Manejo enfermería del paciente gran quemado en urgencias extrahospitalarias

Manejo enfermería del paciente gran quemado en urgencias extrahospitalarias

Autora principal: Nekane Jiménez Ollobarren

Vol. XIX; nº 14; 434

Nursing management of the great burn patient in out-of-hospital emergencies

Fecha de recepción: 10/06/2024

Fecha de aceptación: 17/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 434

Autoras:

• Nekane Jiménez Ollobarren. Hospital Reina Sofía de Tudela (España)
• Izaskun Azcona Benito. Hospital Reina Sofía de Tudela (España)
• Dessireé Gallego Marques. Hospital Reina Sofía de Tudela (España)

Resumen:

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se producen en el mundo alrededor de 180.000 muertes por quemaduras, siendo más frecuentes en países de ingresos medios y bajos.

2020: Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa de mortalidad por quemaduras en España en 2020 fue de 5.4 muertes por cada 100.000 habitantes.

2019: La Agencia Española de Salud Pública (AESP) reportó un total de 39.211 casos de quemaduras atendidos en hospitales españoles durante 2019.

• De estos casos, 844 requirieron ingreso hospitalario.
• Las quemaduras más frecuentes fueron por escaldaduras (35%) y llamas (26%).
• Los grupos de edad más afectados fueron los niños menores de 5 años y los adultos mayores de 65 años.

La incidencia de quemaduras graves en España ha disminuido en las últimas décadas debido a mejoras en la prevención y el tratamiento. Sin embargo, las quemaduras representan un problema de salud pública a nivel mundial, con un impacto significativo en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida de las personas afectadas.

• Consecuencias: Las quemaduras graves pueden ocasionar discapacidades permanentes, desfiguraciones e incluso la muerte.
• Carga económica: Los costos asociados a la atención médica, la rehabilitación y la pérdida de productividad son considerables.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es brindar la atención de enfermería oportuna y eficaz al paciente con quemaduras graves en el servicio de urgencias, a fin de estabilizar su condición, prevenir complicaciones y mejorar su pronóstico.

Palabras clave: gran quemado, urgencias, atención gran quemado, urgencias extrahospitalarias

Summary: According to data from the World Health Organization (WHO), around 180,000 deaths from burns occur every year in the world, being more frequent in low- and middle-income countries. 2020: According to the World Health Organization (WHO), the mortality rate from burns in Spain in 2020 was 5.4 deaths per 100,000 inhabitants. 2019: The Spanish Public Health Agency (AESP) reported a total of 39,211 cases of burns treated in Spanish hospitals during 2019. Of these cases, 1,844 required hospital admission. The most frequent burns were scalds (35%) and flames (26%). The most affected age groups were children under 5 years of age and adults over 65 years of age. The incidence of severe burns in Spain has decreased in recent decades due to improvements in prevention and treatment. However, burns represent a public health problem worldwide, with a significant impact on morbidity, mortality and quality of life of affected people. Consequences: Severe burns can cause permanent disabilities, disfigurement, and even death. Economic burden: The costs associated with medical care, rehabilitation, and loss of productivity are considerable. The objective of this literature review is to provide timely and effective nursing care to patients with severe burns in the emergency department, in order to stabilize their condition, prevent complications and improve their prognosis.

Keywords: major burn, emergency, major burn care, out-of-hospital emergencies

Las autoras de este manuscrito declaramos que:

Todas ellas han participado en la elaboración y no tenemos conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN :

Las quemaduras graves representan una de las emergencias médicas más complejas y desafiantes, con un alto índice de morbimortalidad. La atención oportuna y eficaz en las primeras horas posteriores a la lesión es crucial para mejorar el pronóstico del paciente.

La enfermera de urgencias juega un papel fundamental en el manejo del paciente gran quemado, desde la valoración inicial hasta el cuidado continuo durante su estancia en el servicio.

