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Manejo farmacológico del dolor en pacientes oncológicos: un análisis crítico de las estrategias terapéuticas actuales

Manejo farmacológico del dolor en pacientes oncológicos: un análisis crítico de las estrategias terapéuticas actuales

Autora principal: María Fernanda Castrillón Aristizabal.

Vol. XX; nº 07; 292

Pharmacological management of pain in oncology patients: a comprehensive evaluation of current treatment approaches

Fecha de recepción: 4 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 2 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 292

Autores:

María Fernanda Castrillón Aristizabal, Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6336-6809

Carlos Josué Aguilar Marchena, Médico general, investigador Independiente, Limón, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-9111-6532

Karla Santamaría Herrera, Médico general, investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-2334-4358

Amairanni María Contreras Chacón, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-6705-6856

Resumen

Se presenta un análisis exhaustivo y detallado de las estrategias terapéuticas contemporáneas que se emplean actualmente en el tratamiento farmacológico del dolor que experimentan específicamente los pacientes con cáncer, al tiempo que enfatiza tanto las intervenciones farmacológicas como los enfoques no farmacológicos que pueden emplearse conjuntamente. Es importante señalar que el dolor asociado con el cáncer afecta a una proporción considerable de personas afectadas por esta enfermedad, y este dolor no solo afecta negativamente a su calidad de vida en general, sino que también complica y dificulta la eficacia de los tratamientos médicos diseñados para combatir las diversas facetas del cáncer. Lograr un control adecuado del dolor es fundamental, ya que sirve para mejorar no solo la salud física y el bienestar psicológico del paciente, sino que también desempeña un papel crucial en la optimización de los resultados terapéuticos, que son esenciales para mejorar las tasas de supervivencia y la satisfacción general del paciente. Las modalidades de tratamiento primario giran predominantemente en torno a la administración de opioides, pero haciendo un enfasis importantesobre los riesgos asociados con su uso prolongado e indiscriminado, incluido, entre otros, el desarrollo de la dependencia y la tolerancia que, en última instancia, pueden provocar más complicaciones en la atención de los pacientes. Además, se valoran las terapias adyuvantes, en particular los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, así como las modalidades terapéuticas complementarias, como la acupuntura y la fisioterapia, que pueden ser sumamente beneficiosas para mejorar las estrategias de tratamiento del dolor. En el marco de la medicina personalizada, el artículo profundiza en los avances revolucionarios en el campo de la farmacogenómica, junto con la aplicación innovadora de tecnologías de vanguardia como la nanomedicina y la inteligencia artificial, que tienen el potencial de adaptar y personalizar significativamente los regímenes de tratamiento para que se adapten mejor a las necesidades individuales de cada paciente. Además, se subraya de manera convincente la importancia de adoptar un enfoque multidisciplinario para abordar de manera efectiva las complejidades multifacéticas inherentes al tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer, y se aboga por un esfuerzo colaborativo entre los profesionales de la salud de diversas especialidades para garantizar la atención más completa posible. Este análisis multifacético no solo abarca el estado actual de las estrategias terapéuticas, sino que también fomenta la investigación y el diálogo continuos en busca de soluciones de atención más eficaces y holísticas para quienes padecen el dolor relacionado con el cáncer. El artículo busca ser un recurso importante para los profesionales de la salud que buscan mejorar su comprensión del tratamiento del dolor en el ámbito oncológico, y destaca la urgente necesidad de innovar y mejorar continuamente las prácticas terapéuticas.

Palabras clave

Manejo del dolor, Dolor relacionado con el cáncer, Tratamiento farmacológico, Opioides, Enfoque multimodal, Medicina personalizada.

Abstract:

