Manejo inicial de la hemorragia digestiva alta en el servicio de urgencias, revisión bibliográfica

Manejo inicial de la hemorragia digestiva alta en el servicio de urgencias, revisión bibliográfica

Autor principal: Alberto Espeso Izquierdo

Vol. XVII; nº 18; 719

Initial management of upper gastrointestinal bleeding in the emergency department, literature review

Fecha de recepción: 03/08/2022

Fecha de aceptación: 26/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 719

Autores:

Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Cristina Seijas Malavé. Graduada en la facultad de ciencias de la salud de la universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Javier Jesús Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería en la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza

Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Una hemorragia digestiva alta es un sangrado con origen en el aparato digestivo siempre por encima del ángulo de Treitz. Se trata de una de las patologías más atendidas en el servicio de urgencias hospitalarias, dando lugar a numerosos ingresos hospitalarios y a un elevado coste sanitario. Generalmente suele presentarse con la aparición de vómitos con sangre (hematemesis) o a través de unas heces de color negro brillante con un fuerte olor (melenas). Las casusas más frecuentes de la HDA son, por orden de frecuencia: las úlceras pépticas, esofagitis, gastritis y duodenitis, lesión de Mallory Weiss, angiodisplasias, neoplasias o pólipos digestivos, complicaciones de una hipertensión portal.

Una hemorragia de este tipo es capaz de provocar una inestabilidad hemodinámica pudiendo poner en peligro la vida del paciente. Es por ello que resulta fundamental una atención precoz en el servicio de urgencias, a través de un equipo multidisciplinar para intentar remitir dicho sangrado y conservar la estabilidad hemodinámica del sujeto.

El equipo de enfermería acompañado del equipo médico, realizarán las técnicas necesarias para una correcta monitorización del paciente, asegurarán unos accesos venosos para la administración de los fármacos necesarios y prepararán al paciente para realizar una endoscopia pudiendo ser esta tanto diagnóstica como terapéutica. El objetivo de la realización de todas estas técnicas y asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente.

Existen varias escalas que pueden aplicarse a cualquier tipo de hemorragia digestiva alta. Estas escalas son: clasificación de Forrest, índice de Rockall y la escala de Glasgow Blatchford.

Palabras clave: hemorragia digestiva alta, gastrointestinal bleeding, gastrointestinal hemorrhage, endoscopia digestiva alta.

ABSTRACT:

An upper gastrointestinal hemorrhage is bleeding originating in the digestive tract, always above the angle of Treitz. It is one of the most common pathologies seen in the hospital emergency department, resulting in numerous hospital admissions and high health care costs. It usually presents with the appearance of bloody vomiting (hematemesis) or through bright black stools with a strong odor (melena). The most frequent causes of ADH are, in order of frequency: peptic ulcers, esophagitis, gastritis and duodenitis, Mallory Weiss lesion, angiodysplasias, neoplasms or digestive polyps, complications of portal hypertension.

A hemorrhage of this type is capable of causing hemodynamic instability and may endanger the patient’s life. This is why it is essential to provide early care in the emergency department, through a multidisciplinary team, in order to try to stop the bleeding and preserve the hemodynamic stability of the subject.

The nursing team, together with the medical team, will perform the necessary techniques for correct patient monitoring, ensure venous access for the administration of the necessary drugs and prepare the patient for endoscopy, which can be either diagnostic or therapeutic. The objective of all these techniques is to ensure the hemodynamic stability of the patient.

There are several scales that can be applied to any type of upper gastrointestinal bleeding. These scales are: Forrest classification, Rockall index and the Glasgow Blatchford scale.

KEYWORDS: hemorragia digestiva alta, gastrointestinal bleeding, gastrointestinal hemorrhage, endoscopia digestiva alta.

INTRODUCCIÓN:

Una hemorragia digestiva alta (HDA) es definida como un sangrado de origen digestivo en este caso próximo al ángulo de Treitz ⁽¹⁾.

El motivo de diferencia con una hemorragia digestiva baja está centrado en la relación con el ángulo de Treitz ⁽¹⁾.

Se trata de una hemorragia digestiva alta en caso de aparecer el sangrado por encima de dicho ángulo. Lógicamente, nos encontraremos con una hemorragia digestiva baja en caso de que el sangrado proceda de una localización por debajo del ángulo ⁽¹⁾.

Es una de las causas habituales de consulta en el servicio de urgencias, provocando ingresos hospitalarios y siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad.

Dichas atenciones, son causantes de numeroso gasto sanitario, rondando los cinco billones de dólares anualmente para el sistema sanitario. ⁽²⁾

La presentación de dicha hemorragia suele ser a través de hematemesis (vómitos de sangre fresca o sangre ya digerida en “posos de café”) o bien a través de melenas (heces de color negro brillante y con olor fuerte) ⁽³⁾.

Una HDA puede provocar desequilibrios hemodinámicos, llegando a requerir transfusiones de componentes sanguíneos, incluso monitorización y cuidados en una unidad de cuidados intensivos ^(4).

EPIDEMIOLOGÍA:

La HDA es una patología con una frecuencia bastante elevada, con una incidencia de entre 40 y 150 casos por cada 100.000 habitantes a lo largo del año ⁽⁵⁾.

Puede llegar a suponer complicaciones e incluso la muerte, con una tasa de mortalidad entre 2 y 10% en personas mayores y con enfermedades previas ⁽⁵⁾.

Supone una carga de trabajo importante en el servicio de urgencias con numerosas atenciones por dicha patología. Se estima que, en los Estados Unidos, se producen alrededor de 350.000 admisiones hospitalarias anualmente ⁽⁵⁾.

A pesar de su elevada frecuencia de atención en los servicios de urgencia, numerosos estudios han demostrado que la incidencia de las hemorragias digestivas altas está viéndose reducida en los últimos años ⁽⁶⁾.

En España, la incidencia desde el año 1996 hasta el 2005 se ha reducido desde los 87 casos cada

• habitantes hasta una tasa de 47 casos cada 100.000 habitantes. Tanto en Estados Unidos como en Europa se han observado datos de descenso similares a España ⁽⁶⁾.

En los Estados Unidos, existe un descenso de la incidencia de las hemorragias digestivas altas desde 108 casos cada 100.000 habitantes en el año 1994 a 78 casos cada 100.000 habitantes en el año 2009⁽⁶⁾.

Otros países de la Unión Europea como Gran Bretaña, siguen la misma tendencia de reducción de casos de hemorragias digestivas altas, certificando menos casos que en años anteriores, tomando como referencia el año 1993⁽⁷⁾.

Este considerable descenso está centrado en la erradicación de casos de Helicobacter Pylori, en un aumento del acceso a endoscopias y la mejoría de tratamientos centrados en las endoscopias y al aumento de uso del grupo farmacológico de los inhibidores de la bomba de protones en una gran parte de la población ⁽¹⁾.

ETIOLOGIA:

Ante la presencia de melenas, hematemesis e inestabilidad hemodinámica se debe sospechar de la presencia de una hemorragia digestiva alta ⁽⁴⁾.

La HDA se trata de una patología con numerosas manifestaciones clínicas posibles. Clasificando estas etiologías por frecuencia de aparición, encontramos:⁽⁵⁾

1. Úlcera péptica
2. Esofagitis, gastritis y duodenitis
3. Lesión de Mallory -Weiss
4. Angiodisplasias
5. Neoplasias o pólipos digestivos
6. Complicaciones de la hipertensión portal

Úlcera péptica:

La úlcera péptica es la causa más habitual del sangrado digestivo alto, representando alrededor del 40% de los casos. Los principales causantes de este tipo de úlcera en el estómago son la infección por Helicobacter Pylori (HP) y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos⁽⁸⁾.

La tasa de mortalidad unida a la HDA por úlcera péptica es de aproximadamente 5-10% de los pacientes ⁽⁸⁾.

Se define úlcera péptica como una pérdida de tejido que puede afectar a mucosa, submucosa o capa muscular, en zonas del tubo digestivo expuestas a todos los jugos gástricos, generalmente estómago o duodeno proximal ⁽⁹⁾.