DISCUSIÓN:

Las quemaduras son heridas traumáticas que afectan por completo al organismo produciendo una serie de reacciones. Por ello, en caso de tratarse de quemados de alta gravedad, su tratamiento será realizado en unidades específicas de atención a grandes quemados donde se conocen ampliamente las complicaciones y se puede brindar una atención inmediata y adaptada en función del tipo de paciente y/o del grado de afectación.

La atención extrahospitalaria es aquella que se presta en el sitio del accidente y es fundamental en el abordaje de las quemaduras dispensar una atención inmediata. Para ello, deberemos conocer la clasificación de las quemaduras

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:

La clasificación de las quemaduras es un proceso crucial para determinar la gravedad de la lesión y guiar el tratamiento adecuado. Se basa en tres criterios principales: extensión, localización y profundidad.

Extensión

La extensión se refiere a la superficie corporal total afectada por la quemadura. Se expresa como un porcentaje de la superficie corporal total (SCT). Para estimar la extensión de manera rápida y sencilla, se puede utilizar la regla de los nueves de Wallace, que divide el cuerpo en áreas con porcentajes predefinidos:

• Cabeza y cuello: 9%
• Miembro superior derecho: 9%
• Miembro superior izquierdo: 9%
• Tronco anterior: 18%
• Tronco posterior: 18%
• Miembro inferior derecho: 18%
• Miembro inferior izquierdo: 18%
• Perineo: 1%

Clasificación por extensión:

• Quemadura menor: Menos del 10% de la SCT
• Quemadura moderada: Entre el 10% y el 40% de la SCT
• Quemadura grave: Entre el 40% y el 60% de la SCT
• Quemadura crítica: Más del 60% de la SCT

Localización

La localización se refiere a la zona específica del cuerpo donde se encuentra la quemadura. Ciertas áreas anatómicas son más sensibles y pueden tener consecuencias más graves, como:

• Cara, manos, pies y genitales: Zonas con piel fina y rica en terminaciones nerviosas, lo que las hace más susceptibles a lesiones profundas y dolorosas.
• Vías respiratorias: Quemaduras por inhalación de humo o gases calientes pueden afectar el sistema respiratorio, causando edema, obstrucción y dificultad para respirar.
• Articulaciones: Quemaduras profundas en articulaciones pueden comprometer la movilidad y la función articular.

Profundidad

La profundidad se refiere al grado de daño tisular causado por la quemadura, afectando diferentes capas de la piel y tejidos subyacentes. Se clasifica en cuatro grados:

1° grado: Afecta solo la epidermis (capa externa de la piel), causando enrojecimiento, dolor e inflamación leve. Cura sin cicatrices.

2° grado superficial: Afecta la epidermis y la parte superficial de la dermis (capa interna de la piel), presentando ampollas, dolor y enrojecimiento. Cura con cicatrices leves.

2° grado profundo: Afecta la epidermis y la dermis en toda su profundidad, pudiendo llegar a folículos pilosos y glándulas sudoríparas. Cura con cicatrices más notables.

3° grado: Afecta todas las capas de la piel (epidermis, dermis y tejido subcutáneo), llegando incluso a músculos, tendones y huesos. Es la más grave, pudiendo requerir injertos de piel.

Clasificación combinada:

Es importante destacar que la clasificación de las quemaduras no siempre es precisa, ya que puede haber zonas con diferentes grados de profundidad dentro de la misma lesión. En estos casos, se utiliza la clasificación más grave para determinar el tratamiento.

Etiología:

Las quemaduras se pueden clasificar según su etiología, es decir, según el agente causal que las produce. Las categorías principales son:

1. Quemaduras térmicas:

• Producidas por calor: Son las más comunes y pueden ser causadas por:
  • Llama: Fuego abierto, estufas, chimeneas, etc.
  • Líquidos calientes: Agua hirviendo, aceite caliente, café caliente, etc.
  • Objetos calientes: Planchas, hornos, herramientas calientes, etc.
  • Sólidos calientes: Metales calientes, rocas calientes, etc.

