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Manejo perioperatorio de la Enfermedad de Parkinson. Artículo de revisión

Manejo perioperatorio de la Enfermedad de Parkinson. Artículo de revisión

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XVIII; nº 15; 824

Perioperative management of Parkinson Disease. Review article

Fecha de recepción: 27/06/2023

Fecha de aceptación: 02/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 824

Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Carmen Bellido Bel 2, Elena Delgado Blanco 3, Eduardo González Buesa 4, Cristina Usón Arqué 4, Marcos Álvarez Díez.5

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

3 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

4 Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

5 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Comarcal de Alcañiz. Alcañiz. España.

Resumen: la enfermedad de Parkinson es el trastorno neurodegenerativo más frecuente en la sociedad actual por detrás de la Enfermedad de Alzheimer. Su etiología no está clara, si bien parece ser resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales que da lugar principalmente a un déficit en la producción de dopamina en los ganglios basales del mesencéfalo. La sintomatología consiste en lentitud de movimiento, temblor y rigidez, además de otra serie de manifestaciones clínicas no motoras que afectan a los distintos sistemas del organismo. Una adecuada evaluación preoperatoria así como un plan anestésico acorde al estado basal del paciente, va a ser de vital importancia para disminuir la incidencia de complicaciones durante el contexto quirúrgico en estos pacientes.

Palabras clave: trastorno neurodegenerativo, dopamina, ganglios basales, levodopa, discinesias, disautonomía.

Abstract: Parkinson´s disease is the most common neurodegenerative disorder in today´s society after Alzheimer´s disease. Even though it seems to be the result of a combination of genetic and environmental factors which mainly results in a deficit in the production of dopamine in the basal ganglia of the midbrain, its etiology remains unclear. The symptomatology consists of slow movements, tremor and stiffness in addition to a series of non- motor clinical manifestations which affect different systems of the body. In order to reduce the incidence of complications during these patient´s surgical context, it is absolutely crucial an adequate preoperative evaluation as well as a suitable anesthetic plan in line with the basal condition of these patients.

Keywords: neurodegenerative disorder, dopamine, basal ganglia, levodopa, diskynesia, autonomic dysfunction.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

La enfermedad de Parkinson fue formalmente descrita como síndrome en el siglo XIX por James Parkinson, pero no fue hasta la segunda mitad del siglo XX cuando las características neuroquímicas y neuropatólogicas de la enfermedad fueron bien establecidas. Se trata de un trastorno neurodegenerativo que ha aumentado su incidencia en los últimos años con una presencia cada vez mayor en el entorno quirúrgico. Su etiología no es bien conocida, aunque parece existir una base genética asociada a una serie de factores ambientales.

La patogenia se basa en la pérdida cada vez mayor de las neuronas productoras de Dopamina en los ganglios basales, así como en alteraciones en otras zonas del cerebro; esta afectación va a dar lugar a síntomas motores como lentitud de movimiento, rigidez y temblor, así como a otros no motores (disautonomía y alteraciones neuropsiquiátricas) (1, 2). El tratamiento principal se basa en la administración de Levodopa y debe mantenerse sin cambios durante el periodo perioperatorio, limitando al mínimo el tiempo que el paciente permanece sin su administración.

La suspensión abrupta del tratamiento así como la mala administración de la dosis requerida pueden dar lugar a complicaciones graves que ponen en riesgo la vida del paciente. Van a ser necesarios una adecuada evaluación preoperatoria del paciente y un plan anestésico dirigido para disminuir la incidencia de complicaciones en el contexto perioperatorio (3).

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre el manejo de la enfermedad de Parkinson en el contexto quirúrgico, haciendo especial hincapié en su base fisiopatológica, manifestaciones clínicas y las consideraciones que debemos tener en cuenta si el paciente se somete a una intervención quirúrgica. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo y progresivo de aparición en la edad adulta, y es considerada una de las principales causas de morbilidad y mortalidad de causa neurológica en todo el mundo. Se caracteriza principalmente por presentar lentitud en los movimientos, rigidez muscular y un temblor característico que aparece en reposo (1, 3).

