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Manejo inicial del síndrome coronario agudo

Manejo inicial del síndrome coronario agudo

Autora principal: Md. Marcia Isabel Ortega Lima

Vol. XVII; nº 2; 106

Initial management of acute coronary syndrome

Fecha de recepción: 07/12/2021

Fecha de aceptación: 17/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 106 

Autores:

  1. Marcia Isabel Ortega Lima¹
  2. María Magdalena Guamán ²
  3. Jackson Marcelo Cabrera Jumbo³
  4. Jessica Andrea Caraguay Condoy⁴
  5. Michelle Alexandra Jiménez Albán⁵
  6. Maritza Paola González Espinoza ⁶
  7. Md Ana Gabriela Shinin Ruales⁷

Centro de Trabajo actual

¹ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

² Médico Residente Posgradista en Medicina Familiar y Comunitaria Universidad Técnica Particular de Loja, Ecuador.

³  Médico General Ecuador.

⁴ Médico General, médico ocupacional de la empresa pública de vialidad VIALZACHIN EP, maestrante de seguridad y salud ocupacional, mención salud ocupacional, UHE Ecuador.

⁵ Médico General, Centro de Salud tipo C Comité del Pueblo-Quito área de emergencia, Magister en Gestión de la Calidad y Auditoria en Salud Ecuador.

⁶  Médico General, Especialista Zonal de Vigilancia Epidemiológica en la Coordinación Zonal 7, maestrante de Seguridad y Salud Ocupacional en la UEES Ecuador.

⁷ Médico General, Centro de Salud tipo C Comité del Pueblo-Quito área de emergencia,  Magister en Criminalística Ecuador.

Resumen

La finalidad de este artículo es facilitar el abordaje inicial del síndrome coronario agudo (SCA) con o sin elevación del ST y ejecutarlo de inmediato desde el diagnóstico inicial de un paciente con SCA en el menor tiempo posible, debido a que se trata de una de las patologías frecuentes en pacientes jóvenes con comorbilidades, mientras que en la población adulta mayor tienen elevado riesgo para SCA grave y alta tasa de mortalidad.

El diagnóstico es complejo por la pobre clínica que presenta el paciente y la imposibilidad de realizar un estudio electrocardiográfico en el primer nivel de atención, sumado a las comorbilidades del paciente y fragilidad que pudiera existir dependiendo de la edad del mismo.  El tratamiento deberá ser individualizado a cada paciente e implica anti- agregación plaquetaria dual y anticoagulación.

 

Palabras clave: síndrome coronario agudo, manejo inicial, diagnóstico.

Abstract

This study has as aim to facilitate the initial approach to acute coronary syndrome (ACS) with or without ST elevation and to carry it out immediately from the initial diagnosis of a patient with ACS in the shortest possible time. Due to the fact that it is one of frequent pathologies in young patients with comorbidities, while in the older adult population they have a high risk for severe ACS and a high mortality rate.

The diagnosis is complex due to the poor clinical features that the patient presents and the impossibility of performing an electrocardiographic study at the first level of care, added to the patient’s comorbidities and frailty that may exist depending on the age of the patient. Treatment should be individualized to each patient and involves dual antiplatelet aggregation and anticoagulation.

Keywords: acute coronary syndrome, diagnosis, initial management.

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo (SCA) es una de las primeras causas de morbimortalidad en países desarrollados y subdesarrollados, representan un gran problema de salud pública a nivel mundial  puesto que constituye entre el 5-20% de las urgencias médicas hospitalarias e involucra un gran impacto en costos sanitarios.

En Ecuador, según informes del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC), durante el 2020 las enfermedades cardiovasculares fueron la principal causa de muerte (13.5%) y superaron el porcentaje de muertes por COVID 19 (Instituo Nacional de Estadística y Censo (INEC), 2020).

La incidencia y prevalencia aumentan con la edad y con factores de riesgo modificables y no modificables relacionados con el sexo, estilos de vida del paciente (tabaquismo, obesidad y estrés) y comorbilidades como enfermedad aterosclerótica (enfermedad cerebrovascular, coronaria y/o vascular periférica), dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus.

Por tanto, es primordial reconocer situaciones que involucren una actuación inmediata con diagnóstico rápido  y estratificación de riesgo adecuado con la finalidad de evitar situaciones de sub e infradiagnóstico. La evaluación se basa en  identificar enfermedad aterosclerótica previa, factores de riesgo cardiovascular, pero sobre todo caracterizar el dolor torácico y realizar una adecuada exploración física para en lo posterior complementar con pruebas adicionales (electrocardiograma y la determinación analítica de troponina).

