horaria de la integridad medular.
  • En pacientes con clínica neurológica catéter abierto. No pasar de 10 ml/h o 150 ml/24 horas. Si la clínica neurológica no mejora con el tratamiento, se debe realizar RNM urgente para realizar diagnóstico diferencial entre isquemia y hematoma con compresión medular.
  • En el caso de no colocación del drenaje lumbar previo a la cirugía de TEVAR, se procederá a colocar un drenaje por parte de anestesiología en aquellos pacientes que tras la intervención presenten clínica neurológica.
  • En pacientes intubados con imposibilidad de valoración neurológica y elevación sostenida de presión de LCR dejaremos nivel de presión a 12-15 mmHg y no drenar más de 10 ml/h.

Manejo post-operatorio de drenaje lumbar:

  • Para evitar extracción accidental tener cuidado en las movilizaciones.
  • Evitar la modificación de la altura de la cama del paciente de forma errónea que provoque un drenaje excesivo de LCR o bien un retorno al paciente del LCR que se encuentre en la línea de drenaje.
  • El cero y el nivel de presión se mantienen a 10 mmHg o a 13.6 cm H2O por encima del cero de la regleta.
  • El catéter podrá dejarse:
    • Cerrado con monitorización continua de la presión del LCR. El registro se realizará en decúbito supino a 0º. Valoración clínica de la integridad medular horaria. En pacientes intubados se realizará periodos ventana de sedación para valoración neurológica a criterio del médico responsable.
    • Abierto: deberá permanecer el paciente en decúbito supino a 0º.

En pacientes con elevación sostenida de la presión de LCR y en los que no es posible realizar la valoración clínica neurológica, se dejara el nivel de presión a 12-15 mmHg y no drenaremos más de 10 ml/h. Realizar ventana de sedación cuando se pueda y en cuanto se normalice la presión de LCR dejar con catéter cerrado y monitorizar de forma continua la presión.

Siempre se debe cerrar el sistema antes de cada traslado y en las movilizaciones incluido el aseo y la ingesta, para evitar un drenaje excesivo de LCR.

No debe drenarse más de 150 ml/h ni más de 10 ml de LCR por hora. Valoración individual en los casos de isquemia medular, donde el débito puede aumentarse de forma puntual, estrechando la vigilancia y no disminuyendo la presión de LCR por debajo de 10 mmHg. Es normal la elevación transitoria de LCR durante las maniobras de Valsalva.

Controles de enfermería:

  • Registro horario del débito y aspecto del LCR o de la presión del LCR.
  • Valoración horaria de la integridad medular mediante la capacidad para realizar la dorsiflexión plantar y la flexión de la cadera.
  • Enfermería avisara si: cefalea, drena >10 ml/h o 150 ml en 24 horas, TAM <80 mmHg, signos de irritación meníngea (vómito, rigidez cervical), elevación sostenida de presión de LCR, aparición de sangre en LCR->realiza TAC cerebral urgente. Temperatura > 38º, aparición de síntomas neurológicos.

Complicaciones del drenaje lumbar:

  • La tasa de complicaciones es inferior al 5%.
  • La incidencia de mortalidad asociada a la colocación del drenaje es de un 0.6%.
  • Hemorragia intracraneal: riesgo de colapso ventricular por drenaje excesivo o demasiado rápido con el riesgo de aparición de hemorragia cerebral por rotura de los senos durales puede ocasionar la aparición de hematoma subdural con efecto masa. Para evitarlo: no drenar más d e150 ml/24 horas ni más de 10 ml/h de LCR, excepto en los casos de clínica establecida de isquemia medular, donde seremos más agresivos permitiendo un mayor débito de forma puntual para conseguir reducir la presión de LCR a 10 mmHg.
  • Hematoma subdural.
  • Hematoma epidural.
  • Fistula de LCR: aparición de un síndrome de hipotensión intracraneal.
  • Infección: reducir la manipulación al máximo del catéter. Medidas de asepsia.
  • Irritación de raíces nerviosas con aparición de dolor neuropático.
  • Rotura de catéter: supervisar siempre la retirada. Realizarla en decúbito lateral y rodillas flexionadas.

Prevención de trombosis venosa profunda:

  • No administrar HBPM profiláctica en el post-operatorio mientras lleve el catéter lumbar por riesgo de extracción accidental del catéter durante el pico de acción del fármaco.
  • Colocación de medias de compresión neumática.
  • Tras retirada del catéter iniciar HBPM profiláctica a 12 horas post-retirada.

Retirada del drenaje lumbar:

  • Acordar con cirugía vascular el momento de retirada en función de evolución clínica (entre 48 y 72 horas post-intervención).
  • Si se hubiera administrado HBPM retirar el catéter 12 horas después de la administración y reiniciar la heparina 12 horas después de la retirada del catéter en ausencia de clínica neurológica.
  • Hemograma y coagulación previo a retirada con valores dentro de la normalidad.
  • Si se estaba drenando: subir la presión a 12-15 mmHg y posteriormente cerrar el drenaje 3-6 horas antes de la retirada para comprobar que no aparecen cambios neurológicos. Si aparecen cambios neurológicos aumentar la PAM a 90-100 mmHg y mantener el catéter para abrir y drenar si no hay respuesta al tratamiento.
  • Colocar al paciente en decúbito lateral y posición fetal. Pinzar el catéter en una zona próxima al punto de inserción para evitar la pérdida de LCR durante la retirada.
  • Tras retirada seguir con la evaluación neurológica.
  • Uso de laxantes para evitar el valsavla y la aparición de fístula de LCR.

Reinicio de anti agregación y anticoagulación:

  • AAS 100 mg: reiniciar a las 48-72 horas tras la retirada del catéter, si no han aparecido complicaciones. No reiniciar si trombopenia.
  • Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor: reiniciar a las 48-72 horas de la retirada del catéter si no hay complicaciones.

Anticoagulación:

Interconsulta a hemostasia identificando que el paciente ha llevado catéter de drenaje lumbar y realizar control de la función renal.

En general, si no hay complicaciones se iniciará la anticoagulación profiláctica con HBPM a las 6 horas de retirar el catéter lumbar, aumentándose la dosis hasta alcanzar el nivel terapéutico a las 48-72 horas de la retirada si no se presentan complicaciones. EN el caso de los nuevos anticoagulantes orales, se seguirá el mismo esquema difiriéndose el inicio de los nuevos anticoagulantes.

Bibliografía

[1] Alvarez García, B. et al. (2011) ‘Tratamiento endovascular de la aorta torácica’, Angiología, 63(4), pp. 164–177. doi:10.1016/j.angio.2011.06.001.

[2] Daye D, Walker T. Complications of endovascular aneurysm repair of the thoracic and abdominal aorta: evaluation and management. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2018;8(S1):S138-S156.

[3] Azizzadeh A, Valdés J, Estrera A, Charlton-Ouw K, Safi H. Reparación endovascular torácica aórtica (TEVAR): un enfoque sobre complicaciones. 2022.

[4] Chen S, Lee K, Napolitano M, Murillo-Berlioz A, Sattah A, Sarin S et al. Complications and Management of the Thoracic Endovascular Aortic Repair. (Stamford). 2020 Jun;8(3):49-58. doi: 10.1055/s-0040-1714089. Epub 2020 Nov 5. PMID: 33152785; PMCID: PMC7644296.

[5] López Gómez A, Rodríguez R, Zebdi N, Ríos Barrera R, Forteza A, Legarra Calderón J et al. Guía anestésico-quirúrgica en el tratamiento de la cirugía de aorta ascendente y del arco aórtico. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del Dolor. 2022.