Las manifestaciones clínicas se deben a la pérdida progresiva de neuronas productoras de Dopamina en la sustancia negra de los ganglios basales del mesencéfalo. No obstante, la enfermedad no sólo se debe al agotamiento de los depósitos de dopamina, ya que se ha demostrado que también existe afectación en otras regiones del cerebro que implica una pérdida celular progresiva y un trastorno bioquímico capaces de dar lugar a manifestaciones clínicas no motoras y neuropsiquiátricas (1).

Con respecto al fenómeno desencadenante o etiológico de la enfermedad, no está todavía claro, y si bien la mayor parte de los casos aparecen de forma esporádica, cada vez existen más pruebas de que los factores genéticos desempeñan un papel importante en la patogenia, principalmente en aquellos casos en los que los síntomas comienzan a una edad temprana (antes de los 50 años) (2). Además de los genéticos, se han detectado otros factores de riesgo que pueden predisponer a padecer la enfermedad, como son la edad (factor más importante), el sexo masculino y determinadas exposiciones ambientales (exposición a pesticidas, alto consumo de lácteos, vivir en zonas industriales, trabajo agrícola, déficit de Vitamina D etc.) (4).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La sintomatología motora típica de la enfermedad suele ir precedida por otra serie de síntomas que aparecen incluso décadas antes; dentro de estos síntomas prodrómicos destacamos la alteración del sueño, el estreñimiento y la hiposmia o dificultad olfativa, además pueden aparecer ansiedad, depresión, disfunción sexual, deterioro de la visión del color y disfunción neurocognitiva. Cabe decir que estos síntomas no son específicos del Parkinson y que también pueden aparecer en otras demencias que cursan con alteraciones del movimiento como son por ejemplo la enfermedad por cuerpos de Levy y la atrofia multisistémica (5).

Los tres principales síntomas motores por los que se caracteriza la enfermedad son (6):

  • Temblor: aparece principalmente y es más grave cuando el paciente se encuentra en reposo. Al comienzo de la enfermedad es poco notorio y comienza unilateralmente en una mano, avanzando progresivamente hacia el lado contralateral y haciéndose más marcado a medida que se agrava la patología.
  • Bradicinesia: estos pacientes presentan lentitud y disminución de la amplitud en los movimientos, que conlleva dificultad a la hora de realizar tareas sencillas. Se manifiesta igualmente como una forma peculiar de caminar, arrastrando los pies, con pasos cortos y con sensación de inestabilidad, que con el paso del tiempo termina en congelamiento de la marcha y festinación. Es un síntoma muy común en los pacientes y principal causa de su discapacidad.
  • Rigidez: presentan una mayor resistencia al movimiento pasivo de una articulación, apareciendo principalmente en forma de dificultad de extender las articulaciones de la mano, disminución del balanceo del brazo al caminar y en adoptar una postura encorvada.

Otros síntomas motrices que pueden aparecer son la hipomimia, disminución de la frecuencia de parpadeo, disfagia, deterioro del habla, y alteraciones visuales o musculoesqueléticas (micrografía, síndrome de Pisa).

Entre las manifestaciones clínicas que no implican una afectación del sistema motor encontramos trastornos del sueño, fatiga, disfunción autonómica y gastrointestinal, demencia, trastornos psicóticos (como alucinaciones y delirios), y dolor generalizado (7).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La mayoría de los pacientes son tratados con Levodopa en monoterapia, exceptuando algunos casos seleccionados en los que se decide iniciar el tratamiento con inhibidores de la monoaminoxidasa tipo B (Selegilina, Rasagilina y Safinamida), agonistas de la dopamina (Pramipexol, Ropinirol, Rotigotina), inhibidores de la COMT (entacapona y talcopona), amantadina o anticolinérgicos (cada vez menos utilizados). No obstante, la Levodopa es el precursor de la síntesis de la dopamina y está bien establecido como el fármaco más eficaz para el tratamiento de la enfermedad, siendo superior sobre la función motora, actividades básicas de la vida diaria y calidad de vida del paciente (8, 9).

