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Manejo farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Manejo farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Autora principal: Romina Dayana Chacón Sánchez

Vol. XVIII; nº 5; 210

Pharmacological management in patients with type II diabetes mellitus

Fecha de recepción: 07/02/2023

Fecha de aceptación: 10/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 210 

Autores:

Romina Dayana Chacón Sánchez. Estudiante de la Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Odalis Briseth Quispe Lanche. Estudiante de la Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Roberto Eduardo Aguirre Fernández. Doctor en Medicina. Especialista en Cirugía General. Doctor en Ciencias Médicas. PhD. Docente de la Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Resumen

Introducción: La diabetes mellitus tipo 2 es una alteración metabólica de origen multifactorial, caracterizada por la elevación crónica de la glucemia, que da lugar a múltiples complicaciones a nivel micro y macrovascular. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue la novena causa de muerte en el año 2019. Objetivo: Identificar cuáles son los mejores grupos farmacológicos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a través de una revisión de la literatura en los últimos 5 años para proporcionar un insumo bibliográfico que resulte de utilidad en la docencia y asistencia en el ámbito hospitalario. Metodología: Se realizó una revisión sistemática (RS) de artículos pertenecientes a revistas indexadas en bases de datos de LILACS y PubMed empleando el diagrama de flujo PRISMA 2020, obteniendo un total de 14 documentos evaluados para elegibilidad e ingresados a la revisión sistemática. Resultados: En pacientes mayores a 75 años de edad, se recomendó sitagliptina e iDegLira y en diabéticos con enfermedad renal crónica se observa beneficio con empagliflozina cuando eGFR <30mL/min/1,73m2 y con dapagliflozina cuando eGFR >30mL/min/1,73m2. En pacientes con riesgo cardiovascular o con insuficiencia cardíaca se recomienda glimepirida, dapagliflozina y canagliflozina. Para la asociación de la diabetes mellitus y sobrepeso/obesidad se sugiere el uso de inhibidores de SGLT2 y liraglutida. Conclusión: La diabetes mellitus tipo II es una patología compleja relacionada con múltiples comorbilidades y complicaciones en diversos órganos, por tal motivo el manejo farmacológico de la población diabética debe ser un tratamiento individualizado en relación a las patologías presentes.

Palabras claves: diabetes mellitus tipo II, tratamiento farmacológico, adulto, comorbilidad.

Abstract

Introduction: Type 2 diabetes mellitus is a metabolic disorder of multifactorial origin, characterized by chronic elevation of blood glucose, resulting in multiple complications at the microvascular and macrovascular levels. According to the World Health Organization (WHO) it was the ninth leading cause of death in 2019. Objective: To identify which are the best pharmacological groups in patients with type 2 diabetes mellitus through a review of the literature in the last 5 years to provide a bibliographic input that is useful in teaching and assistance in the hospital setting. Methodology: A systematic review (SR) of articles belonging to journals indexed in LILACS and PubMed databases was carried out using the PRISMA 2020 flowchart, obtaining a total of 14 documents evaluated for eligibility and entered into the systematic review. Results: In patients older than 75 years of age, sitagliptin and iDegLira were recommended, and in diabetics with chronic kidney disease, benefit was observed with empagliflozin when eGFR <30mL/min/1.73m2 and with dapagliflozin when eGFR >30mL/min/1.73m2. In patients at cardiovascular risk or with heart failure, glimepiride, dapagliflozin and canagliflozin are recommended. For the association of diabetes mellitus and overweight/obesity, SGLT2 inhibitors and liraglutide are suggested. Conclusion: Type II diabetes mellitus is a complex pathology related to multiple comorbidities and complications in various organs; therefore, the pharmacological management of the diabetic population should be an individualized treatment in relation to the pathologies present.

Keywords: type 2 diabetes mellitus, pharmacotherapy, adult, comorbidity.

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La diabetes mellitus tipo II es un trastorno metabólico, caracterizado por hiperglucemia crónica, cuya etiología es multifactorial 1. Los factores de riesgo tienen relación con la etnia, el sedentarismo, envejecimiento de la población, hábitos y estilo de vida de cada paciente 2. La diabetes mellitus (DM) es una patología de carácter progresivo, con un gran número de complicaciones a nivel macrovascular como la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica, así como afectación microvascular, caracterizada por la retinopatía diabética, nefropatía y neuropatía diabética 3.