El diagnóstico de SCA representa un gran reto diagnóstico tanto para el médico como para el primer nivel de atención debido a la pobre clínica  y a la falta de especificidad del dolor torácico que la gran mayoría de los pacientes presentan, ausencia de hallazgos electrocardiográficos y/o falta de disponibilidad de equipos médicos (electrocardiógrafo) en el primer nivel de atención. La reducción de riesgos de complicaciones depende del diagnóstico y tratamiento oportuno y eficiente (Ortega Castillo, Piedra Cosíos, & Tito Tito, 2018).

DESARROLLO

Definición

El SCA es el conjunto de síntomas clínicos caracterizados por la disminución del flujo sanguíneo de una o más arterias coronarias a nivel del miocardio o isquemia de miocardio, producida por la formación de un trombo intracoronario y posterior rotura de una placa coronaria aterosclerótica con o sin vasoespasmo coronario concomitante (Ortega Castillo, Piedra Cosíos, & Tito Tito, 2018) (Solla, Bembibre, & Freire, 2011) (Vidán) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2018)

Factores de riesgo cardiovascular

Los factores de riesgo son características adquiridas o innatas relacionadas con la gran probabilidad de padecer un SCA como los factores de riesgo ateroscleróticos que aumentan a 10 años la probabilidad de un evento cardiovascular a más del 20%, por tanto, el objetivo de detectarlos se basa en modificarlos o controlarlos para prevenir la morbimortalidad cardiovascular,  existen factores modificables y no modificables (Ver tabla N°1 Factores de riesgo cardiovascular – al final del artículo) (Ortega Castillo, Piedra Cosíos, & Tito Tito, 2018) (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2018)

Clasificación

El SCA se clasifica de acuerdo a los hallazgos electrocardiográficos y elevación o no de marcadores de daño miocárdico (Cassis, Icaza, & Andrade, 2021) (Vidán) (Cassiani & Cabrera, 2009).

  • Con elevación del segmento ST (SCACEST), es aquel paciente con dolor torácico agudo mayor a 20 minutos y hallazgo en el electrocardiograma de elevación persistente del segmento ST, causado por la oclusión coronaria aguda parcial o total debido a un trombo (Collet, y otros, 2020)
  • Sin elevación del segmento ST (SCASEST), es aquel paciente con dolor torácico agudo y sin elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma, es decir esta elevación puede ser transitoria o puede existir depresión persistente o transitoria del segmento ST, inversión o aplanamiento de ondas T, seudonormalización e incluso puede presentarse un electrocardiograma totalmente normal
  • Angina inestable se refiere a la isquemia miocárdica en reposo o con esfuerzo mínimo sin existir daño agudo o necrosis de cardiomiocitos, es decir sin elevación electrocardiográfica del  segmento ST  y marcadores de daño miocárdico negativos.

Diagnóstico

El diagnóstico del SCA se establece de acuerdo a (Vidán) (Ortega Castillo, Piedra Cosíos, & Tito Tito, 2018):

  • Historia clínica

Es importante tomar en cuenta factores de riesgo modificables y no modificables, características del dolor torácico establecer el factor desencadenante ya sea por esfuerzo físico o en reposo, tiempo de duración mayor o menor a 20 minutos, la presentación si es de manera difusa y si se modifica con movimientos de respiración o cambios de posición, síntomas concomitantes como disnea, fatiga, náuseas vómitos, diaforesis, síncope y finalmente en la exploración física pueden encontrarse hipotensión o hipertensión, soplos de reciente aparición, signos de falla cardiaca izquierda o de insuficiencia cardiaca, auscultación de 4º ruido cardíaco, ingurgitación venosa yugular, estertores o crepitantes, edema pulmonar.

Es posible además encontrar síntomas atípicos en pacientes diabéticos, con deterioro cognitivo, ancianos, embarazadas

  • Marcadores de daño miocárdico

Se recomienda medir el daño miocárdico agudo con troponinas I o T dentro de las 3 horas a 6 horas posteriores al inicio de los síntomas

Se descartará el diagnóstico de SCA de acuerdo al algoritmo 0/3h es decir cuando exista un delta troponina < 20%, esto significa que cuando los resultados sean negativos  tanto de la primera troponina tomada  al ingreso del paciente como el resultado de la segunda muestra tomada a las 3 horas o cuando existan cambios insignificativos entre estas dos sumado a alivio del dolor y score en la escala de GRACE <140 (García D. J., 2020).