2. Quemaduras químicas:

• Producidas por sustancias químicas: Ácidos, álcalis, solventes, etc.
• Estas quemaduras pueden causar daño tisular grave y extenso, incluso más allá de lo que se ve en la superficie de la piel.

3. Quemaduras eléctricas:

• Producidas por corriente eléctrica: Cables eléctricos, electrodomésticos defectuosos, rayos, etc.
• Las quemaduras eléctricas pueden causar daño a los músculos, nervios y órganos internos, además de las lesiones en la piel.

4. Quemaduras por radiación:

• Producidas por radiación ultravioleta (UV) o radiación ionizante: Solárium, rayos X, tratamiento con radiación,etc.
• Las quemaduras por radiación pueden causar enrojecimiento, hinchazón, ampollas y, en casos graves, cáncer de piel.

5. Quemaduras por frío:

• Producidas por exposición prolongada a temperaturas frías: Congelación, contacto con hielo o nieve, etc.
• Las quemaduras por frío pueden causar daño a la piel, los músculos, los nervios y los vasos sanguíneos.

Es importante y fundamental en el abordaje de las quemaduras dispensar una atención inmediata.

1. Escena segura:

• Asegurar la seguridad del lugar del incidente y proteger al paciente de más daños.
• Apagar el fuego si aún está presente.
• Evacuar a los pacientes y al personal si existe riesgo de incendio o explosión.

2. Evaluación inicial:

• Valoración primaria (ABC):
  • Asegurar la vía aérea permeable: Realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) si es necesario.
  • Establecer una respiración efectiva: Administrar oxígeno suplementario si es necesario.
  • Controlar la hemorragia: Detener el sangrado externo con apósitos compresivos.
• Evaluación secundaria:
  • Evaluar el estado neurológico: Nivel de conciencia, estado pupilar, reflejos.
  • Signos vitales: Monitorizar frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura.
  • Evaluación de la quemadura: Determinar la extensión, profundidad y tipo de quemadura según la regla de los nueves.
  • Identificar otras lesiones: Buscar otras lesiones asociadas, como fracturas o traumatismos craneoencefálicos.
  • Dolor: Valorar el dolor del paciente y administrar analgesia según indicación médica.

3. Resucitación con líquidos:

• Iniciar reanimación con líquidos intravenosos tibios (solución de Ringer lactato) para corregir el shock hipovolémico.
• La cantidad de líquidos a administrar se basa en la fórmula de Parkland o en la evaluación clínica del paciente.

4. Control del dolor:

• Administrar analgésicos opioides o no opioides según la severidad del dolor y la indicación médica.

5. Cuidado de la herida:

• Cubrir las quemaduras con apósitos estériles húmedos (por ejemplo, apósitos de hidrogel).
• Evitar el uso de cremas o ungüentos grasos.
• Mantener la zona de la quemadura limpia y seca.

6. Prevención de infecciones:

• Administrar profilaxis antibiótica según indicación médica.
• Monitorizar los signos de infección, como fiebre, escalofríos, enrojecimiento, hinchazón y dolor en la zona de la quemadura.

7. Monitorización continua:

• Controlar los signos vitales, el estado neurológico, la diuresis y el balance de líquidos con frecuencia.
• Monitorizar la función renal y hepática.
• Evaluar el dolor y la respuesta al tratamiento.

8. Apoyo emocional:

• Brindar apoyo emocional al paciente y a su familia.
• Informar al paciente sobre su estado y el plan de tratamiento.
• Facilitar la comunicación con el equipo médico.

9. Derivación a unidad especializada:

• Coordinar la transferencia del paciente a una unidad especializada en quemaduras cuando esté estabilizado. El transporte del paciente quemado debe realizarse en un vehículo medicalizado y con personal capacitado. Durante el transporte, se debe continuar con la monitorización y el tratamiento inicial. Es importante mantener al paciente caliente y evitar la hipotermia.

Centrándonos más en la evaluación inicial ya que es la principal actuación de enfermería debemos destacar el seguimiento de la secuencia ABCDE para garantizar las funciones vitales.