The manuscript in question meticulously articulates a comprehensive and intricate examination of the multitude of contemporary therapeutic modalities presently utilized in the pharmacological management of pain specifically encountered by oncology patients, while accentuating both pharmacological interventions and non-pharmacological methodologies that can be employed in conjunction. It is imperative to acknowledge that pain correlated with cancer impacts a considerable segment of individuals afflicted by this ailment, and this discomfort not only adversely influences their overall quality of existence, but also complicates and obstructs the efficacy of medical treatments devised to combat the various manifestations of cancer. Attaining adequate pain regulation is vital, as it serves to enhance not only the patient’s corporeal health and psychological well-being, but it also occupies a pivotal role in optimizing therapeutic outcomes, which are essential for augmenting survival rates and overall patient satisfaction. Primary treatment modalities predominantly revolve around the administration of opioids, yet the manuscript judiciously draws attention to the plethora of hazards associated with their protracted and indiscriminate utilization, including, but not limited to, the emergence of dependence and tolerance that can ultimately culminate in further complications in patient management. Furthermore, the discourse expands to incorporate the significant value of adjuvant therapies, particularly non-steroidal anti-inflammatory agents, as well as complementary therapeutic modalities, such as acupuncture and physiotherapy, which can be exceedingly advantageous in enhancing pain management strategies. Within the framework of personalized medicine, the article explores revolutionary advancements in the domain of pharmacogenomics, alongside the innovative application of state-of-the-art technologies such as nanomedicine and artificial intelligence, which possess the potential to substantially tailor and customize treatment regimens to better accommodate the individual requirements of each patient. Additionally, it compellingly underscores the necessity of adopting a multidisciplinary approach to effectively tackle the multifaceted complexities inherent in managing pain in oncology patients, and advocates for a collaborative endeavor among healthcare professionals from diverse specialties to ensure the most comprehensive care conceivable. This multifaceted analysis not only illuminates the current state of therapeutic strategies, but it also promotes ongoing research and discourse in pursuit of more efficacious and holistic care solutions for those enduring cancer-related discomfort. Ultimately, the article constitutes an invaluable resource for healthcare professionals striving to enhance their comprehension of pain management in the oncology domain, and emphasizes the urgent necessity to innovate and perpetually refine therapeutic practices.

Keywords:

Pain management, Cancer-related pain, Pharmacological treatment, Opioids, Multimodal approach, Personalized medicine.

Introducción

El dolor asociado al cáncer representa un desafío prevalente y significativo que afecta a una proporción considerable de personas diagnosticadas con esta enfermedad, y las estimaciones sugieren que esta afección afecta entre el 33% y un asombroso 64% de la población de pacientes. Este tipo de dolor no solo disminuye gravemente la calidad de vida general que experimentan los pacientes, lo que dificulta enormemente las actividades diarias, sino que también ejerce una influencia negativa en los resultados terapéuticos de las diversas modalidades de tratamiento, lo que complica el tratamiento de la enfermedad(1,2). El tratamiento de este dolor depende inherentemente de sus características específicas; puede manifestarse como nociceptivo, visceral o neuropático, cada uno de los cuales requiere estrategias de tratamiento distintas y personalizadas para abordar eficazmente las causas subyacentes(3). La incapacidad de gestionar adecuadamente el dolor asociado al cáncer no solo agrava la calidad de vida del paciente, lo que lleva a un deterioro del bienestar físico y psicológico, sino que también contribuye a aumentar los niveles de angustia psicológica, al tiempo que amplifica aún más la carga financiera asociada a la atención médica debido a la mayor necesidad de intervenciones de emergencia y posibles hospitalizaciones(1).

Las intervenciones farmacológicas siguen siendo un componente indispensable en el tratamiento del dolor asociado al cáncer y, entre estas intervenciones, los opioides se reconocen como agentes críticos en el panorama terapéutico, a pesar de los desafíos que plantea la actual crisis de los opioides, que ha llevado a una reevaluación de su uso en la práctica clínica(4,5). Junto con la utilización de opioides, la incorporación de medicamentos adyuvantes y analgésicos no opioides se ha vuelto cada vez más común en los protocolos contemporáneos de tratamiento del dolor, con especial énfasis en la integración de las terapias adyuvantes en el contexto del dolor neuropático, que a menudo requiere un enfoque multifacético del tratamiento(5). Los avances más recientes en el campo del tratamiento del dolor por cáncer son dignos de mención, incluido el desarrollo de inmunoterapias dirigidas y terapias génicas, que son muy prometedoras para el panorama futuro de las opciones de tratamiento disponibles para aliviar el dolor relacionado con el cáncer(3).

Además de las estrategias farmacológicas, es imperativo reconocer la eficacia de los tratamientos no farmacológicos, como la acupuntura, la fisioterapia y las terapias mente-cuerpo, que han demostrado su eficacia para aliviar el dolor crónico y sirven para complementar los enfoques terapéuticos tradicionales(3,6). La implementación de un enfoque multidisciplinario, en el que los profesionales de la salud de diversas especialidades colaboren sinérgicamente, es esencial para proporcionar planes de tratamiento integrales e individualizados que aborden de manera efectiva las complejidades del manejo del dolor por cáncer(3). Está bien establecido que lograr un control adecuado del dolor no solo mejora la calidad de vida de los pacientes que luchan contra el cáncer, sino que también se correlaciona positivamente con la mejora de los resultados pronósticos, lo que pone de relieve la importancia fundamental de las estrategias eficaces de tratamiento del dolor en esta población de pacientes(7).