La mortalidad por diabetes aumentó en un 5% entre el año 2000 y 2016, para el año 2014 incrementó a 422 millones el número de casos. Del total de casos, en el año 2017 se estima que había 9 millones de personas con diabetes tipo 1 a nivel mundial, mientras que el número de pacientes con diabetes mellitus tipo II era de 371 millones, y en el 2019 fue la novena causa más importante de muerte según datos brindados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 4.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) durante el año 2019 estimó que 463 millones de personas presentaron diabetes a nivel mundial, siendo América del Sur y Central responsables de un total de 32 millones de casos, se espera que para el año 2045 aumente un 51% a nivel mundial y 55% para América del Sur y Central 5.

La diabetes mellitus representa un problema de salud en el Ecuador donde la incidencia va en aumento, reflejando los resultados de la Encuesta Nacional de Salud del 2014 una prevalencia de diabetes en personas de 10 a 59 años del 1.7%, aumentando esta cifra según la edad 6. En el periodo 2006-2016, en números absolutos, se reportó un ascenso del 31,1 % (IC 95 %: 28,9 – 33,4) en las defunciones por DM y del 25,3 % (IC 95 %: 23,2 – 27,7) en los años de vida potencialmente perdidos (AVPP), Guayas fue la provincia con mayor número de defunciones por diabetes mellitus con un total de 1812; seguido por Manabí con 624 fallecimientos y Pichincha con 478. En la provincia de El Oro, se registraron 235 muertes, mientras que el menor número se evidencia en la región Insular con 2 defunciones 7.

Al considerarse la diabetes mellitus como un problema de salud pública de alto costo y debido al constante aumento del número de casos, es necesario desarrollar estrategias nacionales con metas específicas y mecanismos que permitan elaborar e implementar programas de tratamiento para la prevención y el correcto abordaje de la diabetes, con o sin comorbilidades, de manera integral e individualizado en base a las características de cada paciente, teniendo en cuenta la aparición de nuevos grupos farmacológicos y fármacos en el manejo de la diabetes mellitus tipo II y la debilidad que existe en las guías actuales en el Ecuador al no considerar por separado el manejo de la diabetes mellitus según el tipo de comorbilidad, con lo cual contribuiremos a una actualización de este tema.

Esta investigación se centrará en identificar el tratamiento farmacológico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con comorbilidades asociadas, y llevar a cabo una comparación de su manejo en Iberoamérica con los últimos adelantos científicos de la literatura para evidenciar las posibles falencias en el abordaje terapéutico.

En Ecuador, no están establecidas guías que orienten el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II, en relación a las comorbilidades presentes en cada paciente, por tal motivo, el propósito es identificar cuáles son los mejores grupos farmacológicos en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, fundamentado en la relación entre el mecanismo de acción y la utilidad con las afecciones asociadas que estos puedan tener, a través de una revisión exhaustiva de la literatura en los últimos 5 años para proporcionar un insumo bibliográfico que resulte de utilidad en la docencia y asistencia en el ámbito hospitalario.

Se realizará una revisión bibliográfica sistemática en los últimos 5 años de los artículos que hagan referencia al tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo II en Iberoamérica, utilizando la base de datos PubMed y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS)8, a través de la declaración prisma 2020 9 y utilizando su diagrama de flujo para la selección de sus artículos 10.

Objetivo

Identificar cuáles son los mejores grupos farmacológicos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 a través de una revisión de la literatura en los últimos 5 años para proporcionar un insumo bibliográfico que resulte de utilidad en la docencia y asistencia en el ámbito hospitalario.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática (RS) de artículos pertenecientes a revistas indexadas en bases de datos de LILACS y PubMed empleando el diagrama de flujo PRISMA 2020, que permite examinar y seleccionar los estudios de calidad, que cumpla con los criterios necesarios para ser incluidos en la revisión sistemática. De tal manera, se procedió a la búsqueda de artículos empleando los términos: “farmacología”, “diabetes mellitus tipo 2”, “comorbilidad” y “adultos”, identificando un total de 208 registros en PubMed y 33 en LILACS; de las cuales, 47 publicaciones fueron obtenidas de PubMed y 18 de LILACS que cumplían con el tiempo de publicación de 5 años. Posteriormente, 46 registros fueron eliminados antes del cribado, al no responder a la pregunta PICO de la investigación y 2 por inconvenientes en la traducción. De tal manera que 17 fueron los registros cribados que contaban con título y resumen, de los cuales, 14 artículos permitían el acceso al texto completo, por tal motivo, fueron 14 los documentos evaluados para elegibilidad e ingresados a la revisión sistemática.