Con el objetivo de determinar la localización anatómica del sangrado, es necesario la realización de una endoscopia digestiva.

En caso de que la úlcera sea producida por HP, se producirá una gastritis en la mayoría de los pacientes. Al producirse una intensa inflamación en la mucosa se detonará una atrofia gástrica con una reducción en las secreciones de productos gástricos (ácido) que conllevará a una futura úlcera ⁽⁹⁾.

La agresividad de la infección en muchas ocasiones es directamente dependiente de la cepa bacteriana que provoca la infección y de la respuesta inmune del huésped.

Por otro lado, en caso de que el factor etiológico sea un consumo crónico de Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES), se producen lesiones superficiales en la mucosa gástrica, que son capaces de provocar la hemorragia ⁽⁹⁾.

Esofagitis, gastritis y duodenitis:

La esofagitis se trata de una inflamación de la mucosa que reviste el esófago desde la boca hasta el estómago. La causa principal es el reflujo gastroesofágico debido al pH ácido de las secreciones estomacales ^(2,10)

Estas lesiones pueden volverse importantes hasta el punto de provocar hemorragia esofágica.

La gastritis se trata de una inflamación de la mucosa gástrica, provocada por una irritación de la propia mucosa. Generalmente provocada por factores externos irritantes como puede ser alcohol, cafeína, AAS etc. Las manifestaciones clínicas que suelen aparecer con dicha patología van desde sensación de quemazón, náuseas y vómitos llegando al sangrado que estamos tratando en éste articulo ^(2,10)

Por último, la duodenitis se trata de una inflamación de la mucosa intestinal, pudiendo provocar ardor, dolores gastrointestinales, gases, náuseas y vómitos, llegando a provocar también hemorragias.

Estas tres etiologías (esofagitis, gastritis y duodenitis) se tratan de procesos inflamatorios que pueden llegar a provocar lesiones en el tubo gastrointestinal llegando a ulcerar la mucosa provocando el sangrado y por tanto la hemorragia digestiva alta. ^(2,10)

Lesión de Mallory – Weiss:

Afecta directamente al cardias, basado en roturas y laceraciones de dicho esfínter. Estas lesiones además, aparecen en un porcentaje elevado de ocasiones (80%) en la curvatura menor del estómago, en ocasiones causado por el vómito severo que se provoca al producirse un intenso consumo de alcohol ⁽¹¹⁾.

Puede estar provocado por varias causas como un aumento excesivo de la presión sobre la parte superior del estómago, lugar dónde se ubica el esfínter.

Esta afectación provoca una hiperextensión en los límites basales del estómago, limita la movilidad entre la mucosa y la submucosa y provoca el cierre ineficaz del esfínter. ^(12,13)

Dichos problemas, conllevan una exposición del tejido esofágico a las secreciones ácidas del estómago que provoca daños en la mucosa, provocando la hemorragia. ^(12,13)

Dicho tipo de lesión tiene documentados ciertos tipos de factores de riesgo claros. Entre ellos se encuentra, el hipo, la tos, convulsiones y traumas torácicos. ⁽¹⁴⁾

Como se ha explicado previamente, el consumo de alcohol se trata también de un factor de riesgo asociado a dicha problemática. Este consumo de alcohol está presente entre alrededor del 30% – 60% de los pacientes con lesión de Mallory -Weiss. ⁽¹⁴⁾

Otro de los factores de riesgo iatrogénicos puede ser la realización de estudios ecocardiográficos en nivel de la unión gastroesofágica o del esfínter cardias. ⁽¹⁴⁾

Generalmente la clínica asociada a este tipo de lesión se ve precedida por sensación nauseosa, vómitos o tos. Una vez aparecida la lesión, puede aparecer clínica más leve como dolor en epigastrio o en la espalda, melenas, hematoquecias o clínica más alarmante donde destacan los vómitos sanguinolentos. ⁽¹³⁾

Este tipo de hemorragias puede comprometer la estabilidad hemodinámica del paciente, viéndose reflejada en la frecuencia cardiaca o en la tensión arterial. ⁽¹⁴⁾

La lesión de Mallory Weiss tiene una mortalidad de alrededor del 5,3% de los pacientes que la presenta. ⁽¹⁴⁾

Este tipo de lesión provoca alrededor del 15% de las hemorragias digestivas altas. ⁽¹²⁾

Angiodisplasias:

Se denomina angiodisplasia a la aparición de vasos sanguíneos con un recorrido tortuoso y un calibre dilatado con escasa pared muscular, estas condiciones los predisponen para una ruptura de manera espontánea que provocará la hemorragia. ⁽⁵⁾

Generalmente, están asociados a otras comorbilidades como pueden ser problemas cardiacos o renales.

Suelen ser predominantes en el antro gástrico, lugar en el cual predominan las mayores contracciones musculares del estómago, predisponiendo a estos vasos a obstrucciones y rupturas. ⁽¹³⁾

Neoplasias:

La presencia de un tumor en cualquier localización, en este caso, previa al ángulo de Treitz, en determinado momento puede provocar una hemorragia digestiva, apareciendo la clínica característica que hemos nombrado anteriormente. ⁽¹³⁾

Complicaciones de la hipertensión portal:

La principal afectación gástrica en casos de enfermedades hepáticas se debe a la presencia de hipertensión portal, que puede derivar en una hemorragia digestiva. ⁽¹⁵⁾

En nuestro caso, pueden aparecer varices esofágicas o varices gástricas que provocarán las HDA. (15)

Las varices gástricas, provocan un sangrado en una localización más baja que las varices esofágicas, generalmente de mayor gravedad y con un mayor riesgo de recidiva. ⁽¹⁵⁾

La aparición de estas varices son consecuencia de la hipertensión portal. Se considera hipertensión portal cuando existe una presión venosa hepática superior a 10 mm Hg. La ruptura de las varices se producirá cuando se alcancen valores de presión iguales o superiores a 12 mm Hg, aunque en algunas ocasiones, en pacientes con varices gástricas se pueden provocar roturas con valores de presiones inferiores a los marcados anteriormente. ⁽¹⁵⁾

Por otro lado, tenemos las varices esofágicas, que constituyen otra complicación grave de la hipertensión portal. Presentan una mortalidad de entre el 15 y el 30% en función del grado de alteración hepática. ⁽¹⁶⁾

Las varices esofágicas son canales vasculares que unen la circulación hepática con la circulación sistémica. Generalmente suelen aparecer como consecuencia de la hipertensión portal, siendo el esófago inferior su lugar de aparición más habitual. La rotura de estas varices provocará la hemorragia. ⁽¹⁷⁾

Existen algunos factores predisponentes que pueden favorecer la aparición de una HDA, como puede ser el uso de determinados grupos farmacológicos o una alteración fisiológica de las condiciones gastrointestinales. ⁽¹⁷⁾

En caso de sangrado de origen varicoso, un factor importante a la hora de determinar la probabilidad de sufrir un sangrado es el tamaño de dichas varices. ⁽¹⁷⁾

Pacientes con varices de gran tamaño tienen aproximadamente un 15% de riesgo de hemorragia durante el primer año, comparado con pacientes con varices de tamaño pequeño que poseen un 6%. ⁽¹⁸⁾

Como se explica anteriormente existen otros factores de riesgo como puede ser una colonización de HP, ventilación mecánica mayor de 48 horas, terapias anticoagulantes, localización de las varices etc. ⁽¹⁸⁾

ESCALAS DE VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN:

Ante una situación de hemorragia digestiva alta, son empleadas varias escalas para realizar una valoración y clasificación de dicha situación.

En este caso se van a explicar las siguientes escalas:

• Clasificación de Forrest
• Índice de Rockall
• Escala de Glasgow Blatchford

Clasificación de Forrest:

La escala Forres fue publicada en el año 1974 y está centrada en los hallazgos endoscópicos de las úlceras gastrointestinales.

Esta clasificación aportará información acerca de la severidad de la hemorragia en referencia a las imágenes observadas durante la realización de una endoscopia.