CONTEXTO PERIOPERATORIO

Tanto los avances anestésicos como quirúrgicos han permitido que en los últimos años se pueda intervenir a pacientes con enfermedad de Parkinson en condiciones de mayor seguridad. Las distintas revisiones retrospectivas realizadas han encontrado que la EP se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, complicaciones médicas y quirúrgicas, confusión postoperatoria y mayor estancia hospitalaria. Es importante un adecuado conocimiento del trastorno para conocer las posibles interacciones farmacológicas que pueden sucederse durante el acto anestésico así como las complicaciones que aparecen de forma más frecuente, de manera que podamos tomar las medidas precisas para evitarlas (1, 3, 11).

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Ante un paciente con EP que va a ser intervenido quirúrgicamente, debemos tener en cuenta los distintos problemas que pueden aparecer durante la cirugía tanto en relación a la propia enfermedad como por la medicación que toma; estos aspectos deberían evaluarse previamente al procedimiento en la consulta de preanestesia (1, 3, 10, 11):

  • Relacionados con la enfermedad:
    • MOTORES
      • Tanto la bradicinesia como la rigidez pueden exacerbarse por el estrés en el contexto quirúrgico dando lugar a una inmovilidad completa del paciente. Ésta a su vez puede acarrear problemas respiratorios como la broncoaspiración pulmonar, así como flebitis, trombosis venosa profunda (con posible tromboembolismo pulmonar), y úlceras por presión.
      • El temblor puede dificultar la realización de ciertas cirugías con anestesia local o regional, ya que no permite al paciente mantenerse inmóvil y por lo tanto aplicar la técnica quirúrgica con seguridad.
      • Pueden aparecer problemas respiratorios secundarios a rigidez de la caja torácica y al trastorno obstructivo que presentan muchos de estos pacientes. Por otra parte, tanto la musculatura laríngea intrínseca como la que se encarga de mantener el anclaje de la vía aérea pueden verse alteradas favoreciendo así la retención de secreciones, broncoaspiración pulmonar, formación de atelectasias e infección respiratoria; la afectación de la musculatura faríngea y la disfagia que conlleva aumenta todavía más la posibilidad de que se produzcan las complicaciones a nivel respiratorio mencionadas.
    • NO MOTORES
      • Disautonomía: es frecuente la aparición de hipotensión ortostática que además puede verse agravada por el efecto de ciertos fármacos (en muchas ocasiones será necesaria la canalización de una línea arterial para control continuo de la tensión arterial). Además puede existir un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y en consecuencia un mayor riesgo de broncoaspiración pulmonar en la inducción anestésica o de íleo paralítico y estreñimiento en el postoperatorio. Otra complicación que podemos ver por la disautonomía de los pacientes con EP es el llamado síndrome “cistocerebral”, que consiste en el síndrome confusional que ocurre como consecuencia de una retención aguda de orina y distensión vesical.
      • Alteraciones neuropsiquiátricas: pueden aparecer síntomas de ansiedad, depresión y empeoramiento cognitivo durante el proceso perioperatorio. Es importante saber que la principal queja de los pacientes con EP es la sensación de inmovilidad que pueden experimentar por realizar un mal manejo de la enfermedad en este contexto.
    • Relacionadas con el tratamiento: suelen estar producidos por una suspensión brusca o prolongada de la medicación del paciente (más de 6-12 horas puede empeorar mucho la clínica), o bien por la administración de una dosis superior a la correspondiente. La interrupción brusca del tratamiento puede producir crisis de acinesia y lo que conocemos como el síndrome de hiperpirexia-parkinsonismo, que se caracteriza por asociar rigidez, hiperpirexia, disautonomía y aumento de la creatincinasa (se manifiesta de forma muy similar al síndrome neuroléptico maligno). Por otra parte, una equivocación con la dosis que provoque una sobredosis puede desencadenar la aparición de discinesias graves que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. Para evitar este tipo de errores, es necesario conocer la farmacología del paciente y aplicar correctamente su uso desde la visita preanestésica hasta el postoperatorio:
      • Levodopa: debe mantenerse su administración incluso el mismo día de la cirugía y retomar el tratamiento en cuanto sea posible después de la intervención. La levodopa tiene una vida media de 90 minutos pero su efecto puede durar hasta horas por lo puede realizarse la cirugía sin incovenientes.
      • Agonistas dopaminérgicos: pueden suspenderse la noche previa a la intervención, pero reiniciar en el postoperatorio en cuanto el paciente tolere la ingesta líquida y se encuentre hemodinámicamente estable. La Rotigotina se administra en parches por lo que puede continuarse durante todo el periodo perioperatorio.
      • IAMOs (Selegilina y Rasagilina): se recomienda su retirada tres semanas antes de la intervención, siempre y cuando sea posible según el estado clínico del paciente. Su asociación a otros fármacos que inhiben la recaptación de serotonina puede dar lugar a un síndrome serotoninérgico (tenerlo siempre en cuenta si no se han podido interrumpir antes de la cirugía); no deberían por ello administrarse junto a fármacos como el tramadol, merperidina, metadona, propoxifeno, otros agentes inhibidores de la MAO o aminas simpaticomiméticas.
      • Inhibidores de la COMT y amantadina: continuar hasta el día de la cirugía.
      • Anticolinérgicos: cada vez menos utilizados por sus efectos secundarios y la baja eficacia que presentan en la enfermedad, por lo que se aconseja suspenderlos el día del procedimiento.

