Manejo del insomnio desde Atención Primaria
El insomnio constituye un gran problema de salud con un alto impacto económico y sanitario. El insomnio tiene una prevalencia del 15-34%, incrementándose con la edad, llegando al 50% en los mayores de 65 años. El insomnio afecta a las áreas física, psicológica y social del individuo.
AUTORES
Raquel Sanjuán Domingo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
María Pilar Elías Villanueva. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Psiquiatría.
Estela Viñuales Luis. Médico Especialista en Psiquiatría.
Silvia Castán Ruiz. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
María Luz Rodríguez Sanz. Médico Especialista en Pediatría.
Raquel Pelay Cacho. Médico Especialista en Medicina Interna.
Autor de contacto: Raquel Sanjuán Domingo
RESUMEN
En el abordaje del insomnio tenemos que saber la repercusión que tiene el mismo sobre las tareas diurnas del paciente, su estado de ánimo, de alerta y atención diurnas, su capacidad de concentración y la sensación, de bienestar o malestar, asociada. El tratamiento se basa en medidas no farmacológicas, dónde destacan las medidas higiénicas del sueño, y los fármacos más utilizados son las benzodiacepinas.
PALABRAS CLAVE: insomnio, diagnóstico, Tratamiento, Atención Primaria, Benzodiazepinas
DEFINICIÓN DE INSOMNIO
El insomnio Según la definición del DSM-IV es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos 1 mes.
En términos clínicos, constituye una percepción subjetiva de insatisfacción con la cantidad y/o calidad del sueño
Traduce un sueño no reparador, de mala calidad, que puede derivar en somnolencia diurna, falta de concentración, cansancio, mala memoria, irritabilidad, desorientación, accidentes de tráfico y laborales y disminución de la calidad de vida
ETIOLOGÍA
- Insomnio primario (fisiológico, idiopático). Es el más frecuente (25%).
Características: excesiva preocupación para iniciar y mantener el sueño, intensos esfuerzos por dormir y miedo a no tener éxito, se duermen fácilmente cuando no lo intentan, por ej cuando ven la tele, hay mejoría cuando duermen fuera de su entorno habitual, el inicio de estas alteraciones del sueño ocurre durante un periodo de estrés significativo, pero permanecen una vez finalizado este.
Criterios diagnósticos:
- presencia de verdaderas dificultades de sueño durante al menos 1 mes
- la alteración del sueño provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
- ausencia de enfermedad psiquiatrita, médica o efectos de sustancias que expliquen el insomnio
- presencia de al menos 2 de los 5 condicionamientos negativos, descritos anteriormente
- Insomnio asociado a trastornos médicos: Las enfermedades médicas pueden afectar al sueño de dos formas distintas: a través de sus síntomas (por el dolor)o bien por los propios efectos de la propia enfermedad.
- Insomnio asociado a trastornos mentales
- Insomnio asociado a factores ambientales
PREVALENCIA
El insomnio afecta a más de 15 millones de personas en España. El insomnio tiene una prevalencia del 15-34%, incrementándose con la edad, llegando al 50% en los mayores de 65 años)
Un escaso porcentaje (alrededor de un 5%) de insomnes consulta a su médico y hasta un 20% se automedica o consume alcohol para paliar los síntomas.
Más del 50% de la población padece insomnio transitorio a lo largo de su vida y no reciben o no solicitan ayuda
CLASIFICACIÓN DE INSOMNIO
Por co-morbilidad: Los tipos de insomnio recogidos en la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD)
Por duración
- Transitorio o agudo: menos de 1 semana. Por situaciones de estrés emocional (viajes, exámenes, turno laboral), estimulantes,…
- A corto plazo o subagudo: de 1 a 3 semanas. Aparece en el inicio de una alteración afectiva (separación, divorcio…), en la recuperación de una cirugía o de una enfermedad dolorosa, en la retirada de depresores del sistema nervioso central (SNC) y en el jet lag, problemas familiares, económicos, laborales…
- A largo plazo o crónico: más de 3 semanas Suelen tener peor pronóstico. A diferencia de los anteriores, no es posible establecer una relación de causalidad tan fácilmente, ya que además, suele ser multicausal.
Por severidad
- Leve o ligero: Casi cada noche. Existe un mínimo deterioro de la calidad de vida
- Moderado: Cada noche. Existe un moderado deterioro de la calidad de vida con síntomas asociados (irritabilidad, ansiedad, fatiga…)
- Severo: Cada noche. Existe un moderado deterioro de la calidad de vida con síntomas asociados de mayor intensidad.
Por forma de presentación
- Inicial o de conciliación: al conciliar el sueño. Tarda más de 30 minutos en dormirse. Es la forma más frecuente de presentación. En estados de ansiedad, cambios de hábito o del entorno que rodea al sueño y en las enfermedades crónicos.
- Medio o de mantenimiento de sueño: no poder dormir toda la noche seguida. Despertares repetidos en la noche. En enfermedades orgánicas cerebrales y con la edad.
- Terminal o de final de sueño o despertar precoz: despertar antes de acabar la noche. Propia del anciano y de los trastornos afectivos. En la depresión puede ser un síntoma orientativo de su curso.
- Sueño de mala calidad: el paciente no refiere ninguna dificultad con el sueño, salvo la mala calidad del mismo, duerme el tiempo habitual pero es un sueño no reparado-
CLÍNICA DEL INSOMNIO
La falta de sueño puede producir:
– Cansancio, ansiedad, irritabilidad
– Disminución de los rendimientos, sobre todo intelectuales
– Somnolencia diurna
– Disminuye la capacidad de atención
– Deteriora la respuesta motora
– Retarda el tiempo para responder a los estímulos
– Produce una disminución lineal en las tareas que requieren atención en las primeras 72 horas de privación de sueño
– Puede desarrollar cambios sensoriales, como reducción del campo visual e ilusiones visuales, mientras que el habla se vuelve lenta y con poca entonación
– Disminuye la capacidad para tomar decisiones
– Empeora la memoria
– Deteriora determinadas funciones cerebrales, como la flexibilidad y la originalidad de pensamiento, la perspicacia y la fluidez de palabras
– Provoca pérdida del control del humor, pudiendo aparecer una inhibición del comportamiento conjuntamente con paranoia y fracaso para reconocer o admitir errores
El insomnio afecta a las áreas física, psicológica y social, disminuyendo la habilidad para trabajar, causando retraso emocional tanto directa como indirectamente y asociándose con irritabilidad y hostilidad. El riesgo de depresión es la consecuencia mejor documentada.
Está demostrado el papel de los trastornos del sueño en los accidentes, especialmente los de tráfico, aunque no se les ha concedido la atención suficiente, en comparación con el abuso de alcohol y drogas.
El insomnio tiene grandes consecuencias económicas, con costes directos e indirectos. Los costes directos incluyen las consultas a los médicos, psicólogos y trabajadores sociales, pruebas de diagnóstico y tratamiento. Los costes indirectos incluyen la disminución de la productividad laboral y los accidentes.
DIAGNOSTICO
- Anamnesis
Las necesidades de sueño varían de unas personas a otras. Lo importante no será el número de horas, sino su repercusión sobre las tareas diurnas, su estado de ánimo, de alerta y atención diurnas, su capacidad de concentración y la sensación, de bienestar o malestar, asociada.
Generalmente la queja del paciente suele centrarse en un sueño subjetivamente no reparador, escaso en el tiempo, con frecuentes despertares nocturnos, o somnolencia diurna excesiva.
Hacer una historia de las 24 horas de los hábitos del sujeto. Indagar sus interpretaciones de lo que le está sucediendo, sus creencias y expectativas, a qué atribuye su estado y qué consideraría él como sueño reparador. Los datos así obtenidos, servirán de orientación para el diseño del resto del estudio que será necesario llevar a cabo mediante pruebas complementarias.
Prestar atención a las condiciones básicas del hábitat en el que el sujeto descansa, incluyendo temperatura, grado de humedad, ruidos presentes (radio, televisión, etc.), intensidad de luz, incomodidad de la superficie sobre la que descansa y cualquier otra circunstancia objetivamente inadecuada y perturbadora (como irse a la cama a pensar lo que hará al día siguiente).
Los hábitos irregulares de sueño pueden ser causa determinante de insomnio o contribuir a perpetuarlo. La alternancia de turnos de trabajo o las variaciones frecuentes en los horarios de la hora de acostarse o de levantarse, siestas u otras actividades, pueden producir patrones irregulares de sueño-vigilia que condicionarán la aparición de queja de insomnio.
Los hábitos alimenticios también influyen: cenas copiosas pueden originar dificultad para la conciliación del sueño, mientras que situaciones de hambre, parecen ocasionar despertar precoz; el consumo de alcohol, café, té, bebidas con cola, o el tabaco, pueden producir insomnio, en particular el abusivo consumo de café, después de las 4 de la tarde, es una causa poco reconocida de insomnio a pesar de su frecuencia.