Manejo endoscópico del esófago de Barrett. Aspectos más relevantes de las guías clínicas y avances futuros
Autora principal: Ana Belén Julián Gomara
Vol. XIX; nº 8; 241
Endoscopic management of Barrett’s esophagus. Most relevant aspects of clinical guidelines and future advances
Fecha de recepción: 14/03/2024
Fecha de aceptación: 23/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 241
Autores:
Ana Belén Julián Gomara (1), María Soto Palacín (1), Rosana Urdániz Borque (2), Noelia Lázaro Fracassa (3), Cynthia Pérez Rivarés (4), Sara Urdániz Borque (5)
(1) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España | (2) Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España | (3) Hospital San Jorge, Huesca, España | (4) Hospital General, Valencia, España | (5) Servicio Provincial de Sanidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
Resumen:
El esófago de Barrett tiene una prevalencia baja, pero su importancia radica en su riesgo de progresión a adenocarcinoma esofágico. En los últimos años, se han producido cambios en su manejo gracias al avance en la endoscopia diagnóstica y terapéutica. El manejo endoscópico va a depender del grado de displasia, la longitud del segmento y de la presencia de lesiones visibles. La resección endoscópica y la ablación por radiofrecuencia son las técnicas de elección para el tratamiento de la displasia y metaplasia. La esofagectomía quirúrgica se reserva para el adenocarcinoma con invasión submucosa profunda, invasión linfovascular o fracaso del tratamiento endoscópico.
Palabras clave: esófago, Barrett, endoscopia, radiofrecuencia.
Abstract:
Although Barrett’s esophagus has a low prevalence, it is a very important pathology because its risk of progression to esophageal adenocarcinoma. In recent years, there have been changes in its management thanks to advances in diagnostic and therapeutic endoscopy. Endoscopic management will depend on the degree of dysplasia, the length of the Barrett segment and the presence of visible lesions. Endoscopic resection and radiofrequency ablation are the recommended techniques for the treatment of dysplasia and metaplasia. Surgical esophagectomy is reserved for adenocarcinoma with deep submucosal invasion, lymphovascular invasion, or failure of endoscopic treatment.
Keywords: esophagus, Barrett, endoscopy, radiofrequency
Declaración de buenas prácticas: los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El esófago de Barrett es una patología adquirida secundaria a la presencia de un reflujo gastroesofágico crónico que al lesionar la mucosa esofágica normal (epitelio escamoso estratificado) condiciona que esta se vea reemplazada por una mucosa metaplásica (epitelio cilíndrico). La importancia clínica de esta entidad radica en que constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de adenocarcinoma esofágico, y actualmente el objetivo principal es poder detectarlo en etapas iniciales, para su mejor manejo y tratamiento. Para ello se han llevado a cabo distintos protocolos de vigilancia y alternativas de terapéuticas, que se van a revisar en este artículo.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
A pesar de que no se recomienda el screening del esófago de Barrett en la población general, dada su baja prevalencia, se debe considerar el cribado en pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico de larga evolución (más de 5 años) y otros factores de riesgo como edad avanzada (igual o mayor a 50 años), obesidad o historia familiar.
La endoscopia juega un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett, y una gastroscopia de calidad es esencial para aumentar la tasa de detección de lesiones durante el seguimiento.
El esófago de Barrett se visualiza como una mucosa de aspecto similar a la gástrica localizada por encima de unión gastroesofágica (de longitud mayor o igual a 1 cm). Debe evaluarse adecuadamente la extensión del esófago de Barrett, y la presencia o no de lesiones sospechosas de malignidad. Para ello, se recomienda la utilización de endoscopios de alta definición (que producen, adaptados a un monitor de alta definición, una resolución de imagen de hasta 2 millones de píxeles). Sin embargo, las técnicas endoscópicas de imagen avanzada, complementarias a la endoscopia de alta definición, como, por ejemplo, el uso de ácido acético y la cromoendoscopia virtual, si bien pueden ayudar a aumentar la tasa de detección de lesiones, no se recomiendan de forma rutinaria por falta de evidencia científica.
Es fundamental además la toma de biopsias, por un lado, para confirmar el diagnóstico y por otro para descartar la presencia de displasia. El protocolo de Seattle es el método recomendado para la toma de biopsias aleatorias en todos los pacientes con esófago de Barrett. Consiste en biopsiar la mucosa metaplásica desde el final de los pliegues gástricos, en los cuatro cuadrantes, y cada 2 cm en sentido proximal. Además, deben biopsiarse de forma dirigida todas las lesiones sospechosas.
Por otro lado, el uso de la ultrasonografía endoscópica, si bien se considera la técnica más precisa para el estadiaje locorregional del cáncer esofágico avanzado, en la displasia de alto grado y el cáncer precoz tiene malos resultados. Se recomienda por lo tanto para aquellas lesiones con sospecha de invasión submucosa, puesto que la presencia de ganglios o la infiltración clara cambia completamente el manejo terapéutico (1).
TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico se basa en medidas higiénico-dietéticas y tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para evitar el reflujo gastroesofágico. Este tratamiento se debe mantener incluso a pesar de no presentar el paciente síntomas de reflujo, y en general a dosis más altas.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
En las últimas décadas se han producido numerosos avances en el manejo endoscópico del esófago de Barrett. Las técnicas endoscópicas son actualmente el tratamiento de elección debido a sus altas tasas de erradicación y buen perfil de seguridad.
Técnicas de resección
Están indicadas en caso de lesiones elevadas o mucosa nodular, ya que se asocian a mayores tasas de malignidad e infiltración, por lo que se recomienda su resección para completar el estadiaje y selección de tratamiento adicional posterior. Las técnicas de resección incluyen la resección endoscópica mucosa (REM) y la disección endoscópica submucosa (DES). De forma general se recomienda la resección endoscópica mucosa como técnica de resección de elección.
- La REM se puede realizar asistida mediante un capuchón, previa inyección submucosa, que permite resecar lesiones de hasta 2 cm en bloque, mediante succión de la lesión y resección posterior con asa de diatermia; o mediante dispositivos multibanda, que crean un “pseudopólipo” sin necesidad previa de inyección submucosa.
- La DES permite resecciones en bloque independientemente del tamaño de la lesión, pero dada su mayor complejidad y mayor riesgo de complicaciones, esta técnica se reserva para lesiones de importante componente luminal que no se pueden resecar mediante técnicas de resección mucosa o en la que se sospecha invasión submucosa. Esta técnica se considera curativa si el espécimen resecado cumple una serie de criterios asociados con un bajo riesgo de diseminación ganglionar:
- Invasión submucosa <500 μm.
- Tumor bien o moderadamente diferenciado.
- Ausencia de invasión vascular o linfática.
- Ausencia de invasión de márgenes profundos.
Es importante tener en cuenta que después de la resección de las lesiones visibles que contengan cualquier grado de displasia o neoplasia, se recomienda tratar todo el esófago de Barrett remanente debido a las altas tasas de recurrencia. Para ello, estas técnicas se deben combinar posteriormente con terapias ablativas. Las resecciones completas de todo el segmento de Barrett no se recomiendan debido a la frecuente aparición de estenosis secundaria a la resección circunferencial.
Técnicas de ablación
La técnica más utilizada es la ablación por radiofrecuencia, que se basa en la utilización de energía mediante radiofrecuencia para eliminar el epitelio anormal plano en el esófago de Barrett. Se aplican en el esófago de Barrett con displasia de bajo grado confirmada y en el esófago de Barrett con displasia de alto grado no nodular en combinación con las técnicas de resección. Se trata de un procedimiento seguro y con una baja tasa de complicaciones.
Tras la primera sesión, se recomienda repetir la endoscopia a las 12 semanas. Si se objetiva esófago de Barrett residual se puede volver a aplicar otra sesión, aunque si persisten lesiones visibles, es recomendable la resección endoscópica. Se realizarán las sesiones de ablación que sean necesarias hasta erradicar completamente la metaplasia intestinal. Se recomienda un intervalo de al menos 6 semanas tras las técnicas de resección para la primera sesión de ablación, y está contraindicada y se debe demorar si existe inflamación de la mucosa esofágica.
Hay un ensayo clínico publicado recientemente, denominado SURF (Surveillance vs Radiofrequency Ablation) que compara la vigilancia frente a la ablación en 136 pacientes con displasia de bajo grado confirmada. En los resultados de este ensayo, la ablación redujo el riesgo absoluto de progresión a displasia de alto grado o adenocarcinoma en un 25% y el riesgo de progresión a adenocarcinoma en un 7.4%. Sin embargo, cabe destacar, que ninguno de los pacientes en los que se realizó vigilancia desarrolló un tumor irresecable o muerte secundaria al desarrollo de adenocarcinoma. Por ello, las guías americanas consideran tanto la ablación como la vigilancia como opciones razonables para el manejo de la displasia de bajo grado en estos casos, teniendo en cuenta que la ablación no está exenta de riesgos. Con todo ello, puede ser razonable optar por la estrategia de la vigilancia activa en pacientes con edad avanzada, esófago de Barrett corto y sin otros factores de riesgo de adenocarcinoma asociados (2).
Por otro lado, no existe una estrategia internacional bien definida de cómo actuar tras conseguir la erradicación completa de la metaplasia intestinal. Una de las estrategias más utilizadas es la recomendada por las guías americanas. Sin embargo, muchos expertos refieren que se trata de una propuesta muy exhaustiva en cuanto al seguimiento, sobre todo el seguimiento a largo plazo, ya que coincide de manera idéntica con las recomendaciones para cohortes con esófago de Barrett displásico no tratado. Debido a que la radiofrecuencia reduce sustancialmente el riesgo de cáncer, puede ser apropiada una vigilancia menos intensiva después de la ablación. Con base en datos de los registros de RFA de EE. UU. y el Reino Unido, Cotton et al, en base a datos de registros de radiofrecuencia de Estados Unidos y el Reino Unido, sugieren endoscopia de control a los 1 y 3 años si la histología previa era compatible con displasia de bajo grado; y a los 3, 6 y 12 meses para las displasias de alto grado previa a la radiofrecuencia, seguida de una vigilancia anual durante 5 años.
