Una reposición hídrica no adecuada es la principal causa de disminución de los pulsos dístales.
SE deberían realizar periódicamente pruebas de laboratorio para guiarnos, tales como la determinación de la saturación venosa mixta y el lactato.
Estaría indicada la colocación de un catéter de acceso venoso central y una vía arterial tanto para la obtención de muestras como para tener adecuadas vías de infusión.
- SEDOANALGESIA
El dolor en estos pacientes es multifactorial y cambiante a lo largo de su evolución, por lo que su control puede ser complicado.
Se recomienda basar el tratamiento analgésico en opiáceos en perfusión continua IV.
La ketamina es de interés durante la realización de curas o en las escarotomías.
Precaución con el uso de relajantes musculares como la succinilcolina que solo se podría utilizar en las primeras 72 horas.
- TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
Inicialmente se produce una hemoconcentración por lo que en un primer momento no suelen ser necesarias.
Se asocian a un incremento de la mortalidad en algunos estudios
Solo está indicado realizar trasfusión de concentrado de hematíes si las cifras de hemoglobina son más bajas de ocho gramos por decilitro o en pacientes con ACS diez gramos por decilitro.
- NUTRICIÓN
Se objetiva una importante vasoconstricción mesentérica lo que predispone a una distensión gástrica, ulceración de la vía digestiva y posibles episodios de broncoaspiración. Estaría indicada la colocación de una sonda nasogástrica.
En cuanto a la forma de nutrir a los pacientes la vía enteral es de elección. Se aconseja el inicio de la nutrición enteral en las primeras 24 horas, para intentar atenuar la respuesta catabólica.(6) (7)
Las dietas recomendadas son dietas ricas en proteínas y calorías, ya que se asocian a menor incidencia de infecciones y mejor supervivencia.
Solo se recomienda el suplementar con nutrición parenteral total a aquellos pacientes que no alcanzan el objetivo nutricional solo con nutrición enteral. (8)
- ANTIBIOTERAPIA
El uso de profilaxis antibiótica es controvertido. En el momento actual NO está recomendada, ya que no protege contra celulitis o sepsis (9)
El gran quemado es un paciente que consideramos inmunodeprimido, debido a las alteraciones de la actividad de neutrófilos y linfocitos T. Cuando se detectan signos de infección sistémica, se ha de iniciar la antibioterapia cuanto antes. Es recomendable la utilización de antibióticos bactericidas y en combinación sobre todo en las primeras 72 horas. Posteriormente se adaptara la terapia antibiótica con los resultados microbiológicos y se deescalara de acuerdo con el antibiograma.
- MANEJO DE LAS LESIONES
Se debe realizar una primera cura donde se podrá evaluarla extensión, profundidad y localización de la quemadura
La única cirugía urgente es la escarotomía. Se requiere cuando las lesiones producen compresión y por lo tanto dificultad respiratoria o síndrome compartimental.
Las lesiones circunferenciales de las extremidades deben ser monitorizadas para evaluar la aparición de compromiso vascular. La ausencia de pulsos no indica la correcta perfusión de la extremidad.
La escarotomía se debe hacer longitudinalmente, hasta tejido subcutáneo. Se realizara escisión de la escara y cobertura de la zona con injerto.
Tabla 1. Signos de lesión por inhalación.
Signos de lesión por inhalación:
-Tos persistente, estridor y sibilancias
-Ronquera
-lesiones faciales o circunferenciales en cuello
-Fosas nasales inflamadas.
-Lesiones de quemaduras en boca o esputos negruzcos.
-Edema en orofaringe
-Disminución del nivel de conciencia.
-Distress respiratorio
-Hipoxia o hipercapnia.
- BIBLIOGRAFÍA.
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- Bunn F, Roberts I, Tasker R, Akpa E. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;
- Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets more fluid. J Trauma 2009; 67:231.
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