Además, es usada como predictor del riesgo que presenta el paciente de tener un resangrado y mortalidad. ⁽¹⁴⁾ Es la única escala que evalúa la necesidad de realizar una terapia endoscópica. ⁽¹⁹⁾

Esta clasificación estratifica las lesiones en 6 grupos diferentes:

Clasificación de Forrest	Característica definitoria
IA	Hemorragia pulsátil
IB	Hemorragia en napa
IIA	Lesión con vaso visible
IIB	Lesión con coágulo
IIC	Mácula plana
III	Fondo limpio

Tabla 1: Fuente: Cuartas Agudelo YS, Martínez Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación. Rev médicas UIS [Internet]. 2020;33(3).http://dx.doi.org/10.18273/revmed.v33n3-2020001

Una vez clasificada la hemorragia según sus características, se clasifican en función del riesgo de resangrado:

Clasificación de Forrest	Riesgo de resangrado
IA	80-90 %
IB	10-30 %
IIA	50-60 %
IIB	25-35 %
IIC	0-8 %
III	0-12 %

Tabla 2: Fuente: Winograd Lay R, Infante Velázquez M, Guisado Reyes Y, Angulo Pérez O, González Barea I, Guerra EW. Escalas de predicción en el pronóstico del paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa. Rev cuba med mil [Internet].        2015         ;44(1):73–85.             http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0138-65572015000100009

Como se ha explicado anteriormente, también es empelada como factor predictivo de las posibilidades de morir por la hemorragia tanto si no se recibe tratamiento como si por el contrario sí se recibe tratamiento.

Clasificación de Forrest	Riesgo de mortalidad (Sin tratamiento)
IA	11 (0-23)
IB	11 (0-23)
IIA	11 (0-21)
IIB	7 (0-10)
IIC	3 (0-10
III	2 (0-3)

Tabla 3: Fuente: Winograd Lay R, Infante Velázquez M, Guisado Reyes Y, Angulo Pérez O, González Barea I, Guerra EW. Escalas de predicción en el pronóstico del paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa. Rev cuba med mil [Internet].        2015;44(1):73–85.      http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0138-65572015000100009

Aparte de ser empleada como predictora del riesgo de resangrado, aporta información para el futuro manejo médico de la HDA. ⁽¹⁴⁾

La escala presenta dos limitaciones conocidas:

• En cuanto a la clasificación IB se considera a la hemorragia en napa o babeante en una sola categoría, sin embargo, esta manera de sangrado procedente de un solo vaso visible es asociada con un riesgo de recurrencia elevado, mientras que el sangrado procedente de una úlcera tiene un riesgo ⁽¹⁹⁾

• Esta clasificación no tiene en cuenta ni la localización de la úlcera ni el tamaño de la Esto está relacionado a estudios que demuestran que las lesiones de un tamaño mayor a 2cm o lesiones localizadas en el bulbo duodenal presentan una mayor probabilidad de provocar un resangrado. ⁽¹⁹⁾

Índice de Rockall:

El uso adecuado del índice de Rockall es previo a la realización de la endoscopia. Se trata de una herramienta de evaluación que sirve para estimar el pronóstico del paciente y el riesgo de resangrado. ⁽²¹⁾

La clasificación está basada en cinco posibilidades clínicas y hallazgos endoscópicos. Estos bloques a puntuar son los siguientes: ⁽²¹⁾

Edad

Presencia de shock

Comorbilidades

Diagnóstico endoscópico

Estigmas endoscópicos

Todos los bloques pueden ser puntuados entre 1 y 2 puntos a excepción del bloque referente a las comorbilidades que puede ser puntuado con un máximo de 3 puntos. El sumatorio de puntuación máxima es de 11. ⁽²¹⁾

	PUNTUACIÓN
Bloque	0	1	2	3
Edad	< 65 años	60-79 años	≥ 80 años
Shock	–     No shock –     PAS ≥ 100 –     FC <100	–     Taquicardia –     FC > 100 –     PAS >100	–     Hipotensión PAS < 100
Comorbilidad	Sin comorbilidad mayor		–          Insuficiencia cardiaca –          Cardiopatía coronaria –          Cualquier comorbilidad mayor	–          Insuficiencia renal –          Daño hepático crónico

Diagnóstico	Mallori Weiss , sin         lesión identificable	Úlcera    u    otro diagnóstico	Neoplasia         del tracto      digestivo superior
Signos      de sangrado reciente	–          Sin signos de sangrado –          Punto oscuro		–            Sangre     en tracto digestivo superior –          Coágulo adherido –          Vaso visible

Tabla 4: Fuente: Macas Quevedo CJ, Naranjo Escobar MJ, García Cox GG, Molina Peñaherrera JK. Utilidad diagnóstica y terapéutica de la videoendoscopia digestiva alta. RECIAMUC [Internet]. 2019;3(1):280–95. http://dx.doi.org/10.26820/reciamuc/3.(2).abril.2019.280-295

Una vez realizada la valoración del paciente y con la puntuación total obtenida, podemos clasificar al paciente en dos grandes grupos:

• Paciente con puntuación de 0  serán considerados como pacientes que no ingresarán en el hospital y serán dados de alta, pudiendo realizarse seguimiento ambulatorio. ^(21,22)
• Paciente con puntuación superior a 0  en estos pacientes existe un riesgo de mortalidad y por lo tanto es preciso la realización de una endoscopia para realizar una valoración completa de la hemorragia y sus riesgos. ^(21,22)

Existen estudios que respalda que puntuaciones ≤ a 2 son asociadas con una tasa de hemorragia muy baja, resangrado y tasa de mortalidad, por lo que este tipo de pacientes también podrían ser tratados y vigilados desde una perspectiva ambulatoria. ^(21,22)

Nos encontramos ante un índice que nos permite realizar un cribado en el servicio de urgencias a la hora de observar qué pacientes tienen más probabilidades de sufrir complicaciones y qué pacientes precisarán una atención más intensa. ^(21,22)

Escala de Glasgow Blatchford:

Se trata de una escala de relativa reciente aparición, ya que fue descrita por primera vez en el año 2000. Es considerada una escala que emplea parámetros clínicos y analíticos para realizar una clasificación del paciente en función de las posibilidades de sufrir complicaciones. ^(23,24)

El uso de esta escala va a preveer la necesidad de realizar una endoscopia terapéutica en pacientes con HDA, de la misma manera es capaz de predecir la mortalidad y es capaz de detectar pacientes con un riesgo bajo de complicaciones, que previsiblemente no requieran ninguna intervención, únicamente control ambulatorio. ⁽²⁴⁾

Esta escala es capaz de predecir todos estos datos sin la necesidad de realizar una endoscopia, únicamente con la interpretación de valores analíticos y otras características clínicas. ^(23,24)

Todos estos valores predictivos, ayudan a detectar pacientes de alto riesgo, que necesiten una endoscopia digestiva alta urgente, transfusiones de hemoderivados o intervención quirúrgica de urgencia para controlar el sangrado digestivo. ⁽²⁴⁾

Esta capacidad predictiva, resulta fundamental para realizar un reconocimiento precoz de los pacientes con riesgo alto. Esta detección precoz podría evitar complicaciones que suponen un aumento de la mortalidad y unos mayores gastos para el sistema sanitario. ⁽²⁵⁾

Además, también evitaría la saturación de los servicios de urgencias y aceleraría los traslados urgentes a unidades de cuidados críticos. ⁽²⁵⁾

La escala tiene una graduación que va desde los 0 puntos hasta los 23 puntos. Presenta una sensibilidad del 99% para detectar a pacientes con una HDA que pertenezcan a un grupo de riesgo alto. ⁽²⁴⁾

Escala Glasgow Blatchford
Factores de riesgo en el ingreso	Puntuación en la escala
Urea plasmática (mg/dl)
≥ 38 < 47	2
≥ 47 < 58	3
≥ 58 <147	4
≥ 147	6
Hemoglobina (g/dl) Varones
≥ 12.0 < 13.0	1
≥ 10.0 < 12.0	3
< 10	6
Hemoglobina (g/dl) Mujeres
≥ 10.0 < 12.0	1
< 10.0	6