Resultados

Los resultados de los estudios seleccionados de la base PubMed y Lilacs informan que, en relación a la edad, los pacientes mayores de 75 años se benefician con el uso de sitagliptina 11. De igual manera, el uso combinado de la liraglutida con insulina (iDegLira) beneficia a mayores de 75 años12.

En relación a la enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos, en casos donde la tasa de filtrado glomerular (eGFR) es menor a 30mL/min/1,73m2 de superficie corporal (SC), se recomienda la empagliflozina 13. Aunque otros autores recomendaron dapagliflozina en pacientes con eGFR  mayor a 30mL/min/1,73m2 SC 14.

Con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, se sugiere el empleo de los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) 15. Por otro lado, el ensayo clínico aleatorizado CAROLINA demostró que la glimepirida disminuye el riesgo cardiovascular en la población diabética, sin embargo la linagliptina tiene un menor riesgo hipoglucemiante y disminución del peso corporal en los pacientes 16. En pacientes con comorbilidad de insuficiencia cardíaca, se recomendó el empleo de dapagliflozina 17. Al mismo tiempo, un estudio recomienda la canagliflozina para reducir el riesgo de muerte cardiovascular o insuficiencia cardíaca (IC) 18.

Para el manejo de la diabetes mellitus y sobrepeso/obesidad se recomienda a los inhibidores de SGLT2 19. La población diabética con obesidad e hígado graso no alcohólico obtienen mayor beneficio con la administración de liraglutida 20.

En relación al manejo de comorbilidades agrupadas, los resultados indican que el empleo de iSGLT2 junto con finerenona se recomienda en los casos de insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica 21. En aquellos casos donde coexistan enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica, se recomienda el manejo con metformina más agonistas SGLT2i o GLP122.

Con respecto a la agrupación de patologías como hipertensión, dislipidemia y ateroesclerosis se obtuvieron resultados favorables con la administración de pioglitazona más metformina 23. Además, en casos donde la evolución sea mayor a 10 años junto con enfermedad cardiovascular se recomendó canagliflozina 24.

Conviene subrayar que, se dispone de escasa bibliografía actualizada con respecto al manejo de casos donde la hipoglucemia es un factor concomitante.

Discusión

Actualmente, la terapia farmacológica para pacientes con diabetes tipo 2 se basa en las comorbilidades de cada individuo, dependiendo de la progresión de la diabetes desde los 10 años hasta la edad avanzada (75 años o más) 12. La nueva alternativa de antidiabéticos orales son los inhibidores de SGLT2 que tienen un perfil de seguridad y eficacia amplia en la disminución del peso, en la rigidez de las paredes arteriales y el estrés oxidativo, promoviendo la protección cardiorrenal y así prevenir la progresión de ciertas comorbilidades 25. El estudio EMPA-KIDNEY en pacientes con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2 mostró la eficacia de la empagliflozina para retrasar la progresión de la enfermedad renal 13. Por otro lado, en un ensayo aleatorizado en participantes con una eGFR estimada de 25 a 75 ml/min/1.73m2 y alto riesgo cardiovascular recibieron dapagliflozina y un placebo en el cual la progresión de enfermedad renal en etapa terminal o muerte fue menor con dapagliflozina que con placebo 26. De manera similar, en un estudio propuesto de canagliflozina y placebo en pacientes con DM2 y enfermedad renal con una tasa de filtración glomerular estimada de 30-90 ml/min/1,73 m2, el riesgo de insuficiencia renal y eventos cardiovasculares fue menor en el grupo de canagliflozina 27. Por lo tanto, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) son una opción prometedora para los pacientes con DM2, ya que promueven el control glucémico a través de la protección renal y cardiovascular 28.