En este contexto, se recomienda encarecidamente la integración de las medidas de resultado informadas por los pacientes como medio para optimizar el tratamiento de los síntomas asociados con el cáncer y garantizar que se brinde una atención holística e integral durante todo el proceso terapéutico del cáncer(7). La innovación continua y la colaboración cooperativa entre diversas disciplinas son de suma importancia para mejorar las estrategias de tratamiento del dolor, lo que a su vez conducirá a mejoras significativas en el bienestar general y la calidad de vida de los pacientes que se enfrentan a los desafíos que plantea el cáncer(3).

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 46 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados en su mayoria entre 2015 y 2025 a excepción de algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Manejo del dolor,Dolor relacionado con el cáncer, Tratamiento farmacológico, Opioides, Enfoque multimodal, Medicina personalizada.

Fisiopatología del dolor oncológico

El dolor relacionado con el cáncer constituye un fenómeno multifacético que influye profundamente en la calidad de vida general que experimentan los pacientes afectados, por lo que es necesaria una comprensión amplia y matizada de sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes, así como de sus diversos sistemas de clasificación. Este tipo particular de dolor puede clasificarse principalmente en dos clasificaciones distintas: dolor nociceptivo y dolor neuropático. El dolor nociceptivo, que abarca tanto el dolor somático como el dolor visceral, surge como consecuencia directa de la activación de los nociceptores, que son receptores sensoriales especializados que responden a las lesiones tisulares o a los procesos inflamatorios. El dolor somático generalmente se caracteriza por su naturaleza localizada y con frecuencia se asocia con daños estructurales en los huesos, las articulaciones o los músculos, mientras que el dolor visceral tiende a estar más extendido y se deriva de los órganos internos, lo que refleja una experiencia de dolor más difusa(8). Por el contrario, el dolor neuropático es el resultado de una lesión o daño en el sistema nervioso central o periférico, y se caracteriza claramente por sensaciones de dolor anormales que pueden describirse como de naturaleza ardiente, hormigueo o palpitante, que difieren significativamente de la experiencia del dolor somático(8).

Los mecanismos biológicos que subyacen al fenómeno del dolor relacionado con el cáncer están estrechamente relacionados con la activación de las vías del dolor provocada por la presencia del propio tumor, que tiene el potencial de invadir directamente o ejercer presión sobre los nervios circundantes, provocando así respuestas al dolor(9). Además, cabe destacar que el microambiente tumoral se caracteriza con frecuencia por una alta densidad de fibras nerviosas sensoriales que participan en interacciones complejas con las células cancerosas mediante la liberación de ligandos bioactivos como la sustancia P, que no solo desempeña un papel fundamental en la experiencia del dolor sino que también contribuye a la progresión y diseminación del tumor en sí(10). Además, se sabe que varios mediadores inflamatorios y neuromoduladores influyen significativamente en la sensibilización de los nociceptores, mejorando así la percepción general del dolor que experimenta el paciente(3,8). Además, la presencia de comorbilidades asociadas al cáncer, que incluyen, entre otras, metástasis óseas, infecciones y metástasis espinales, puede agravar la experiencia del dolor al crear inestabilidad estructural e inducir la compresión nerviosa, lo que en conjunto sirve para intensificar el sufrimiento general que soportan los pacientes en tratamiento(11).

Para gestionar eficazmente las complejidades asociadas con el dolor del cáncer, es importante adoptar un enfoque personalizado y adaptado que considere minuciosamente los mecanismos fisiopatológicos multifacéticos en juego, así como la gran cantidad de comorbilidades asociadas, integrando así una amplia gama de estrategias farmacológicas y no farmacológicas destinadas a optimizar los resultados de los pacientes y aliviar el dolor(3,12). Una comprensión profunda y exhaustiva de la compleja fisiopatología que subyace al dolor del cáncer no solo es esencial para el avance de las intervenciones terapéuticas específicas, sino que también es fundamental para mejorar la calidad de vida general que experimentan los pacientes que luchan contra el cáncer(9).

Evaluación del dolor en pacientes oncológicos

La valoración y evaluación del dolor que experimentan los pacientes diagnosticados con cáncer es un proceso complejo y multifacético que requiere la implementación de una amplia gama de metodologías destinadas a medir no solo la intensidad del dolor en sí, sino también el impacto más amplio y las diversas dimensiones que constituyen la experiencia general del dolor. Entre los instrumentos más utilizados en este proceso de evaluación se encuentran las escalas de intensidad, incluida la Escala Visual Analógica y varias escalas de calificación numérica, que sirven para cuantificar el grado de dolor que los pacientes informan haber experimentado, proporcionando así una métrica sencilla pero objetiva sobre la gravedad de su dolor(13). Sin embargo, es crucial reconocer que estas herramientas poseen limitaciones inherentes cuando se trata de encapsular todo el espectro de complejidad asociado con el dolor relacionado con el cáncer, que se sabe que abarca no solo las sensaciones físicas sino también las dimensiones psicológicas, sociales y espirituales que influyen colectivamente en la experiencia holística del sufrimiento del individuo(14).