A, VÍA AÉREA:

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con maniobras de control cervical y apertura de la vía aérea.

Valorar la necesidad de intubación orotraqueal según el estado respiratorio.

Buscar signos de obstrucción, como estridor, disnea, sibilancias o quemaduras faciales. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea mediante maniobras de apertura o intubación endotraqueal si es necesario.

B, RESPIRACION Y VENTILACION:

Evaluar la frecuencia y profundidad respiratoria.

Administrar oxígeno suplementario si es necesario.

Monitorizar la pulsioximetría.

C, CIRCULACIÓN:

Controlar el pulso y la presión arterial.

Establecer dos vías venosas periféricas de grueso calibre.

Iniciar fluidoterapia con solución salina isotónica caliente.

Monitorizar la diuresis.

D, DÉFICIT NEUROLÓGICO

Valorar el nivel de conciencia y el estado neurológico.

E, EXPOSICIÓN:

Desnudar completamente al paciente (excepto en caso de hipotermia)

Cubrir las quemaduras con apósitos estériles húmedos.

Evitar el uso de cremas, pomadas o ungüentos.

OTRAS CONSIDERACIONES:

Controlas el dolor con analgésicos sistémicos.

Prevenir la hipotermia con mantas calientes y líquidos intravenosos tibios.

Realizar una evaluación exhaustiva de las quemaduras, incluyendo la profundidad, extensión y localización.

Estimar la superficie corporal quemada utilizando la regla de los nueves.

Obtener accesos venosos periféricos adicionales según las necesidades.

Sondaje vesical urinario para monitorizar la diuresis.

Realizar un electrocardiograma.

Administrar antibióticos profilácticos.

Consultar con un centro especializado en quemaduras para la transferencia del paciente lo antes posible.

Intervenciones de enfermería:

1. Establecer dos vías venosas periféricas de grueso calibre.
2. Iniciar fluidoterapia con soluciones intravenosas cristaloides (Ringer lactato o solución salina normal) según la fórmula de Parkland o similar, para corregir el shock hipovolémico.
3. Administrar medicamentos según indicación médica, como analgésicos, antibióticos, sedantes y protectores gástricos.
4. Cubrir las quemaduras con apósitos estériles adecuados, siguiendo el protocolo del centro hospitalario.
5. Sonda vesical: Colocar una sonda vesical para controlar la diuresis y obtener muestras de orina.
6. Sonda nasogástrica: Colocar una sonda nasogástrica si está indicado para descomprimir el estómago y prevenir la aspiración.
7. Monitorización continua: Vigilar estrechamente los signos vitales, la diuresis, el estado neurológico y la aparición de complicaciones.
8. Prevención de infecciones: Mantener una técnica aséptica estricta en el manejo del paciente y las heridas. Administrar antibióticos profilácticos según indicación médica.
9. Soporte emocional: Brindar apoyo emocional al paciente y a su familia, explicando los procedimientos y ofreciendo contención psicológica.
10. Registro de enfermería: Documentar todas las intervenciones de enfermería, los hallazgos de valoración y la respuesta del paciente al tratamiento.

Recomendaciones adicionales:

• Colaborar con el equipo multidisciplinario que atiende al paciente, incluyendo médicos, cirujanos, fisioterapeutas y psicólogos.
• Mantenerse actualizada sobre las últimas guías y protocolos para el manejo de pacientes quemados.
• Participar en programas de educación continua para mejorar las habilidades y conocimientos en el cuidado de pacientes quemados.

Conclusión:

La atención de enfermería en urgencias de un paciente gran quemado es compleja y requiere un conjunto de habilidades y conocimientos especializados. La valoración inicial precisa, las intervenciones oportunas y el cuidado continuo son esenciales para mejorar el pronóstico de estos pacientes. La comunicación efectiva, el trabajo en equipo y la actualización del conocimiento son claves para brindar una atención de calidad.

BIBLIOGRAFIA:

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