Tensión arterial sistólica (mmHg)
100 – 109	1
90 – 99	2
< 90	3
Otros marcadores
Frecuencia cardiaca ≥ 100 lpm	1
Aparición de melenas	1
Presentación con síncope	2
Enfermedad hepática previa	2
Fallo cardíaco	2

Tabla 5: Fuente: Recio Ramírez JM, Del Pilar Sánchez Sánchez M, Peña Ojeda JA, Romero EF, Aguilera Peña M, Del Campo Molina E, et al. Capacidad predictiva de la escala de Glasgow-Blatchford para la estratificación del riesgo de la hemorragia digestiva alta en un servicio de urgencias [Internet]. Isciii.es. https://scielo.isciii.es/pdf/diges/v107n5/es_original2.pdf

Como se ha explicado previamente la puntuación en la escala puede variar entre 0 y 23 puntos. Una vez obtenidos los valores analíticos y monitorizado los parámetros a valorar se realiza el contaje empleando la escala. ⁽²⁴⁾

Numerosos estudios han demostrado que pacientes con una puntuación en la escala de Glasgow Blatchford entre 0 y 2 puntos no precisan una endoscopia digestiva alta urgente. ⁽²⁴⁾

Estos pacientes podrían ser dados de alta por clasificarse de bajo riesgo, ser considerados como pacientes no urgentes y tratarse ambulatoriamente en sus centros de salud. (Sensibilidad del 100% – 99,2 %; especificidad 13 % – 42,9%). ⁽²⁴⁾

Existen otros estudios que finalizan con la misma conclusión, pero con pacientes con una puntuación de 0 en la escala GBS. (Sensibilidad 100% – 99.5%; especificidad 4,3% – 16 %). ^(23,24)

El seguimiento ambulatorio de la persona con una HDA debe estar supeditado a condiciones como tratarse de una persona con acompañamiento en el domicilio, poseer teléfono de contacto, posibilidad de movilización con transporte y no tomar anticoagulantes en su tratamiento habitual. ^(23,24)

En conclusión, dicha escala evidencia que puede emplearse en pacientes con HDA que accedan al servicio de urgencias. Posee validez suficiente para determinar pacientes que presenten una necesidad intervencionista (transfusiones, endoscopias terapéutica y diagnóstica, cirugía). (J)

Por lo tanto, resulta una herramienta de gran utilidad para disminuir la duración de la estancia hospitalaria, disminución del gasto total por ingreso, basándose en su buena detección de pacientes que pueden ser tratados de manera ambulatoria sin llegar a ser ingresados en el hospital. ⁽²³⁾

JUSTIFICACIÓN:

Como hemos estudiado, la hemorragia digestiva alta (HDA) se trata de una de las patologías más atendidas en los servicios de urgencias de todo el mundo. Nos encontramos con una incidencia de entre 40 y 150 casos cada 100.000 habitantes.

Estas atenciones en el servicio de urgencias provocan numerosos ingresos en servicios dedicados al aparato digestivo, alrededor de unas 350.000 admisiones anuales.

Por lo tanto podemos considerar a la hemorragia digestiva alta como un problema de salud pública, que debe ser adecuadamente tratada.

Este tipo de patología está llegando a producir una tasa de mortalidad de entre el 2 y el 10% de los pacientes que sufren este tipo de patología.

Uno de los grandes motivos de realización de esta revisión bibliográfica se encuentra en mi experiencia laboral personal como enfermero en el servicio de urgencias.

Como enfermero con relativa poca experiencia como trabajador, en el momento de primera atención al paciente que presenta una hemorragia digestiva alta, te provoca una sorpresa que te induce a dudar sobre la atención a este paciente. Sobre todo en pacientes con HDA que presentan hemorragias activas con vómitos sanguinolentos.

Ante tal necesidad, resulta fundamental tener un personal entrenado de enfermería en los servicios de urgencias que sea capaz de realizar un adecuado manejo de este tipo de paciente, a la vez que ser conocedores y usuarios de unos conocimientos actualizados, que lleven al paciente a la mejor atención posible.

Con una buena atención inicial en dicho servicio, se podrían reducir las complicaciones post- sangrado y dentro de las posibilidades la reducción de los ingresos en plantas de digestivo.

Es por lo tanto, por el abundante número de casos de hemorragias digestivas altas que se tratan en el servicio de urgencias y por la falta de conocimientos acerca de este tipo de patología por lo que se decide realizar esta revisión bibliográfica como trabajo fin de máster.

Con el objetivo de que estos conocimientos puedan ser empleados por otros compañeros para realizar una atención al paciente lo más completa posible.

OBJETIVOS:

Objetivo principal:

1. Conocer y saber desarrollar cual debe ser la atención inicial a un paciente que ingresa en el servicio de urgencias de un hospital con evidencias de padecer una Hemorragia Digestiva Alta de cualquier tipo y

Objetivos secundarios:

2. Conocer las alternativas de manejo en una Hemorragia Digestiva Alta activa en el servicio de
3. Estudiar cuales deben de ser las bases para un adecuado cuidado de los pacientes en el servicio de urgencias que presenten una Hemorragia Digestiva Alta.

METODOLOGÍA:

Esta tesina está centrada en la realización de una revisión bibliográfica sistemática de varios artículos basados en la atención inicial por parte del personal de enfermería a un paciente que presente una hemorragia digestiva alta de reciente ingreso en el servicio de urgencias.

Para la redacción de dicha revisión se ha realizado una actualización del tema presentado, empleando las principales bases de datos especializadas en ciencias de la salud como son PUBMED, SCIENCE DIRECT, SCIELO y metabuscadores como es GOOGLE ACADEMICO.

Se han seleccionado artículos tanto en castellano como en inglés que tuvieran una antigüedad máxima de publicación del año 2011 (10 años atrás), siempre dando prioridad a artículos publicados recientemente.

Para realizar la búsqueda bibliográfica fueron empleados los principales operadores booleanos como son [AND] y [OR]. Además, como facilitadores de búsqueda, se han empleado términos MESH y Descriptores en Ciencias de la Salud, empleando como palabras clave: hemorragia digestiva alta, gastrointestinal bleeding, gastrointestinal hemorrhage, endoscopia digestiva alta

Existe una gran cantidad de bibliografía disponible en referencia a la hemorragia digestiva alta, por lo que se ha tenido que realizar un cribado de artículos a seleccionar.

Únicamente se han escogido artículos a los que se ha podido acceder al texto de una manera completa, artículos en que en el título y/o cuerpo aparecieran alguna de las palabras clave y que

tras la lectura del resumen/abstract fueran considerados como adecuados para incluirse dentro de esta revisión bibliográfica.

Para valorar las diferencias y similitudes de actuación relatadas por diferentes autores, se han seleccionado cinco artículos diferentes. Estos artículos fueron elegidos por adaptarse al tema a estudio a la vez que centrarse sobre todo en las intervenciones enfermeras en dicha patología.

Estos artículos han sido desglosados y posteriormente se comparan las principales actividades realizadas en cada uno en busca de similitudes y diferencias, con el objetivo de conocer la norma de actuación dentro de los servicios de urgencias. Para la realización de la revisión bibliográfica fueron empleados un total de 25 artículos diferentes, los cuales se seleccionaron tras pasar el filtro de criterios de inclusión y exclusión y eran óptimos para la realización de este trabajo. Además, fueron empleados 5 artículos para realizar la comparativa entre los diferentes autores de las actuaciones del personal de enfermería.

	Pubmed	Science Direct	Scielo	Google Académico
Hemorragia Digestiva Alta / Upper Gastrointestinal Bleeding	7.210	2.079	279	15.900
Hemorragia Digestiva Alta y Epidemiología / Upper Gastrointestinal Bleeding      and Epidemiology	1.383	428	7	1670
Hemorragia Digestiva Alta y Urgencias         / Upper Gastrointestinal Bleeding      and Emergency	1.226	846	7	601

Hemorragia Digestiva Alta y Etiología          / Upper Gastrointestinal Bleeding      and Etiology	3.977	708	17	2.030
Hemorragia Digestiva Alta y tratamiento       / Upper Gastrointestinal Bleeding      and Treatment	5.373	1859	72	3210

Artículo 2: Actualización en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta. Update in the diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding.