Además, los SGLT2 han beneficiado a nivel cardiovascular debido a que actúan elevando la eritropoyetina, mejorando el gasto cardíaco y el endotelio para reducir la precarga y poscarga, favoreciendo a la sístole y diástole 29. La información de varios estudios ahora indica que iSGLT2 es la mejor opción farmacológica en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal con un FG de 30-60 ml/min/1,73m2; se ha demostrado que empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina son eficientes para la reducción de riesgos de eventos cardiovasculares ya que intervienen en la remodelación cardíaca y la función renal 30. La eficacia de dapagliflozina se observó en un estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca NYHA II-IV y fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40% 31. Por otra parte, en pacientes con fracción de eyección >40% la empagliflozina es recomendado en aquellas personas con IC y diabetes, reduciendo el riesgo de hospitalización y muerte 32. Por el contrario, se ha evidenciado que existen fármacos en pacientes con DMT2 e insuficiencia cardiaca utilizados para la reducción de la glucemia que aumentan el riesgo de tener un evento cardiovascular, como las tiazolidinedionas, por lo tanto no se recomiendan para el manejo de esta comorbilidad 33.

En una revisión de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4), los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (arGPL-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular con diabetes, los arGPL-1 y los iSGLT2 asociaron su utilización con enfermedades cardiovasculares, sugiere el estudio que estos ayudan a reducir la mortalidad cardiovascular y hospitalización, al contrario, es posible que iDPP4 no lo haga 34. Por tanto, se recomienda el uso de GLP-1 en pacientes con DM2 diagnosticados de «alto riesgo» y «muy alto riesgo cardiovascular» 35. El ensayo LEADER de liraglutida apoyó la recomendación para la diabetes tipo 2 en pacientes con insuficiencia cardíaca y también demostró efectos renoprotectores al retardar la progresión de la enfermedad renal 36.

No obstante, se evidencio que los arGLP-1 disminuyen el peso y la glucosa en sangre en personas con obesidad y DM2, se destaca que los receptores GLP-1 activados ejercen una función cerebral beneficiando a la regulación del apetito 37. Se ha demostrado que los arGLP-1 de acción prolongada como liraglutida, semaglutida, semaglutida oral, dulaglutida producen una acción significativa en la pérdida de peso a comparación de los de acción corta como exenatida y lixisenatida 38. Un estudio con participantes con DM2 y enfermedad renal, donde la eGFR estimada fue ≥ 30 a < 60ml/min/1,73m2 o ≥ 60 a < 90 ml/min/1,73 m2, probó la eficacia y seguridad de la exenatida, en el cual dio resultados favorables deteniendo la progresión de la enfermedad renal y eficacia en la reducción del peso corporal 39. En un ensayo de liraglutida 3,0 mg en personas con sobrepeso (IMC ≥27 kg/m2) u obesidad (IMC ≥30 kg/m2) con diabetes tipo 2 tratadas con insulina se demostró la eficacia de la pérdida de peso en los participantes, a menudo el tratamiento con insulina hay un aumento de peso, sin embargo, la implementación de la liraglutida tuvo una acción en la saciedad y el retraso en el vaciamiento gástrico ayudando a la disminución de peso de los pacientes 40. En los pacientes con edad superior a 75 años o con fragilidad es recomendable como primera elección la metformina, en caso que la monoterapia fracase se recomienda añadir un iDPP4, así mismo se menciona que los arGLP2 pueden ser una alternativa a la insulinización, sin embargo, solo se utilizan en pacientes ancianos no frágiles con un IMC mayor a 30 kg/m2 debido a que una pérdida de peso exagerada afecta a la sarcopenia presente 41.

Conclusión

La diabetes mellitus tipo II es una patología compleja relacionada con múltiples comorbilidades y complicaciones en diversos órganos, por tal motivo el manejo farmacológico de la población diabética debe ser un tratamiento individualizado para cada paciente en relación a las patologías presentes, considerando también los efectos secundarios y adversos de los medicamentos empleados.

La metformina continúa siendo el fármaco de primera línea, sin embargo, se recomienda la combinación con otro fármaco, en base a la complicación que presente el paciente. Con la administración de los inhibidores de SGLT2, como la empagliflozina y dapagliflozina, se evidencian beneficios en pacientes que tengan enfermedad renal crónica, riesgo cardiovascular u obesidad como comorbilidad. De igual manera los inhibidores de la DPP-4, como la linagliptina y sitagliptina, recomendados en mayores a 75 años, tienen menor riesgo hipoglucemiante, sin embargo, se continúan realizando estudios sobre su efecto sobre los factores de riesgo cardiovasculares.

Ver anexo

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