En el caso de que el paciente vaya a intervenirse de una cirugía (principalmente abdominal) que pueda implicar un retraso prolongado en el inicio de la tolerancia oral, se aconseja realizar una interconsulta a Neurología para el ajuste farmacológico; éste normalmente consiste en una reducción progresiva de las dosis indicadas previamente a la cirugía para que un posible retraso en su reinicio durante el postoperatorio no suponga un aumento importante de los efectos secundarios.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Se deben tener en cuenta una serie de consideraciones a la hora de decidir el plan anestésico a llevar a cabo en un paciente con EP (1, 3, 10):

  • Existe un riesgo aumentado de broncoaspiración pulmonar, sobre todo en aquellos pacientes con disfagia avanzada y atragantamientos frecuentes. Se aconseja la administración de anti-H2, omeprazol y ondansetrón de forma profiláctica antes de la cirugía y realizar una inducción de secuencia rápida.
  • Presencia de disautonomía que puede condicionar episodios de hipotensión arterial marcada a pesar de dosis bajas de hipnótico. Se aconseja una reposición de volumen antes de la inducción anestésica así como utilizar fármacos vasopresores de acción directa en caso de ser necesarios.
  • En cirugías que se prevean de muy larga duración, o si se espera varios días de dieta absoluta en el postoperatorio, se debe plantear la colocación de una sonda nasogástrica para poder continuar con la administración de la medicación habitual del paciente. La levodopa puede ser administrada molida y disuelta en agua; no debería omitirse ninguna dosis ni interrumpirse su administración de forma aguda ya que se han descrito casos de síndrome neuroléptico maligno secundario. Si se prevé que el paciente va a necesitar estar intubado durante el postoperatorio y por lo tanto sedorrelajado, no se precisa ninguna medicación adicional; cuando despierte, la forma de proceder será la similar a la explicada en casos de dieta absoluta.
  • La anestesia regional puede ser una buena alternativa a la general en determinados pacientes, por la necesidad de un menor número de fármacos y por lo tanto menor incidencia de efectos secundarios. No obstante, en ocasiones puede ser complicado llevar a cabo la técnica quirúrgica debido al temblor del paciente, considerándose en estos casos más segura la anestesia general. Hay que tener especial cuidado con la hipotensión secundaria a la realización del bloqueo, ya que puede ser más marcada por la presencia de disautonomía, así como con la posibilidad de producir un bloqueo alto que implique una insuficiencia respiratoria aguda (más frecuente en este grupo de pacientes que en la población general).
  • Con respecto al uso de fármacos hipnóticos:
    • Tiopental: se ha relacionado con la disminución de la secreción de dopamina y con episodios de parkinsonismo tras su administración. Si bien la evidencia no es clara al respecto, no se recomienda utilizar este fármaco como primera opción.