El tratamiento debe comenzar con la valoración hemodinámica del paciente, incluyendo reposición de volumen intravascular, tratamiento farmacológico, tratamiento angiográfico y tratamiento quirúrgico. ⁽²⁷⁾

La reanimación del paciente debe comenzar a la par que se realiza la valoración inicial, y sobre todo en pacientes inestables hemodinámicamente, se debe administrar una solución salina con objetivo en mantener la tensión arterial sistólica por encima de 100 mmHg y el pulso por debajo de 100 latidos por minuto. ⁽²⁷⁾

Se deben mantener los valores de hemoglobina por encima de 7g/L, y un conteo de plaquetas por encima de 50.000mm³, que se corregirán con transfusión de hemoderivados.

Una política de transfusión más conservadora ha demostrado que aumenta la supervivencia y provoca menores recurrencias en el sangrado. ⁽²⁷⁾

Con respecto a la farmacología, se debe comenzar administrando inhibidores de la bomba de protones lo más precozmente posible.

Esto reducirá la recurrencia del sangrado y ampliará las posibilidades de éxito en el tratamiento endoscópico. El objetivo es elevar el pH gástrico por encima de 6.8, que permite la formación del coágulo. ⁽²⁷⁾

También existe la posibilidad de administrar antagonistas de los receptores H2 que reducen intensamente el pH gástrico, pero poseen un efecto corto en el tiempo. ⁽²⁷⁾

La pauta de administración de omeprazol es la siguiente: 80 mg de omeprazol en bolo, seguidos de una perfusión de 8mg/h durante 72 horas.

Se sugiere la utilización de somatostatina en hemorragias abundantes cuando otras modalidades de tratamiento han fracasado. ⁽²⁷⁾

Se ha concluido que la hemostasia endoscópica disminuye la tasa de resangado, la cirugía urgente y la mortalidad en pacientes de alto riesgo.

La técnica endoscópica más utilizada es la endoscopia con inyección de epinefrina a altas dosis.

En caso de pacientes con hemorragia muy copiosa que no pueden ser estabilizados se recomienda la intervención quirúrgica inmediata. ⁽²⁷⁾

Artículo 3: Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva alta en urgencias.

Es prioritario establecer medidas para asegurar una estabilidad hemodinámica del paciente donde se incluye una monitorización de las constantes vitales, con objetivo principal de detectar una hipovolemia. ⁽³⁾

Tras la realización de la monitorización en caso de ser posible, realizar una anamnesis para recoger datos acerca del paciente y la posible etiología del sangrado.

Resulta fundamental asegurar al menos 2 accesos venosos cortos y de gran calibre para comenzar tratamiento con cristaloides. ⁽³⁾

El objetivo de tensión arterial sistólica debe estar por encima de 100mmHg y una diuresis superior a 30ml/h. Aprovechando la canalización de las dos vías periféricas, se extraerá una analítica completa y pruebas cruzadas. ⁽³⁾

La recomendación en cuanto a las transfusiones dice ser restrictiva, aumentando la supervivencia en comparación a estrategias más laxas. ⁽³⁾

Manejo inicial diagnóstico y terapéutico del paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta (HDA)
Confirmar        o       reponer        estabilidad hemodinámica	·         Monitorizar y asegurar la vía aérea ·         Dos vías periféricas de grueso calibre ·         Reposición de volemia con soluciones cristaloides para TAS > 100 mmHg. ·         Transfusión          sanguínea           si hemoglobina < 7 g/dl.
Analítica	·         Hemograma ·         Bioquímica ·         Función hepática con enzimas ·         Coagulación ·         Pruebas cruzadas
Historia clínica y exploración	·         Presentación ·         Duración, intensidad de los síntomas. Síntomas acompañantes, episodios previos. ·         Factores que orienten a la etiología (AINES, fármacos, abuso de alcohol). ·         Factores de riesgo: edad, comorbilidades, ACO. ·         Exploración completa.
Tratamiento preendoscópico	·         Valorar procinéticos (eritromicina 250 mg 30-120 minutos antes), mejor visualización en endoscopia. ·         Alta sospecha de úlcera: omeprazol 80 mg IV en bolo + perfusión 8 mg/h.

	·         Alta sospecha de HTP: somatostatina (bolo 250 µg + 250-500 µg/h) o terlipresina (2 mg/4 h IV) + antibiótico (ceftriaxona 1 g IV)
Endoscopia precoz	·         Primeras 24 horas (12 si sospecha de HTP,                cuanto   antes            si             existe inestabilidad hemodinámica/hematemesis masiva). ·         Intubación si riesgo de aspiración (encefalopatía, hematemesis masiva) ·         Endoscopista        y         enfermera entrenada, disponibilidad 24 horas
ACO: anticoagulación; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTP: hipertensión portal; IV: intravenoso; TAS: tensión arterial sistólica

Tabla 6: Fuente: Bocos JM, Rayado GG, Mallada GH. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva alta    en                 urgencias.    Medicine       [Internet].                  2020;13(3):158–62.    : http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2020.01.025

En relación al riesgo se recomienda el uso de la escala Glasgow-Blatchford. Esta escala nos permitirá determinar la prioridad de la realización de una endoscopia. Siempre se recomienda la realización de una endoscopia antes de las primeras 24 horas tras el ingreso. ⁽³⁾

La endoscopia muy urgente (en menos de 12 horas) debe considerarse en casos de riesgo alto, con una puntuación entre 10 y 12. En casos de shock refractario, podría realizarse una endoscopia urgente con una situación controlada en el quirófano.

El tratamiento precoz debe realizarse con inhibidores de la bomba de protones con dosis elevadas. Un primer bolo de 80mg seguido de una perfusión continua de 8 mg/h. ⁽³⁾

Las observaciones endoscópicas se clasifican empleando la escala Forrest que determina el riesgo estimado de resangrado, dicho riesgo determina el uso o no de una endoscopia terapéutica. ⁽³⁾

Artículo 4: Hemorragia digestiva en el área de urgencias.

Ante una sospecha de hemorragia digestiva en el servicio de urgencias se debe realizar una valoración y estabilización del paciente. ⁽²⁸⁾

• Valoración hemodinámica: se debe combinar una evaluación del sangrado, una breve anamnesis y exploración física, monitorizando tanto la tensión arterial como la frecuencia Una vez monitorizado al paciente se procederá a una valoración de la gravedad del sangrado en base a la repercusión hemodinámica. ⁽²⁸⁾
• Reposición de la volemia: se canalizarán dos vías periféricas de calibre grueso de al menos 18G. En caso de no ser posible asegurar dos accesos, se obtendrá un acceso grueso en el brazo derecho, ya que el paciente se colocará en posición decúbito lateral izquierdo para la realización de la endoscopia. El acceso venoso central se limitará a pacientes en los que sea preciso medir la presión venosa central.