En consecuencia, ha surgido la necesidad de herramientas de evaluación más completas, incluido el inventario breve del dolor y los cuestionarios sobre la calidad de vida, que faciliten una evaluación más exhaustiva de cómo el dolor afecta al bienestar general de los pacientes, abarcando varios aspectos como sus capacidades funcionales y su salud emocional(15). En los casos en que los pacientes encuentran dificultades para comunicar su dolor, ya sea debido a deficiencias cognitivas o porque se encuentran en las etapas avanzadas de su enfermedad, la tarea de evaluar con precisión el dolor se vuelve aún más compleja y plagada de dificultades. En tales casos, es fundamental depender de las observaciones clínicas, así como de los conocimientos proporcionados por los cuidadores, quienes a menudo tienen la capacidad de discernir señales no verbales y señales de dolor que, de otro modo, podrían pasar desapercibidas en ausencia de una comunicación verbal adecuada(12).

La evaluación y el monitoreo continuos de los niveles de dolor son de vital importancia para garantizar que las estrategias de manejo del dolor sean efectivas; este proceso continuo permite ajustar oportunamente los planes de tratamiento en respuesta a las fluctuaciones en la intensidad del dolor, lo que mejora significativamente los resultados terapéuticos para los pacientes(1,4). La integración de tecnologías modernas, incluidos los diarios digitales del dolor y los dispositivos de monitorización portátiles, ha mejorado sustancialmente la precisión con la que se puede rastrear el dolor, lo que facilita la personalización de los regímenes de tratamiento para satisfacer mejor las necesidades individuales de los pacientes(3). Sin embargo, es esencial reconocer que siguen existiendo desafíos formidables, como las evaluaciones inadecuadas del dolor y la influencia de los factores culturales en la percepción del dolor, que invariablemente obstaculizan la eficacia de las modalidades de tratamiento, particularmente en regiones como América Latina, donde el dolor se considera con frecuencia como un aspecto inevitable de la experiencia humana del sufrimiento(15).

Es vital abogar por un enfoque integral e individualizado para el tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer, que integre armoniosamente las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas con el objetivo final de lograr un control efectivo del dolor y mejorar la calidad de vida general de los pacientes en tratamiento(16).

Tratamiento Farmacológico

Analgésicos básicos para pacientes oncológicos:

El tratamiento del dolor que experimentan las personas diagnosticadas con cáncer suele seguir un enfoque sistemático y gradual, que comienza con la administración de analgésicos de bajo nivel que incluyen, entre otros, medicamentos como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos, comúnmente denominados AINES. El paracetamol desempeña un papel fundamental en el alivio del dolor que varía de intensidad leve a moderada, y es muy recomendable que la dosis diaria total no supere los 4 gramos para mitigar los posibles riesgos asociados con el uso excesivo, en particular la hepatotoxicidad(17,18). Por el contrario, los AINES demuestran una eficacia significativa en la reducción del dolor; sin embargo, su utilización conlleva riesgos inherentes que pueden afectar negativamente a la función renal y al sistema gastrointestinal, por lo que es necesaria una monitorización diligente y una selección cuidadosa de los pacientes que se consideren aptos para este tipo de terapia analgésica(18,19).

Las guías de práctica clínica subrayan la importancia fundamental de aumentar estos analgésicos no opioides con opioides de baja potencia como el tramadol, que se recomiendan para mejorar la estrategia de tratamiento general en los casos en que los pacientes experimenten un dolor moderado(17). En circunstancias en las que los pacientes se enfrentan a un dolor intenso que no se trata adecuadamente con analgésicos de nivel inferior, la recomendación pasa a ser la administración de opioides más potentes, y con frecuencia se identifica a la morfina como el fármaco de elección; sin embargo, es vital tener en cuenta las características individuales de cada paciente, incluida su función orgánica específica, a fin de minimizar la aparición de efectos adversos asociados con la terapia con opioides(18,19).

Opioides

Los opioides se pueden clasificar en dos clasificaciones principales según su potencia y eficacia: los opioides más débiles, que incluyen medicamentos como la codeína y el tramadol, y los opioides más fuertes, que abarcan analgésicos potentes como la morfina, el fentanilo y la oxicodona. En el contexto de la práctica clínica, en particular para el tratamiento del dolor asociado con el cáncer de moderado a grave, se recomienda encarecidamente que los médicos utilicen los opioides más potentes disponibles para un alivio óptimo del dolor (19,20). Estos agentes farmacológicos ejercen sus efectos analgésicos al unirse a receptores opioides específicos localizados en los sistemas nerviosos central y periférico, alterando así la percepción y la experiencia del dolor del individuo (21).