Tratamiento quirúrgico
Debido a los avances endoscópicos, las técnicas quirúrgicas son cada vez menos utilizadas para el tratamiento del esófago de Barrett, debido a su mayor morbilidad asociada y tasas de supervivencia libres de enfermedad comparables a la endoscopia en casos seleccionados. Se optará por la esofaguectomía quirúrgica en los casos de displasia de alto grado o de adenocarcinoma en los que fracasan las técnicas endoscópicas o en los casos de presencia de invasión submucosa (T1b) o diseminación linfovascular.
Por otro lado, aunque la funduplicatura no ha demostrado disminuir las tasas de degeneración maligna en estos pacientes, esta podría recomendarse en aquellos en los que no hay un control adecuado de los síntomas a pesar del tratamiento médico optimizado, existe intolerancia o contraindicación a los IBP o existen hernias de hiato grandes o complicadas.
Vigilancia endoscópica
El esófago de Barrett sin displasia presenta un riesgo bajo de progresión a adenocarcinoma, por lo que no se recomiendan terapias ablativas preventivas en estos casos, y en estos pacientes se debe llevar a cabo una vigilancia endoscópica. La vigilancia endoscópica del esófago de Barret va a depender por tanto del grado de displasia:
- En el esófago de Barrett sin displasia se recomienda la vigilancia endoscópica cada 3 o 5 años según la longitud del esófago de Barrett.
- 1-3 cm: cada 5 años.
- 3-10 cm: cada 3 años.
- Es importante destacar que, si se diagnostica cualquier grado de displasia, esta debe ser confirmada por un patólogo experto en esta área, ya que varios estudios han demostrado que diagnósticos previos de displasia de bajo grado por patólogos no expertos finalmente son esófagos de Barrett sin displasia. Si ésta se confirma, las guías clínicas recomiendan remitir al paciente a un centro experto en esófago de Barrett.
- En la displasia de bajo grado se recomienda además confirmación en una segunda endoscopia a los 6 meses, ya que un único diagnóstico no es suficiente para indicar terapia ablativa. Si esta se confirma en la segunda endoscopia, se recomienda tratamiento ablativo, siendo la radiofrecuencia la técnica de elección.
- En la displasia de alto grado o adenocarcinoma precoz, se deben resecar las lesiones visibles y biopsiar el resto del segmento de Barrett. Una vez tratadas las zonas de displasia de alto grado, se debe indicar la ablación del resto de la metaplasia intestinal.
En base a todo esto, recalcar que actualmente el tratamiento endoscópico del esófago de Barrett está indicado en pacientes con displasia de bajo grado o en pacientes con displasia de alto grado y/o adenocarcinoma precoz (hasta estadios T1a, o aquellos con invasión únicamente de la lámina propia o la capa muscular de la mucosa) (3).
AVANCES FUTUROS
Recientemente, se ha demostrado la utilidad de un cepillo para la toma de muestras en el esófago de Barrett, denominado de las siglas en inglés WATS (wide-area transepithelial sampling). Las células obtenidas se analizan con una red informática y de imágenes patentada que permite una vista tridimensional, lo que da como resultado una “microbiopsia tridimensional”. Los resultados de un ensayo clínico, muestran que la adición de WATS al protocolo de Seattle en pacientes con esófago de Barrett aumenta la detección de displasia, ya que permite tomar muestras rápidamente de grandes áreas de mucosa esofágica, además de adquirir mayor tejido y más profundo (hasta la lámina propia).
BIBLIOGRAFÍA
- Eluri S, Shaheen NJ. Barrett’s esophagus: diagnosis and management. Gastrointest Endosc. 2017;85(5):889-903.
- Pouw RE, Klaver E, Phoa KN, van Vilsteren FG, Weusten BL, Bisschops R, Schoon EJ, Pech O, Manner H, Ragunath K, Fernández-Sordo JO, Fullarton G, Di Pietro M, Januszewicz W, O’Toole D, Bergman JJ. Radiofrequency ablation for low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus: long-term outcome of a randomized trial. Gastrointest Endosc. 2020 Sep;92(3):569-574.
- Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146.
- Menon S, Norman R, Mannath J, Iyer PG, Ragunath K. Comparative cost-effectiveness of three post-radiofrequency ablation surveillance intervals for Barrett’s esophagus. Endosc Int Open. 2022 Aug 15;10(8):E1053-E1064.
- DeMeester et al. Multicenter randomized controlled trial comparing forceps biopsy sampling with wide-area transepithelial sampling brush for detecting intestinal metaplasia and dysplasia during routine upper endoscopy.