  • Hallazgos electrocardiográficos

El electrocardiograma para diagnóstico de SCA tiene una sensibilidad de 40 – 60%, por tanto se requiere la valoración en un electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo dentro de los primeros 10 minutos de llegada, si el electrocardiograma en un inicio es normal y el paciente es sintomático se deberá realizar electrocardiogramas seriados cada 15 a 30 minutos, por otro lado si son diagnósticos se realizar controles electrocardiográficos a las 3 – 6 – 9 y 24 horas

Entre los hallazgos electrocardiográficos que mostrara el electrocardiograma son  cambios transitorios o persistentes del segmento ST, cambios en la onda T que definen si se tratara de un SCACEST o de un SCASEST los cuales requieren tratamientos diferentes, es importante además valorar las derivaciones posteriores y  derechas (V3R-V4R) en los casos de infarto agudo de miocardio de cara inferior/posterior.

Estratificación el síndrome coronario agudo

La estratificación de riesgo clínico en SCA  son herramientas algorítmicas de gran ayuda para el médico puesto que permiten  integrar síntomas, hallazgos de EKG y biomarcadores, entre las que se señalan están (Llancaqueo, 2017):

  • Score de Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) permite estimar el riesgo de muerte a los 6 meses de un SCA – ver tabal N°3 al final del artículo-.
  • Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) permite estimar el riesgo de mortalidad o de un o evento recurrente cardiovascular en los primeros 14 días después de un SCA – ver tabla N°4 al final del artículo-.
  • HEART SCORE ver tabla N°5 al final del artículo -.

Tratamiento del síndrome coronario

El tratamiento en primer nivel de atención se basa en los siguientes puntos principales (Sweis & Jivan, 2020), el paciente deberá permanecer constantemente monitorizado

  1. Oxígeno: en pacientes con hipoxemia, saturaciones de oxígeno menor a 90% y distrés respiratorio, se administrara a 2 litros por cánula nasal
  2. Trombólisis temprana: terapia antiagregante plaquetaria doble
  3. Antiagregantes plaquetarios:
    1. Aspirina 300 mg en dosis de carga en pacientes con terapia fibrinolítica se recomienda 160 – 325 mg una dosis, la dosis de mantenimiento posterior es de 75 – 100 mg una vez al día
    2. Clopidogrel 300 mg dosis de carga para pacientes ˂75 años y > 75 años la dosis de carga es de 75 mg vía oral 1 vez al día, En pacientes que fueron sometidos  a intervención coronaria por vía percutánea la dosis es de 600 mg por vía oral previo a la intervención y de 300 mg si requiere efecto lisis 1 vez al día, luego 75 mg por vía oral 1 vez al día durante 1 a 12 meses mantener en conjunto con aspirina.
  4. Terapia anticoagulante en el SCACST
    1. Heparina sódica carga de 60-70 UI en infusión 12 – 15 UK/Kg
    2. Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 horas
    3. Fondaparinox 2.5mg día SC
  5. Manejo del dolor torácico
    1. Nitratos: de acción corta nitroglicerina sublingual 0,3 a 0,6 mg cada 5 minutos máximo 3 dosis; contraindicada en pacientes que han tomado en las últimas 24 horas inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para la disfunción eréctil (sildenafilo o vardenafilo) o tadalafilo en las últimas 48 horas.
    2. Opioides: Morfina 2 – 4 mg por vía intravenosa, aumentar dosis de acuerdo a respuesta clínica del paciente de 2 mg cada 5 a 15 minutos
  6. Betabloqueadores se recomienda iniciar en las primeras 24 horas
    1. Metoprolol 25-50 mg vía oral cada 6 horas durante 48 horas; posterior se administrara 100 mg 2 veces al día.
    2. Atenolol 50 mg por vía oral cada 12 horas en la fase aguda y dosis mantenimiento a largo plazo de 50–100 mg por vía oral 2 veces al día.
    3. Carvedilol 25 mg por vía oral 2 veces al día (en pacientes con insuficiencia cardíaca u otros tipos de inestabilidad hemodinámica, la dosis inicial debe reducirse hasta 1,625–3,125 mg 2 veces/ día, aumentar según tolerancia).
    4. Bisoprolol 2,5–5 mg por vía oral 1 vez al día, que se incrementan hasta 10–15 mg 1 vez al día en función de la frecuencia cardíaca y de la respuesta de la tensión arterial
  7. Estatinas
    1. Atorvastatina 80 mg/día el objetivo del cLDL <70 mg/dl
    2. Rosuvastatina 20 – 40 mg vía oral día
  8. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se recomienda iniciar en las primeras 24 horas, en pacientes con falla cardíaca, hipertensión arterial, fracción de eyección ventricular izquierda ≤ de 40% o diabetes, se puede usar captopril, enalapril, lisinopril, entre otros, la dosis es variable
  9. Referencia apropiada a otro nivel de atención para procedimiento de revascularización e intervención coronaria vía percutánea primaria

El tratamiento de síndrome coronario agudo se lo realizara dentro de los primeros 20 minutos desde el inicio del cuadro clínico una vez establecido el adecuado diagnóstico.