El ajuste de la dosis de opioides debe abordarse con cuidado y precisión, especialmente en el caso de los pacientes que no se hayan sometido previamente a un tratamiento con opioides. En los escenarios clínicos en los que participan estos pacientes, es importante que el tratamiento comience con una dosis baja conservadora, que normalmente oscila entre 15 y 30 mg por día de equivalente de morfina oral, que luego puede aumentarse gradualmente entre un 30 y un 50%, en función de los niveles de tolerancia únicos que presente el paciente (5,21). Sin embargo, es importante señalar que la administración de opioides suele ir acompañada de una serie de efectos secundarios adversos, que pueden manifestarse como náuseas, estreñimiento, somnolencia y, en casos particularmente graves, depresión respiratoria, por lo que es necesario un control y un tratamiento vigilantes(20).

Para mitigar eficazmente estos efectos secundarios indeseables, los proveedores de atención médica pueden implementar varias estrategias de tratamiento, que podrían incluir la administración de laxantes para aliviar la aparición del estreñimiento, intervenciones adecuadas para tratar la somnolencia excesiva y la monitorización continua de la función respiratoria para evitar el desarrollo de complicaciones respiratorias graves(5,20).El tratamiento exitoso del dolor en pacientes diagnosticados con cáncer requiere un enfoque altamente individualizado y personalizado que no solo tenga en cuenta la dosificación adecuada y efectiva de los opioides, sino que también enfatice la necesidad crítica de un manejo proactivo de cualquier posible efecto adverso asociado con su uso(19).

Adyuvantes farmacológicos

La utilización de medicamentos adyuvantes es de suma importancia en el tratamiento del dolor que a menudo se asocia con el cáncer, particularmente mediante la administración de agentes farmacológicos como antidepresivos, antiepilépticos, corticosteroides y anestésicos locales, que sirven para complementar las terapias analgésicas primarias. Se ha demostrado empíricamente que fármacos específicos, incluidos, entre otros, la amitriptilina, la gabapentina y la pregabalina, muestran una eficacia notable en el alivio del dolor neuropático, como lo demuestran numerosos estudios académicos que indican una disminución sustancial de los niveles de dolor entre los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que fueron tratados con combinaciones de pregabalina y gabapentina (22).

Por el contrario, los corticosteroides han demostrado ser particularmente ventajosos en el tratamiento del dolor que surge de los procesos inflamatorios, las enfermedades metastásicas y el edema, ya que mitigan eficazmente los síntomas en una amplia gama de escenarios de dolor relacionados con el cáncer (23). Además, los anestésicos locales, como la aplicación intravenosa de lidocaína, también han demostrado una eficacia considerable en la modulación del dolor somático, y estudios de investigación recientes revelan una reducción pronunciada de la intensidad del dolor en los pacientes con cáncer que recibieron infusiones de lidocaína, lo que subraya el papel de estos fármacos en el tratamiento del dolor (24).

Además, la utilización de la ketamina se ha convertido en una terapia adyuvante muy prometedora en el ámbito del dolor neuropático que es resistente a las modalidades de tratamiento convencionales, lo que contribuye a mejorar el control del dolor y, al mismo tiempo, evita la aparición de efectos secundarios adversos significativos (25). Estas estrategias farmacológicas, cuando se integran en un enfoque multimodal cohesivo, son fundamentalmente esenciales para el tratamiento eficaz e integral del dolor que experimentan los pacientes con cáncer, lo que refuerza la necesidad de continuar explorando y aplicando dichas intervenciones terapéuticas en la práctica clínica.

Tratamientos coadyuvantes

El tratamiento del dolor óseo que experimentan las personas afectadas por el cáncer abarca una amplia gama de intervenciones farmacológicas innovadoras y metodologías terapéuticas que se han desarrollado a lo largo del tiempo. Entre ellos, los bifosfonatos, incluidos fármacos tan conocidos como el zoledronato y el denosumab, han ganado reconocimiento como opciones terapéuticas consolidadas que proporcionan un alivio analgésico sustancial al inhibir eficazmente la actividad de los osteoclastos y reducir así el proceso de resorción ósea, que con frecuencia se agrava en los pacientes con cáncer. Esta inhibición desempeña un papel crucial a la hora de aliviar los efectos perjudiciales que las metástasis óseas ejercen sobre el sistema esquelético de los pacientes afectados (26,27).

