Indagar dieta, actividades desarrolladas, fármacos empleados para otras patologías médicas,
y la posible existencia de acontecimientos estresantes recientes.
- Estudio médico general
El estudio médico incluirá una exploración física completa, con registro de constantes y datos antropométricos, que forma parte del estudio integral que es necesario realizar.
No dar nada por supuesto y solicitar las pruebas complementarias que se estimen adecuadas al caso, incluyendo analítica básica, glucemia y pruebas tiroideas. Son múltiples y muy variadas, las patologías orgánicas que pueden ser causa de alteraciones, temporales o crónicas, del sueño.
- Estudio de fármacos y terapias utilizadas previamente
Muchos fármacos pueden modificar el sueño. Algunos antidepresivos, las anfetaminas, los corticoides y los beta-estimulantes producen con frecuencia insomnio. La abstinencia de fármacos sedativos, como las benzodiacepinas de eliminación rápida y la supresión brusca de barbitúricos puede producir insomnio.
Muchas sustancias cuyo empleo es ilegal pero frecuente, como el cannabis, la cocaína o las drogas de síntesis, pueden inducir también insomnio.
- Estudio psiquiátrico
Los problemas de sueño con frecuencia son debidos, o influenciados en su curso, a problemas emocionales, dificultades de la vida diaria, trastornos psicológicos o a reacciones de adaptación.
Así, las reacciones a situaciones estresantes y la ansiedad consecuente, pueden originar insomnio transitorio o crónico, en la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando es de conciliación. Los trastornos de ansiedad generalizada, los de personalidad y los distímicos son causas habituales de alteraciones del sueño de conciliación.
Muchos pacientes insomnes presentan rasgos obsesivos de personalidad.
Los trastornos depresivos son causa frecuente de insomnio de conciliación y/o de mantenimiento y de hipersomnia matutina. En pacientes depresivos, el despertar matutino precoz se acompaña de un empeoramiento del estado del ánimo y agravamiento de la ideación suicida.
- Autorregistros en diarios
El uso de autorregistros en diarios de sueño es un elemento clave en la evaluación del insomnio y en su tratamiento. Se debe cumplimentar día a día y se dan instrucciones al paciente para que no este pendiente del reloj durante la noche, pues la cumplimentación del registro es un ejercicio de apreciación subjetiva y no una medición objetiva. Los diarios se deben hacer al menos durante 2 semanas antes de iniciar el tratamiento y durante todo el tiempo que este dure. Ayudan a establecer el grado de severidad del problema inicial, a la vez que permiten valorar los cambios que se van produciendo durante el tratamiento, lo cual refuerza su eficacia al permitir al paciente constatar su mejoría.
CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN DEL SUEÑO
En la evolución de los trastornos del sueño puede ser de ayuda la utilización de cuestionarios que intentan precisar las características del trastorno que padece el paciente y sus repercusiones sobre las actividades de su vida diaria. Entre ellas, destacamos como más utilizadas:
- Índice de calidad del sueño de Pittsburg (PSQI): Es un cuestionario auto administrado.
Consta de 19 ítems autoevaluados por el paciente y 5 cuestiones evaluadas por el compañero/a de cama. Los 19 ítems analizan los diferentes factores determinantes de la calidad del sueño, que se agrupan en 7 componentes: calidad del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna
- Escala de Insomnio COS (Cuestionario Oviedo de Sueño): Cuestionario de ayuda diagnóstica para los trastornos del sueño tipo insomnio e hipersomnia según los criterios DSM-IV y CIE-10. Debido a su sencillez, se puede aplicar también auto-administrado. Consta de 15 ítems.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIAGNOSTICAS
La finalidad de los estudios de sueño es diagnosticar anomalías del sueño que pueden ser responsables directos o indirectos tanto de problemas del sueño nocturno, como de sus complicaciones diurnas.
- Polisomnografía
La polisomnografía corrobora y clasifica el tipo y gravedad del insomnio, porque indicará si existe una dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo, si existen despertares, o despertar precoz matutino. 92.4 Pruebas complementarias diagnósticas
- Actimetría: La actigrafía o actimetría consiste en valorar el movimiento, generalmente del brazo, durante varios días. Se usa para evaluar el ciclo actividad-reposo en el paciente
Sirve para dar una idea indirecta de la estructura del sueño en pacientes con problemas de sueño, por ciclos de menos o más de 24 horas
El único sensor es un velocímetro colocado a modo de reloj, que se lleva durante 4-10 días. Este sensor registra, en una tarjeta electrónica, el ciclo actividad-reposo y permite indirectamente identificar las características del ciclo vigilia-sueño del paciente y establecer el patrón de sueño.
- Test de Inmovilización: Es una prueba complementaria usada como complemento diagnóstico del Síndrome de Piernas Inquietas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
- ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS
Las posibilidades de afrontamiento del insomnio giran en torno a dos tipos de medidas, complementarias en la mayor parte de las veces, de forma que se pueden utilizar diferentes recursos:
– Medidas psicológicas (cognitivas y conductuales)
– Medidas biológicas (psicofarmacológicas y cronobiológicas)
Las técnicas más comúnmente utilizadas en el abordaje psicológico del insomnio pueden englobarse en tres grandes grupos:
- Las técnicas destinadas a establecer nuevas asociaciones entre el hábito de dormir y los estímulos externos e internos que lo evocan (técnicas de control de estímulos)
- Estrategias que intentarán minimizar el tiempo total en cama a favor del tiempo total de sueño (técnicas de restricción horaria), técnicas para conseguir la relajación muscular, y sobre todo cognitiva, necesaria para dormir (ejercicios de relajación y concentración)
- Estrategias de reestructuración cognitiva con el fin de conseguir entender el insomnio y sus consecuencias desde una perspectiva más realista y pragmática de forma que el insomne vaya adquiriendo conocimientos alternativos de actuación y abandone progresivamente el sentimiento de indefensión frente al trastorno.
Simultáneamente a estas intervenciones se asociarán siempre MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO que están encaminadas a crear las condiciones mínimas necesarias para facilitar el inicio del sueño y pueden resumirse en 10 puntos principales:
– Mantener horarios regulares tanto a la hora de acostarse y levantarse, incluso los fines de semana
– Un ejercicio suave durante el día, preferentemente a media tarde, ayuda a la relajación necesaria antes del sueño
– También las medidas clásicas del “baño caliente” o cualquier actividad rutinaria efectuada antes del sueño nos predispone a esa relajación
– Evitar la ingesta de café, té, cacao, cola o cualquier sustancia estimulante del sistema nervioso central (SNC)
– Algunos fármacos como los betabloqueantes (antihipertensivos) o las teofilinas
(broncodilatadores) pueden ocasionar insomnio
– Evitar la ingesta de alcohol, al menos 6 horas antes de acostarse
– Después de cenar, esperar un mínimo de 2 horas antes de acostarse
– Las condiciones ambientales también influyen en nuestro sueño. Hay que evitar el ruido y la luz excesiva, la cama debe ser ancha y confortable y la temperatura constante (entre 16 y 22ºC)
– Hay que establecer rutinas diarias para todas las actividades: trabajo, comidas, ejercicio, ocio, relajación y sueño y ajustarse lo más estrictamente posible a ellas
– Intentar “interrumpir el estrés” durante el día, con pequeñas pausas de unos 10 minutos, para respirar profundamente, meditar o realizar algún ejercicio de meditación o yoga
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los objetivos del tratamiento farmacológico son:
– Acortar el tiempo necesario para caer dormido
– Aumentar el tiempo de duración del sueño
– Reducir los episodios de vigilia durante el sueño
– No alterar la actividad manual o intelectual
El tratamiento farmacológico del insomnio se lleva a cabo mediante la utilización de agentes hipnóticos y a menudo de antihistamínicos de primera generación. Los barbitúricos fueron muy utilizados como hipnóticos, pero debido a su toxicidad, su uso se ha abandonado.
BENZODIAZEPINAS Y ANÁLOGOS BENZODIAZEPÍNICOS
Las benzodiazepinas y sus análogos producen, tras su administración por vía oral:
– Disminución de la latencia para conciliar el sueño.
– Disminución del tiempo de vigilia una vez comenzado el sueño y del tiempo total de vigilia.
– Disminución del número de despertares.
Las benzodiazepinas alteran la estructura del sueño disminuyendo el sueño rem , mientras que las no benzodiacepinas respetan la estructura del sueño
Los efectos adversos de estos fármacos a dosis hipnóticas incluyen: somnolencia y sedación, ataxia, disartria, diplopía, vértigo, mareos, amnesia, hostilidad y depresión. Las benzodiazepinas presentan además tolerancia y fenómenos de retirada, que se caracterizan por un retorno al cuadro de insomnio, acompañándose además de fotofobia, hipersensibilidad sensorial. Por otra parte, pueden ocasionar reacciones paradójicas: hiperexcitabilidad, ansiedad, agitación, confusión, alteraciones afectivas, problemas de conducta, sonambulismo. Un efecto asociado a las benzodiazepinas e hipnóticos no benzodiazepínicos es la amnesia retrógrada.
Están contraindicados en trastornos del sueño asociados a apnea de origen central, obstructivo o mixto, alcohólicos crónicos y embarazadas. Han de utilizarse con precauciones en pacientes de edad avanzada, en los que roncan con intensidad o tienen afecciones respiratorias (asma y enfermedad crónica pulmonar), en pacientes con depresión o con tendencia a la automedicación, en administración conjunta con psicofármacos, en conductores, pilotos, controladores de tráfico, operadores de máquinas peligrosas.
La tolerancia al efecto hipnótico de las benzodiazepinas aparece entre 1 y 2 meses de tratamiento; puede aparecer rebote del insomnio por supresión brusca de las benzodiazepinas y análogos.
OTROS FÁRMACOS HIPNÓTICOS
Antihistamínicos inductores del sueño: Los antihistamínicos H-1 son útiles como inductores del sueño. Esta utilidad se observó porque los pacientes alérgicos que tomaban estos fármacos presentaban somnolencia. Al atravesar la barrera hematoencefálica bloquean los receptores H1 cerebrales. Entre estos fármacos cabe destacar: doxilamina, difenhidramina, clorfeniramina.
Son sustancias con efecto hipoinductor que se utilizan para el tratamiento del insomnio ocasional. También están indicados en pacientes con antecedentes de reacciones adversas a benzodiazepinas o historia de abuso y dependencia a alcohol o fármacos sedantes.
Clometiazol: Es un derivado tiamínico perteneciente al grupo de derivados clorados de los alcoholes. Presenta actividad hipnótica, ansiolítica y antiepiléptica, teniendo indicación en el control de la sintomatología de la retirada del alcohol. El clometiazol tiene una semivida de eliminación corta (4-6 horas), con lo que disminuye la latencia del sueño y el número de despertares. Entre los efectos secundarios destacan: mareos, ataxia, pesadillas, así como una reacción de tipo alérgica con taponamiento y picor nasal. Tiene capacidad para producir dependencia, lo cual debe ser tenido en cuenta en aquellos pacientes que presenten otras dependencias.
Hidrato de cloral: Es una medicación antigua que puede utilizarse en aquellos pacientes en los que no es posible utilizar los fármacos convencionales. Presenta reacciones adversas importantes. Es un fármaco de uso principalmente hospitalario.
Antidepresivos: El potencial sedante de algunos antidepresivos ha facilitado el uso de estos fármacos en los casos en los que el insomnio es secundario a un cuadro depresivo. Así, los antidepresivos con un perfil bloqueante del receptor 5-HT2 (mirtazapina), otros que se utilizan son amitriptilina, doxepina y trazodona a una dosis de 25-50 mg, parecen incluso mejorar la estructura del sueño de los pacientes depresivos. A dosis bajas inducen sueño en algunos pacientes. Los efectos secundarios más importantes son sequedad de boca, estreñimiento, aumento de la frecuencia cardiaca, impotencia y alteraciones urinarias. Un hecho a tener en cuenta con el uso de antidepresivos son los efectos anticolinérgicos y la potencial toxicidad cardiaca.
Neurolépticos: Los neurolépticos se emplean como sedantes, sobre todo en situaciones de urgencia, más que como verdaderos hipnóticos. Los más utilizados son los de baja potencia de tipo tioridacina, levopromacina y clorpromacina, que favorecen el inicio o mantenimiento del sueño en pacientes con psicosis o con historial de abuso de sedantes. Es importante tener en cuenta tras su uso la aparición de ciertos efectos anticolinérgicos, histaminérgicos, depresión del ritmo cardiaco, hipotensión y reacciones extrapiramidales.
Melatonina: La melatonina es una hormona endocrina sintetizada por la glándula pineal y desempeña una función de regulación de los ritmos circadianos. No hay estudios concluyentes sobre su utilización.
RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN HIPNÓTICO
Para la elección de un hipnótico deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
- Inducción rápida del sueño
- Ausencia de efectos psicomotores
- Sin insomnio de rebote
- Sin tolerancia ni dependencia física
- Sin afectación de la respiración
- En conjunto, que produzca un aumento de la calidad de vida del insomne
- Acción mantenida durante toda la noche y que evite los microdespertares
- Mínimos efectos secundarios diurnos del tipo de somnolencia, aturdimiento matutino o disminución de los reflejos
TRATAMIENTOS FITOTERÁPICOS
El tratamiento del insomnio puede ser realizado con fármacos a base de plantas. Constituyen una alternativa en el tratamiento farmacológico del insomnio. Se deben emplear en el insomnio leve y de corta duración y no deben emplearse de forma conjunta con fármacos hipnóticos (como las benzodiazepinas).
Las principales plantas medicinales utilizadas en el tratamiento del insomnio son:
- Valeriana (raíz y rizoma de Valeriana officinalis ): los estudios objetivan una mejoría subjetiva del sueño cuando se utiliza durante el día a dosis de 2 cp 3 veces al día, aunque estos estudios son escasos y poco concluyentes. El inicio de acción es de unas 2-4 semanas y disminuye el número de despertares.
- Pasiflora (parte aérea de Passiflora incarnata )
- Espino blanco (hojas y flores de Crataegus monogyna Jacq.)
- Amapola (pétalos de Papaver rhoeas )
- Amapola de California (partes aéreas en flor de Eschscholtzia californica )
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