Intervenciones psicosociales tempranas  se basan en identificar y abordar las creencias de salud y conceptos cardiacos erróneos (Instituto de evaluación de tecnologías en salud e investigación (IETSI), 2017)

Complicaciones post Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

Después de un SCA pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la disfunción eléctrica como arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias, defectos de la conducción), disfunción miocárdica como insuficiencia cardiaca, aneurisma ventricular, rotura del tabique interventricular, shock cardiogènico o  disfunción mecánica valvular (insuficiencia mitral), isquemia recidivante y la pericarditis (pericarditis epistenocàrdica, pericarditis post infarto, síndrome de Dressler) (Sweis & Jivan, 2020)

Cuidados post Infarto Agudo de Miocardio (IAM) (Sweis & Jivan, 2020)

  • Evaluación funcional consiste en solicitar una prueba de estrés de control luego del alta hospitalaria
  • Cambios en el estilo de vida
    • Incrementar ejercicio de forma regular y gradual durante las primeras 3 a 6 semanas después del alta hospitalaria, si conserva una función cardíaca adecuada después de este tiempo puede retornar a practicar sus actividades cotidianas; la frecuencia cardíaca debe permanecer <70% del máximo.
  • La actividad física se valora mediante una prueba de ejercicio que se mide en 2 equivalentes metabólicos; 1 equivalente metabólico corresponde a aproximadamente 3,5 mL/kg/min de oxígeno, si el paciente con SCA sin complicaciones supera 5 equivalente metabólicos en 6 minutos significara que podrá realizar tareas domésticas leves en lo posterior (Moroz, 2017).
  • Modificaciones de la dieta
  • Pérdida de peso
  • Cese del tabaquismo
  • Fármacos: antiagregantes plaquetarios, beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas

Ver anexo

Bibliografía

  1. Cassiani, M. C., & Cabrera, G. A. (2009). Síndromes coronarios agudos: epidemiología y diagnóstico. Scielo , 25 (1): 118-134.
  2. Cassis, D. A., Icaza, H. S., & Andrade, D. A. (2021). Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST .Perspectivas. Polo del Conocimiento, (Edición núm. 58) Vol. 6, No 5, pp. 844-852, ISSN: 2550 – 682X.
  3. Collet, J.-P., Thiele, H., Barbato, E., Barthélémy, O., Bauersachs, J., Bhatt, D. L., . . . Jüni, P. (2020). Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Revista Española de Cardiología, 74(6):436- 73.
  4. García, D. J. (19 de Junio de 2020). Dolor torácico en el servicio de urgencias en el 2020. Obtenido de Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía cardiovascular : https://scc.org.co/wp-content/uploads/2020/06/DOLOR-TORACICO-EN-URGENCIAS-EN-EL-2020.pdf
  5. García, M. R., & Lorente, C. J. (2010). Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento T. Consideraciones fisiopatológicas y clínicas. Scielo.
  6. Instituo Nacional de Estadística y Censo (INEC). (2020). Obtenido de Estadísticas Vitales. Registro Estadístico de Defunciones Generales 2020: https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_Demografia/Defunciones_Generales_2020/2021-06-10_Principales_resultados_EDG_2020_final.pdf
  7. Instituto de evaluación de tecnologías en salud e investigación (IETSI). (Septiembre de 2017). Obtenido de Guía de práctica clínica de síndrome coronario agudo GPC N°4: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_SICA_EsSalud_ver_extend.pdf
  8. Instituto Mexicano del Seguro Social. (2018). : Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, 1- 85.
  9. Llancaqueo, M. (2017). MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR. Elsevier, Vol. 28. Núm. 2. páginas 291-300 .
  10. Moroz, A. (Julio de 2017). Rehabilitación Cardiovascular . Obtenido de Manual MSD : https://www.msdmanuals.com/es/professional/temas-especiales/rehabilitaci%C3%B3n/rehabilitaci%C3%B3n-cardiovascular
  11. Ortega Castillo, H. F., Piedra Cosíos, J. C., & Tito Tito, H. D. (2018). Diagnóstico y tratamiento del síndrome: an update. Redalyc. Revista Eugenio Espejo, vol. 12, núm. 1, pág. 1-20.
  12. Solla, R. I., Bembibre, V. L., & Freire, C. J. (2011). Manejo del Síndrome coronario agudo en Urgencias de Atención Primaria. Cad Aten Primaria , Volume 18, pág. 49-55.
  13. Sweis, R. N., & Jivan, A. (Julio de 2020). Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos. Obtenido de Manual MSD: https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedad-coronaria/generalidades-sobre-los-s%C3%ADndromes-coronarios-agudos-sca
  14. Vidán, A. M. (s.f.). Sociedad española de cardiología. Obtenido de Tratado deGeriatría para residentes: https://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2031_III.pdf