Por el contrario, los cannabinoides han surgido como una vía terapéutica complementaria para el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, aunque la eficacia y los marcos regulatorios que rodean su uso pueden variar significativamente de una región geográfica a otra, creando un panorama complejo tanto para los profesionales como para los pacientes (28). Además, el desarrollo continuo de nuevas modalidades de tratamiento, que incluyen terapias génicas avanzadas y bloqueadores de vías dirigidas, está cobrando impulso a medida que los investigadores buscan abordar los mecanismos biológicos subyacentes que contribuyen a la aparición del dolor óseo inducido por el cáncer. Las investigaciones preliminares de los estudios preclínicos han arrojado resultados alentadores, que indican que el bloqueo simultáneo de los mediadores inflamatorios, como el factor de crecimiento nervioso y el factor de necrosis tumoral, podría resultar una estrategia eficaz para mejorar el alivio del dolor en esta población de pacientes (29).

Este enfoque multifacético para controlar el dolor enfatiza la importancia fundamental de integrar un repertorio diverso de estrategias de tratamiento que puedan adaptarse para optimizar los resultados del alivio del dolor en las personas que padecen cáncer, mejorando así su calidad de vida en general (28,30).

Manejo del dolor en diferentes etapas de la enfermedad oncológica

El tratamiento del dolor en las personas diagnosticadas con cáncer representa un proceso complejo y multifacético que requiere una adaptación cuidadosa a las distintas etapas de la enfermedad a medida que avanza con el tiempo. En las fases iniciales de la enfermedad, resulta fundamental emplear intervenciones terapéuticas de primera línea y estrategias de tratamiento conservadoras, que deben centrarse meticulosamente en evaluaciones exhaustivasque, en última instancia, faciliten la personalización de las intervenciones adaptadas específicamente a las necesidades únicas e individuales de cada paciente(1). A medida que avanza el curso del tratamiento, particularmente durante intervenciones críticas como la quimioterapia, la radioterapia y los procedimientos quirúrgicos, es importante que los tratamientos farmacológicos se sometan a las modificaciones y ajustes necesarios para garantizar una eficacia óptima. En este marco, es esencial reconocer que los opioides, junto con las terapias complementarias, asumen un papel fundamental en el manejo y control efectivos de los síntomas del dolor que experimentan estos pacientes(31,32).

Durante las fases terminales de la trayectoria de la enfermedad, el enfoque del tratamiento del dolor cambia hacia una estrategia que hace hincapié en la administración continua de opioides, junto con un marco multidisciplinario que garantiza que la prestación de cuidados paliativos sea eficaz y holística, abordando no solo las dimensiones físicas del dolor sino también los factores psicosociales que contribuyen al sufrimiento general que experimenta el paciente. (33). Además, es de suma importancia tener en cuenta las necesidades únicas de los pacientes pediátricos y las personas de edad avanzada, lo que exige prestar especial atención a las estrategias de dosificación adecuadas que se ajusten a sus consideraciones específicas relacionadas con la edad y a los distintos desafíos farmacológicos a los que se enfrentan con frecuencia estos grupos demográficos(1).

Manejo farmacológico multimodal

El tratamiento del dolor que experimentan las personas diagnosticadas con cáncer mediante una estrategia farmacológica multimodal integral emplea una amplia gama de intervenciones terapéuticas diseñadas para optimizar el control de los síntomas del dolor y, al mismo tiempo, minimizar la dependencia y el consumo de opioides, que a menudo se asocian con efectos secundarios importantes. Esta estrategia formulada meticulosamente reconoce y aborda la compleja naturaleza del dolor asociado con el cáncer, que no solo incluye el dolor nociceptivo (dolor resultante del daño tisular) sino que también incorpora tanto el dolor visceral, que surge de los órganos internos, como el dolor neuropático, que es causado por daño o disfunción nerviosa(3). Una gran cantidad de estudios clínicos han demostrado que las terapias combinadas, que pueden implicar la administración conjunta de opioides junto con fármacos antiinflamatorios no esteroideos y varios medicamentos adyuvantes, son capaces de proporcionar un alivio más sólido y eficaz del dolor, al tiempo que disminuyen la prevalencia de los efectos adversos en comparación con la utilización exclusiva de un solo agente farmacológico(34). Este enfoque integral no solo sirve para mejorar la calidad de vida general de los pacientes que sufren los desafíos del cáncer, sino que también desempeña un papel fundamental en la mitigación de los riesgos asociados con el uso prolongado de medicamentos opioides en dosis altas, promoviendo así un paradigma de tratamiento más seguro(3,35).