La reposición de volumen será realizada con soluciones isotónicas como son el suero salino 0,9% y el Ringer Lactato. Únicamente se emplearán expansores plasmáticos en casos de hemorragias digestivas masivas. El objetivo de tensión arterial se encuentra entre 100-110 mmHg. ⁽²⁸⁾

• Transfusión de hemoderivados: debe realizarse tan pronto como sea posible en situaciones de hemorragia masiva o continua. En pacientes que no presenten sangrado activo y con un hematocrito superior al 25% se realizará transfusión en dependencia a la tolerancia de la anemia. Puede ser empleado plasma fresco congelado ante defectos graves de la coagulación o en pacientes ⁽²⁸⁾
• Otras medidas: monitorización venosa central en enfermos cardiovasculares, donde sea necesario una gran infusión de líquidos. Además, en caso de disminución de conciencia se realizará una intubación orotraqueal con el objetivo de evitar broncoaspiraciones. Por otro lado, se administrará oxigenoterapia en situaciones de shock, anemia grave o por enfermedades El control de orina se realizará en pacientes con inestabilidad hemodinámica, realizando un sondaje urinario, debiendo obtener una diuresis horaria de al menos 0,5 ml/kg. ⁽²⁸⁾
• Sondaje nasogástrico: la colocación de una sonda nasogástrica es de gran utilidad diagnóstica para valorar una hemorragia digestiva alta o baja. Una vez colocada, se realizarán lavados gástricos con jeringa con suero salino y se observarán las características del contenido aspirado. Se recomienda retirar la SNG lo antes posible, para evitar molestias en el paciente y las lesiones asociadas al sondaje. ⁽²⁸⁾
• Endoscopia: se trata de la prueba de elección diagnóstica para determinar el origen concreto de la Además, permite convertir la sesión diagnóstica en terapéutica. Debe realizarse en un periodo menor de 6 horas en caso de hipertensión portal y en menos de 12 horas en el resto de las situaciones. Siempre debe realizarse en el momento que exista una estabilidad hemodinámica del paciente. En caso de no asegurarse la estabilidad hemodinámica, puede estar indicada la intervención quirúrgica sin la realización de la endoscopia. ⁽²⁸⁾
• Farmacología: la administración de inhibidores de la bomba de protones se sitúa por encima de los antagonistas de los receptores Este tratamiento se basa en la fundamentación de formación del coágulo en relación al pH de la mucosa. Se debe mantener un pH por encima de 6 para obtener un manejo adecuado de la hemorragia. Con los IBP se reduce el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía, pero no reduce.

la mortalidad. Se recomienda un uso de dosis elevadas durante 72 horas, y de mantenimiento durante las próximas 8 semanas. ⁽²⁸⁾

Artículo 5: Manual de urgencias quirúrgicas 4ed.

Toda hemorragia digestiva ha de ser considerada como activa hasta que pueda determinarse lo contrario, además de tratarse como una urgencia vital ya que puede comprometer la vida del paciente. ⁽²⁹⁾

Desde el ingreso del paciente en el servicio de urgencias es necesario realizar una serie de cuidados: ⁽²⁹⁾

• Monitorización: control de frecuencia cardiaca, tensión arterial, y saturación de oxígeno.
• Canalización de dos vías periféricas de gran calibre 16-18G.
• Control de diuresis a través del sondaje
• En caso de desaturación o alteración del nivel de conciencia, se aplicará

Una vez realizados los cuidados previamente explicados, se procederá a realizar una valoración física, incluyendo el nivel de consciencia y de perfusión de tejidos.

En caso de encontrarnos ante un paciente hemodinámicamente inestable, o con evidencia de hemorragia masiva, será preciso comenzar la reposición de líquidos.

Ha de realizarse con cristaloides (suero salino 0,9% o Ringer Lactato) siguiendo un ritmo de 1000

– 2000 cc/h. En caso de necesitarse una expansión más rápida pueden emplearse soluciones coloides. ⁽²⁹⁾

En caso de encontramos ante un shock hemorrágico, la transfusión sanguínea de hematíes debe iniciarse lo antes posible.

En caso de un paciente que no responde a las medidas previamente explicadas de resucitación y continúa en una situación inestable, debe ser valorada la posibilidad quirúrgica para el control de la hemorragia, pudiendo llegarse a suprimirse otras pruebas diagnósticas. ⁽²⁹⁾

Todo paciente con HDA debe permanecer en observación durante la estancia en el servicio de urgencias y debe ser reevaluado de manera periódica para detectar cualquier cambio que pueda alterar la situación clínica. ⁽²⁹⁾

Como medidas de tratamiento general: ⁽²⁹⁾

• Colocación de sonda nasogástrica, realizando lavados con suero salino
• Dieta absoluta hasta al menos 24 horas tras último episodio
• Inhibidores de la bomba de protones: Pantoprazol en bolo de 80 mg intravenoso y continuar con una perfusión continua de 10mg/h.
• Antagonistas de los receptores H2: Ranitidina en dosis de 50mg cada 4-6 Famotidina en dosis de 20mg cada 12 horas.

El tratamiento endoscópico permite tanto el diagnóstico como el tratamiento en la misma sesión. Se realizará en pacientes con sangrado activo o altas probabilidades de resangrado.

En caso de que el tratamiento conservador no detenga la hemorragia y la mejora del paciente, será preciso continuar con una intervención quirúrgica. ⁽²⁹⁾

DISCUSIÓN:

Una vez extraídos las principales actuaciones a realizar por parte del personal de enfermería a la llegada de un paciente con una HDA según cada autor, se van a comparar las diferencias y similitudes entre los mismos.

En referencia a la llegada del paciente, todos los autores estudiados determinan que resulta fundamental una monitorización del paciente de las constantes vitales como son frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de oxígeno, con el objetivo de identificar una posible hipovolemia provocada por el propio sangrado.

Además de dicha monitorización, los autores de los artículos 3 y 5 mantienen una posición a favor de monitorizar la diuresis del paciente, colocando un sondaje vesical. ^(3,29)

Bocos et al establecen una necesidad de mantener una diuresis por encima de 30 ml/hora. ⁽³⁾

También Garcia Ruiz et al, recomiendan la monitorización de la Presión Venosa Central en pacientes a los cuales se les vaya a infundir abundantes líquidos y posean patología cardiovascular. ⁽²⁸⁾

Todos los autores recomiendan una vez realizada la adecuada monitorización, llevar a cabo una anamnesis y exploración física lo más amplia posible, para recoger la mayor cantidad de datos posible, que orienten a la posible etiología del sangrado. ^{(3,26,27,28,29)}

En determinadas ocasiones esta anamnesis va a estar limitada por el estado de consciencia del paciente.

En referencia a la canalización de accesos venosos, todos los artículos excepto Cobiellas Rodríguez et al, determinan la necesidad de canalizar al menos 2 vías periféricas de gran calibre.

Los autores del artículo 4 añaden que, si no es posible canalizar dos venas, intentar canalizar una vena en brazo derecho, ya que el paciente será colocado en posición decúbito lateral izquierdo durante la realización de la endoscopia. ⁽²⁸⁾

Todos los autores refieren la necesidad de extraer una analítica completa y pruebas cruzadas aprovechando la colocación de los catéteres periféricos.

Con la anteriormente nombrada excepción, los autores Cobiellas Rodríguez et al sí que determinan posteriormente una infusión de volumen al paciente, por lo que se sobreentiende que ha de canalizarse una vía de acceso periférico, aunque no está descrito como tal. ⁽²⁷⁾

En referencia a estas infusiones de volumen, los autores son bastante coincidentes, aunque existen algunos detalles diferentes.

Todos los autores recomiendan una reposición de la volemia empleando soluciones cristaloides (suero fisiológico o ringer lactato). ^{(3,26,27,28,29)}

Tanto Cobiellas Rodrigues et al, Bocos et al y el artículo publicado en la Revista Portales Médicos son partidarios de mantener una tensión arterial sistólica superior a los 100 mmHg, mientras que García Ruiz et al determinan un rango óptimo más marcado, entre 100 y 110 mmHg. ^(3,26,27,28)

Además, estos autores, también recomiendan el uso de expansores de volumen en caso de encontrarnos ante una hemorragia digestiva masiva que necesite una reposición de líquidos mayor.

Por otro lado, los autores del artículo 2, establecen que la frecuencia cardiaca ha de mantenerse en valores inferiores a 100 latidos por minutos, objetivo que se corregirá con la reposición de líquidos.

Por último, en relación a la reposición de volumen, los autores del Manual de Urgencias Quirúrgicas, establecen una velocidad de administración de los repositores de volumen de entre 1000 y 2000 cc cada hora. ⁽²⁹⁾

En continuidad a la reposición de líquidos nos encontramos ante la posibilidad de realizar transfusión de componentes hematológicos. Tanto Cobiellas Rodríguez et al como Bocos et al

establecen la necesidad de realizar una transfusión de componentes hematológicos en caso de encontrarnos ante una hemoglobina < 7mg/L, el artículo 2 añade como valores indicadores de transfusión un conteo de plaquetas superior a 50.000. Ambos artículos determinan que una política restrictiva frente a las transfusiones reduce la recurrencia y mejora la supervivencia. ^(3,27)

En el caso de los artículos 4 y 5, determinan la necesidad de realizar una transfusión de hemoderivados lo más rápido posible en caso de hemorragia masiva o de shock hemorrágico.

(28,29)

El artículo 4 por otro lado determina que si no se objetiva una hemorragia activa o si el hematocrito es >25% se realizará la transfusión en función de la tolerancia del paciente a la anemia presentada. ⁽²⁸⁾

El tratamiento farmacológico está bastante estandarizado en la atención primaria en urgencias. Los artículos 2 y 3 certifican la eficacia de inyectar un bolo de 80 mg de omeprazol y continuar el tratamiento con una perfusión continua de 8 mg por hora durante 72 horas. ^(3,27)

Garcia Ruiz et al también recomiendan el uso de inhibidores de la bomba de protones en dosis altas durante 72 horas y continuar con dosis más bajas durante al menos 8 semanas. ⁽²⁸⁾

Los autores del quinto artículo presentan un abordaje empleando diferentes fármacos. Establecen la administración de un bolo de 80mg de Pantoprazol y posteriormente una perfusión continua de 10 mg cada hora de dicho fármaco. ⁽²⁹⁾

Además, añaden la alternativa de usar fármacos antagonistas de los receptores H2 como son la Ranitidina en posología de 50 mg cada 4-6 horas y Famotidina usando 20 mg cada 12 horas. ⁽²⁹⁾

De la misma manera, Cobiellas Rodriguez et al presentan la posibilidad de usar fármacos del grupo antiH2, pero alertan de una duración menor de los efectos farmacológicos. ⁽²⁷⁾

Todos los artículos coinciden en la necesidad aumentar el pH gástrico como medida para frenar el sangrado, ya que un mayor pH permite la coagulación de la sangre cerrando la hemorragia. En cuanto a datos, Cobiellas Rodríguez et al nos indica mantener un pH por encima de 6,8 mientras que el artículo 4 establece mantener el pH por encima de 6. ^{(3,26,27,28,29)}

Con respecto a la realización de una endoscopia, todos los artículos coinciden en la posibilidad de realizar un acceso endoscópico al tracto digestivo con un fin, bien diagnóstico o bien terapéutico. (3,26,27,28,29)

Los autores del artículo 2 refieren que la realización de una hemostasia endoscópica reduce la tasa de probabilidad de resangrado y de mortalidad en pacientes con un riesgo alto.

En referencia a la prioridad de realización de esta endoscopia y el tiempo de demora hasta su realización, Bocos et al hacen referencia a la escala de Glasgow-Blatchford que determina el riesgo del sangrado. ⁽³⁾

Una vez realizada la valoración con dicha escala, se establece que se debe realizar una endoscopia siempre en un tiempo menor a 24 horas tras el ingreso del paciente. ⁽²⁷⁾

Debe ser realizada en un tiempo menor de 12 horas en pacientes con riesgo alto y debe ser urgente con acceso a quirófano en pacientes que presenten un shock por el sangrado. ⁽²⁷⁾

En el caso de los autores del artículo 4, se establece la necesidad de realizar la endoscopia en un tiempo menor de 6 horas en caso de hemorragia por hipertensión portal y en un tiempo menor de 12 horas en el resto de situaciones clínicas.

Según el Manual de Urgencias Quirúrgicas, establecen que la endoscopia se realizará únicamente en pacientes que presenten un sangrado activo o que presenten un riesgo alto de probabilidades de realizar un nuevo sangrado digestivo. ⁽²⁹⁾

Existen otros procedimientos en relación con la enfermería que alguno de los autores destacan y otros que pasan por encima.

En relación a la ventilación del paciente, los autores 1,4 y 5, refieren la necesidad de instaurar una oxigenoterapia siempre que sea necesario ante una desaturación del paciente.

Además, Bocos et al y Garcia Ruiz et al añaden la necesidad de realizar una intubación orotraqueal en caso de que el paciente se encuentre ante un riesgo de aspiración de contenido. De esta manera se aseguraría la ventilación y se evitarían posibles broncoaspiraciones. ^(3,28)

Los autores del artículo 1 centran su atención de la misma manera en la valoración de la permeabilidad de la vía aérea para asegurar una correcta ventilación. ⁽²⁶⁾

Otro procedimiento que realiza enfermería se trata de la colocación de una sonda nasogástrica. Los autores de los artículos 1 y 4 se encuentran a favor de su colocación, ya que mediante la realización de lavados con suero fisiológico y su posterior aspirado, podemos emplearlo como método diagnóstico para la valoración del sangrado. ^(26,28)

Los autores del artículo 4 establecen la necesidad de colocar la sonda nasogástrica en el periodo más breve posible, para poder establecer otra vía de diagnóstico. ⁽²⁸⁾

Los autores del Manual de Urgencias Quirúrgicas fundamentan también la colocación de la sonda nasogástrica y la realización de lavados con suero fisiológico cada 4 horas, que pueden orientar hacia el origen del sangrado digestivo. ⁽²⁹⁾

CONCLUSIONES:

Una vez realizada la comparativa de los cinco artículos seleccionado, se pueden redactar una serie de actuaciones que serían consideradas como óptimas una vez realizada dicha revisión.

Lógicamente existen diferencias entre los autores, pero los estándares a seguir en una primera atención por parte del personal de enfermería en el ingreso de un paciente con hemorragia digestiva alta son los siguientes:

1. Monitorización del paciente	El primer paso a realizar ante una llegada de un paciente con hemorragia digestiva alta al servicio de urgencias es realizar una monitorización rápida y eficaz de las constantes vitales. Incluiremos frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de oxígeno. Realizar un sondaje vesical para el control de la diuresis horaria puede ser una buena opción en determinadas ocasiones.
2. Accesos venosos	Es necesario obtener al menos dos accesos venosos de gran calibre para poder administrar tanto fármacos como expansores de volumen en caso de ser necesario. Si únicamente se puede obtener un acceso venoso, se priorizará el brazo derecho, ya que ante una posible endoscopia facilitará la colocación del paciente y aseguraremos el correcto paso de la medicación. Aprovechando la canalización de los accesos venosos, se realizará una extracción de una analítica completa y pruebas cruzadas.
3. Reposición de volumen	En caso de encontrarnos ante una situación de hipovolemia, se procederá a la instilación de volumen con cristaloides, bien suero fisiológico 0,9% o bien Ringer Lactato. El objetivo de esta instilación rápida es mantener una tensión arterial por encima de 100 mmHg y una frecuencia cardiaca controlada por debajo de 100 latidos por minuto.

4. Transfusión de sangre	Es posible que sea el apartado con mayores discrepancias dentro de las actuaciones. La decisión de realizar una transfusión de componentes sanguíneos estará determinada por los valores de la analítica (que en ocasiones no son reales ya que no ha dado tiempo a compensar la pérdida hemática) y de la tolerancia a la anemia del paciente.
5. Tratamiento farmacológico	El objetivo del tratamiento farmacológico es aumentar el pH del tracto gastrointestinal para asegurar que se pueda realizar un correcto taponamiento de la hemorragia, ya que un pH bajo impide la correcta coagulación de la sangre. Para ello, se procederá a la administración de un bolo de omeprazol de 80 mg seguido de una perfusión de 8 mg/h durante 72 horas. Existe la alternativa de emplear el grupo farmacológico de los inhibidores de los receptores H2, pero el “gold standard” es el uso de inhibidores de la bomba de protones.
6. Endoscopia	La endoscopia puede ser tanto diagnóstica como terapéutica en el mismo acto. Se debe asegurar su realización en menos de 12 horas en casos de hemorragias graves. Y por supuesto en todas las situaciones, procurar una realización lo más precoz posible.
7. Otras actuaciones	Es posible que en función de la situación clínica del paciente deban realizarse otras actuaciones como puede ser la colocación de oxigenoterapia en caso de encontrarnos ante un paciente desaturado. También, nos podemos encontrar ante un paciente con un gran riesgo de broncoaspiración por lo que procederíamos a la preparación del material necesario para realizar una intubación orotraqueal para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Es frecuente la colocación de una sonda nasogástrica mediante la cual, al realizar lavados gástricos podemos obtener una orientación del tipo y localización del sangrado.

Tabla 8: Fuente: Elaboración propia

Añadido a todas estas actuaciones, resulta importante realizar una correcta anamnesis al paciente que puede darnos datos acerca de la etiología del sangrado y cerrar el abanico de posibilidades a la hora de emprender unas actuaciones u otras.

Esta anamnesis va a estar determinada por el estado en el que el paciente nos ingresa en el servicio de urgencias, llegando a ser imposible en situaciones de hemorragias graves con un paciente que llega chocado.

Por supuesto, como personal de enfermería, además de estas actuaciones principales orientadas a la mejoría clínica del paciente, debemos asegurar la realización de unos adecuados cuidados en todas las necesidades que se vean afectadas y velando por el bienestar del paciente, para su adecuada recuperación.

Tras la realización de esta revisión bibliográfica podemos determinar que las actuaciones a realizar están estandarizadas, sobre todo en la atención inicial. Pero por otro lado tras realizar la búsqueda bibliográfica, hemos encontrado una falta de estudios que muestren evidencia acerca de los diferentes tipos de tratamientos, como pueden ser el uso de inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del grupo H2 y de la misma manera con las transfusiones de componentes hematológicos. Este campo de la farmacología y de las transfusiones de sangre podría ser objeto de campo de estudio en el futuro sobre todo en el ámbito de la enfermería.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Oakland K. Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol [Internet]. 2019 ;42–43(101610):101610.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31785737/
2. Samuel R, Bilal M, Tayyem O, Guturu P. Evaluation and management of Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Dis Mon [Internet]. 2018;64(7):333–43.  http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2018.02.003
3. Bocos JM, Rayado GG, Mallada GH. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva alta en urgencias. Medicine [Internet]. 2020;13(3):158–62.  http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2020.01.025
4. Kamboj AK, Hoversten P, Leggett CL. Upper gastrointestinal bleeding: Etiologies and management. Mayo Clin Proc [Internet]. 2019;94(4):697–703.  http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.01.022
5. Guerrero A, Aldehuelo RS, Miguel AF de, Albillos A. Actualización de la hemorragia digestiva. Valoración clínica, diagnóstico diferencial y manejo hospitalario. Medicine [Internet]. 2019;12(87):5117–25.  http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2019.10.004
6. Abougergi MS, Travis AC, Saltzman JR. The in-hospital mortality rate for upper GI hemorrhage has decreased over 2 decades in the United States: a nationwide analysis. Gastrointest Endosc [Internet]. 2015;81(4):882-8.e1.  http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2014.09.027
7. Hearnshaw SA, Logan RFA, Lowe D, Travis SPL, Murphy MF, Palmer KR. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut [Internet]. 2011;60(10):1327–35. http://dx.doi.org/10.1136/gut.2010.228437
8. Betés M, Muñoz-Navas M. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Medicine [Internet]. 2016;12(2):82–91.  http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2016.01.013
9. Antepara BAV, Franco MJS, Sánchez NRE, Mena AVV. Hemorragia digestiva alta por ulcera péptica o duodenal. Anál comport las líneas crédito través corp financ nac su aporte al desarro las PYMES Guayaquil 2011-2015 [Internet]. 2019 ;3(2):894–914.  http://recimundo.com/index.php/es/article/view/482
10. Pricilla LeMone KB. ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. Upper Saddle River, NJ, Estados Unidos de América: Pearson Education.
11. Weledji EP. Acute upper gastrointestinal bleeding: A review. Surgery in Practice and Science [Internet].                        2020;1(100004):100004 http://dx.doi.org/10.1016/j.sipas.2020.100004
12. Feinman M, Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding. Surg Clin North Am [Internet]. 2014;94(1):43–53. http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.004
13. Lanas A, Dumonceau J-M, Hunt RH, Fujishiro M, Scheiman JM, Gralnek IM, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2018;4(1):18020.  http://dx.doi.org/10.1038/nrdp.2018.20
14. Cuartas Agudelo YS, Martínez Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y sus escalas de evaluación. Rev médicas UIS [Internet]. 2020;33(3).  http://dx.doi.org/10.18273/revmed.v33n3-2020001
15. Laredo V, Cortés L, Abad D, Lorente S. Afectación gástrica en enfermedades sistémicas y hepáticas.         Medicine          [Internet].           2020;13(3):126–35. http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2020.01.021
16. Bañares R, Catalina M-V, Yepes I. El TIPS precoz en el tratamiento de la hemorragia grave por varices esofágicas. ¿Un gran paso adelante? Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2010;33(10):691–3.  http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2010.09.001
17. Spanish [Internet]. World Gastroenterology Organisation (WGO). https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/esophageal-varices/esophageal- varices-spanish
18. Gibson W, Scaturo N, Allen C. Acute management of upper gastrointestinal bleeding. AACN Adv Crit             Care             [Internet].              2018;29(4):369–76. http://dx.doi.org/10.4037/aacnacc2018644
19. Martínez Ramírez G, Manrique MA, Chávez García MÁ, Hernández Velázquez NN, Pérez Valle E, Pérez Corona T, et al. Utilidad de escalas pronósticas en hemorragia digestiva proximal secundaria a úlcera péptica. Endoscopia [Internet]. 2016;28(4):154–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2016.10.005
20. Winograd Lay R, Infante Velázquez M, Guisado Reyes Y, Angulo Pérez O, González Barea I, Guerra EW. Escalas de predicción en el pronóstico del paciente con hemorragia digestiva alta no varicosa. Rev cuba med mil [Internet]. 2015];44(1):73–85.  http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0138-65572015000100009
21. Macas Quevedo CJ, Naranjo Escobar MJ, García Cox GG, Molina Peñaherrera JK. Utilidad diagnóstica y terapéutica de la videoendoscopia digestiva alta. RECIAMUC [Internet]. 2019;3(1):280–95.  http://dx.doi.org/10.26820/reciamuc/3.(2).abril.2019.280- 295
22. Costa Mora DG. Índice de Rockall como herramienta predictiva para endoscopia terapéutica de emergencia en pacientes con hemorragia digestiva alta mayores de 40 años en el Hospital General Monte Sinaí en el año 2019. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2021.
23. Duarte-Chang C, Beitia S, Adames E. Utilidad de la escala de Glasgow-Blatchford en pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal, con alto y bajo riesgo de complicaciones atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Santo Tomas, 2015-2016. Rev Gastroenterol Peru [Internet]. 2019;39(2):105–10. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292019000200002
24. Recio Ramírez JM, Del Pilar Sánchez Sánchez M, Peña Ojeda JA, Romero EF, Aguilera Peña M, Del Campo Molina E, et al. Capacidad predictiva de la escala de Glasgow-Blatchford para la estratificación del riesgo de la hemorragia digestiva alta en un servicio de urgencias [Internet]. Isciii.es.https://scielo.isciii.es/pdf/diges/v107n5/es_original2.pdf
25. Cassana A, Scialom S, Segura ER, Chacaltana A. Estudio de validación diagnóstica de la escala de Glasgow-Blatchford para la predicción de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta en un hospital de Lima, Perú (junio 2012-diciembre 2013). Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2015;107(8):476–82. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5217508
26. Revista-portalesmedicos.com.https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/actuacion-enfermera-la-hemorragia-digestiva-alta- urgencias/
27. Cobiellas-Rodríguez R, López-Milián C, López-Morales N. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta. Rev electrón “Dr, Zoilo E, Mar Vidaurreta” [Internet]. 2018 [cited 2022 Mar 21];43(3).  http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/article/view/1290/pdf_478
28. García Ruiz E, Alcaín Martinez G, Cañero J, Vazquez L. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL AREA DE URGENCIAS [Internet]. Medynet.com. [cited 2022 Mar 21].  http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergenc ias/hemodige.pdf
29. Manual Urgencias Quirúrgicas 4ed [Internet]. Scribd. https://es.scribd.com/document/117081153/Manual-Urgencias-Quirurgicas-4Ed