    • Ketamina: no se considera de elección por la posibilidad de producir una respuesta simpática exagerada.
    • Propofol: de preferencia en estos pacientes.
  • Fármacos opioides: pueden inducir rigidez por lo que deben emplearse con cautela, sobre todo el Fentanilo y Remifentanilo. La morfina a dosis bajas puede disminuir la incidencia de discinesias pero a dosis altas puede empeorar la acinesia.
  • El relajante neuromuscular de elección es el Rocuronio (no despolarizante). La succinilcolina se ha utilizado en estos pacientes sin incidencias relevantes.
  • Anestésicos inhalatorios: inhiben la recaptación de dopamina en la sinapsis aumentando su concentración extracelular; no obstante, la administración de Sevoflurano e Isoflurano se ha asociado con aumento de la hipotensión por hipovolemia, depleción de noradrenalina y disfunción autonómica, por lo que debemos ser cautelosos en su uso.
  • Sedación: muchos estudios avalan la utilización de Difenhidramina por su efecto sedante y anticolinérgico (disminuye el temblor), sobre todo en pacientes sometidos a cirugía oftálmica.
  • Se recomienda evitar fármacos que puedan exacerbar los síntomas parkinsonianos, como son por ejemplo la metoclopramida, haloperidol, butirofenonas (incluido el droperidol), fenotiacinas y meperidina (en pacientes en tratamiento con Selegilina, ya que se asocia a la aparición de agitación, rigidez e hipertermia).

POSTOPERATORIO

La presencia de náuseas o vómitos, escalofríos y exacerbación de los síntomas de la enfermedad son muy frecuentes en el postoperatorio inmediato. Existe una incidencia elevada de delirio postoperatorio, que cursa con síntomas como confusión, desorientación, alucinaciones, ansiedad e irritabilidad (principalmente tras cirugía mayor ortopédica), por lo que precisan de una prevención y vigilancia estrecha. Es importante no administrar fármacos como el Haloperidol en situaciones de síndrome confusional ni antieméticos como el Droperidol o Primperán ante náuseas y vómitos, pues pueden exacerbar las discinesias. Debemos recordar reintroducir la medicación habitual tan pronto como toleren la ingesta oral, y tratar de forma precoz todas aquellas complicaciones que puedan surgir relacionadas con la enfermedad y con la propia cirugía (1, 3, 11).

Conclusiones

La enfermedad de Parkinson tiene una elevada incidencia en la sociedad actual y cada vez se llevan a cabo más intervenciones quirúrgicas en pacientes con esta patología. Es importante conocer la fisiopatología de la enfermedad así como las posibles complicaciones que pueden surgir durante el perioperatorio; por ello, realizar una correcta evaluación del estado basal del paciente y de su medicación habitual, así como tomar las medidas preventivas adecuadas durante el acto anestésico, van a ser primordiales para disminuir la incidencia de complicaciones que pongan en riesgo la funcionalidad y vida del paciente.

Bibliografía

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