Sin embargo, a pesar de las numerosas ventajas que presenta este marco de tratamiento multimodal, es imperativo reconocer que este enfoque puede introducir ciertos riesgos, incluida la posibilidad de interacciones farmacológicas no deseadas entre los diversos medicamentos que se administran, lo que subraya la necesidad de que los pacientes reciban un seguimiento atento y un tratamiento adecuado para salvaguardar su bienestar y seguridad generales durante todo el proceso de tratamiento(36).La aplicación de múltiples modalidades terapéuticas en el contexto del tratamiento del dolor relacionado con el cáncer representa una vía de tratamiento muy prometedora e innovadora, que destaca la importancia fundamental de desarrollar estrategias terapéuticas personalizadas que se adapten meticulosamente a las características únicas e individuales de cada paciente(3,35).

Estrategias de personalización del tratamiento

El ámbito de las terapias personalizadas diseñadas para pacientes con cáncer está integrando progresivamente los notables avances logrados en los campos de la genética y la farmacogenética, lo que facilita la modificación de los protocolos de tratamiento de acuerdo con las variaciones únicas que muestran las personas en sus respuestas a las intervenciones farmacológicas. Los avances recientes en el concepto de medicina de precisión, en particular el enfoque innovador conocido como medicina dinámica de precisión aprovechan modelos matemáticos sofisticados destinados a abordar la diversidad genética inherente y el desarrollo de la resistencia a las intervenciones terapéuticas, que en última instancia sirven para optimizar los resultados terapéuticos y, al mismo tiempo, mejorar significativamente la eficacia de los regímenes de tratamiento administrados a los pacientes(37). Además, la fusión de tecnologías de inteligencia artificial permite una comprensión más profunda y completa del comportamiento del tumor, lo que permite a los médicos seleccionar las opciones terapéuticas más adecuadas según los perfiles genéticos específicos de cada paciente(38,39).

Además, la personalización de los protocolos de dosificación de los fármacos tiene en cuenta cuidadosamente una multitud de factores específicos del paciente, que incluyen, entre otros, la edad, la presencia de afecciones de salud comórbidas y las respuestas históricas a las modalidades de tratamiento anteriores, lo que garantiza que las estrategias de tratamiento del dolor no solo sean eficaces, sino que también prioricen la seguridad del paciente. Esta consideración es especialmente pertinente en el contexto de los pacientes que sufren dependencia de los opioides, ya que pueden necesitar estrategias farmacológicas alternativas o enfoques novedosos destinados a aliviar el estrés y la incomodidad que pueden acompañar al tratamiento(38,40). En esencia, este paradigma de la medicina personalizada subraya el profundo potencial de los enfoques de tratamiento centrados en el individuo para optimizar los resultados clínicos y, al mismo tiempo, mejorar la calidad de vida general que experimentan las personas que luchan contra el cáncer.

Desafíos y consideraciones éticas

El tratamiento del dolor que sufren las personas diagnosticadas con cáncer mediante la aplicación de tratamientos farmacológicos presenta desafíos importantes, que a su vez generan una multitud de complejas consideraciones éticas, en particular en relación con la cuestión de la dependencia de los opioides, así como la necesidad imperiosa de lograr un equilibrio juicioso entre el suministro de un alivio suficiente del dolor y la mitigación de los posibles efectos adversos que puedan derivarse de dichos tratamientos. Si bien se reconoce ampliamente que los opioides desempeñan un papel indispensable en el control efectivo del dolor intenso y a menudo debilitante que con frecuencia se asocia con el cáncer, su administración no deja de ser preocupante, ya que existe un temor legítimo con respecto a los riesgos de desarrollar adicción y tolerancia; esta preocupación se ve agravada por la realidad de que un número significativo de pacientes sufren dolor crónico durante períodos prolongados, lo que requiere una consideración cuidadosa de sus regímenes de tratamiento(3,41).  Este escenario particular plantea profundos dilemas éticos, especialmente en el contexto de los cuidados paliativos, en los que el principio de la autonomía del paciente debe equilibrarse armoniosamente con la obligación moral de optimizar los beneficios terapéuticos, sin dejar de ser plenamente conscientes de los riesgos potenciales que plantea el uso indebido de opioides y las consecuencias adversas que puede derivarse de su uso prolongado, especialmente en pacientes con enfermedades terminales y que se enfrentan al final de la vida(42,43).

Además, la interacción entre la administración de opioides y las alteraciones resultantes en la composición de la microbiota intestinal complica aún más el panorama del tratamiento, ya que cualquier modificación en la flora intestinal puede tener implicaciones significativas no solo para la percepción del dolor sino también para la susceptibilidad del individuo a desarrollar adicción(44). En consecuencia, resulta imperativo implementar un enfoque multidisciplinario integral que integre de manera efectiva las estrategias de reducción de daños con mecanismos sólidos de apoyo psicosocial, garantizando así que todas las facetas de los desafíos asociados con el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer se aborden y consideren adecuadamente de manera holística(43).

Tratamientos emergentes y futuro del manejo farmacológico del dolor oncológico

Las metodologías innovadoras dirigidas al tratamiento del dolor que experimentan las personas diagnosticadas con cáncer se centran progresivamente en la formulación e implementación de estrategias farmacológicas novedosas que tienen el potencial de revolucionar la atención al paciente. Estas estrategias abarcan la síntesis de compuestos moleculares diseñados específicamente para inhibir los mediadores del dolor, junto con el desarrollo de intervenciones terapéuticas específicas que buscan tratar el dolor desde su origen. En este marco, es imperativo señalar que los recientes avances logrados en el campo de la nanomedicina han allanado el camino para la ingeniería de sistemas avanzados de administración controlada de fármacos, que son fundamentales para permitir la administración precisa y eficiente de los agentes analgésicos directamente a los sitios del tumor, lo que podría mejorar la eficacia general de las modalidades de tratamiento y, al mismo tiempo, minimizar los efectos adversos que de otro modo podrían manifestarse en áreas del cuerpo no objetivo (3,45).

Además, el floreciente campo de la farmacogenómica está revelando simultáneamente una gran cantidad de nuevas oportunidades para la personalización de los regímenes de tratamiento, lo que permite ajustar las terapias de control del dolor en función de la composición genética única de cada paciente individual, un avance que tiene una relevancia significativa, especialmente a la luz de la considerable variabilidad observada en las respuestas individuales a los medicamentos opioides (21,45). Junto con estos avances, se está explorando la posibilidad de integrar modalidades de curación más tradicionales, como la medicina tradicional china, que pueden proporcionar alternativas no farmacológicas eficaces para aliviar el dolor y, por lo tanto, servir para complementar y mejorar la eficacia de las terapias farmacológicas estándar(46).

La trayectoria de las futuras intervenciones terapéuticas dirigidas a tratar el dolor relacionado con el cáncer parece orientarse cada vez más hacia la implementación de un marco multimodal que combine hábilmente soluciones farmacológicas innovadoras, sistemas sofisticados de administración de fármacos y un enfoque de tratamiento personalizado y personalizado, todo ello orientado al objetivo general de mejorar significativamente los resultados terapéuticos y mejorar la calidad de vida general de los pacientes que se encuentran en circunstancias médicas tan difíciles(4).

Conclusiones

El tratamiento farmacológico del dolor en las personas afectadas por el cáncer sigue representando uno de los ámbitos más complejos y críticos en la atención y el tratamiento integrales de esta población de pacientes, lo que requiere una comprensión matizada de las dimensiones fisiológicas y psicológicas del dolor. Se ha demostrado que el uso sinérgico de los opioides junto con medicamentos adyuvantes, así como las intervenciones no farmacológicas, produce una eficacia significativa para aliviar el dolor; sin embargo, el empleo de los opioides suele estar rodeado de un espectro de controversias, principalmente debido a los riesgos inherentes relacionados con el posible abuso y el desarrollo de la dependencia entre los pacientes. La implementación de estrategias multimodales es esencial para mejorar el tratamiento del dolor, ya que estos enfoques deben tener en cuenta las características individuales únicas de cada paciente y, al mismo tiempo, abordar la diversa gama de mecanismos fisiopatológicos que contribuyen al dolor, incluidas las modalidades de dolor nociceptivo, visceral y neuropático.

Además, los avances en el campo de la medicina personalizada, en particular mediante la integración de la farmacogenómica y las innovaciones progresivas en nanomedicina, han facilitado una adaptación más precisa de los regímenes de tratamiento que se alinean con los perfiles genéticos y biológicos específicos de los pacientes individuales. Sin embargo, a pesar de los notables avances realizados en estos ámbitos científicos, el tratamiento eficaz del dolor relacionado con el cáncer sigue siendo un desafío formidable, atribuible en gran medida a la variabilidad observada en las respuestas de los pacientes a las diversas modalidades de tratamiento y a la frecuente presencia de comorbilidades que complican el cuadro clínico asociado con el cáncer. La incorporación de estrategias multidisciplinarias, que abarcan la utilización de tecnologías de vanguardia, terapias complementarias y un seguimiento riguroso de los pacientes, es vital para mejorar los resultados terapéuticos y la calidad de vida general que experimentan quienes luchan contra el cáncer.

En conclusión, la innovación permanente en el ámbito del tratamiento del dolor oncológico, junto con un enfoque terapéutico personalizado, son muy prometedoras para mejorar significativamente los resultados y las experiencias de los pacientes en los próximos años; sin embargo, este progreso requerirá un esfuerzo concertado y una gestión meticulosa para mitigar los efectos adversos y, al mismo tiempo, buscar soluciones integrales y eficaces para aliviar el dolor.

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Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes