decide tratamiento conservador. Se puede realizar en casa.
– Manipulación / movilización (26). Es efectiva, sobre todo, en mayores de 50 años y a corto plazo.
– Tratamiento multidisciplinar (27). No hay consenso al respecto, pero la terapia biopsicosocial atenúa los síntomas somáticos y cognitivos pero su beneficio es limitado.
Los pacientes que en la consulta siguiente no mejoraron se les realizó un bloqueo diagnóstico (21), acompañado de una sesión de radiofrecuencia convencional. Se realizó así para optimizar el tiempo de atención a los pacientes.
El anestésico local puede ser inyectado intraarticularmente o adyacente, donde se localiza el ramo medial del ramo dorsal. Y se puede acompañar o no de un esteroide.
El anestésico local empleado fue levobupivacaína 0,25% y el esteroide puede ser uno de vida media corta (dexametasona, 4mg) o de vida media más prolongada (triamcinolona, 40mg). De elección es la triamcinolona para tratar la neuritis en el tiempo, pero la ventaja del primero respecto al segundo es que en caso de inyección intravascular accidental (la arteria vertebral discurre anteriormente), no se produce isquemia arterial ya que es de vida media corta. El procedimiento fue guiado con fluoroscopia y se realizó en quirófano.
Nosotros realizamos la inyección y aplicamos la radiofrecuencia adyacente a la articulación, por donde discurre el ramo medial del ramo dorsal, debido a que, a veces, es muy díficil conseguir el bloqueo intraarticular20.
El paciente se ha de colocar39 en decúbito supino en posición de olfateo. El arco se sitúa lateral. El brazo del arco en posición oblicua (20 º– 30º) y 10º – 20º caudal. En esta posición el espacio y el agujero intervertebrales son visibles. El ramo medial discurre por la base del proceso superior.
Se marca el punto de entrada en la piel y la aguja se introduce craneal y anterior. Es muy importante ir introduciéndola poco a poco, ya que al estar muy profundos es difícil redireccionarla. Así como, el contacto óseo, ya que si éste no se produce puede que hayamos pasado al canal vertebral a través de la lámina.
Las otras agujas se introducen el mismo sentido que la primera. Al aplicar la radiofrecuencia debemos apreciar contracción de los músculos multifidus.
La radiofrecuencia (25) es una corriente eléctrica de alta frecuencia (500.000 Hz) entre un electrodo activo y una placa de paciente, que produce calor y destruye el tejido situado alrededor del electrodo.
Hay dos tipos de radiofrecuencia: la convencional y la pulsada.
La radiofrecuencia pulsada (32) se aplica en estructuras nerviosas y lo que se pretende con ella es neumodular la transmisión del dolor en las estructuras nerviosas implicadas. Aplica una intensidad similar a la convencional pero de forma intermitente, por lo que no se alcanzan temperaturas tan elevadas, sino alrededor de 42ºC. La duración es de 120 segundos.
La radiofrecuencia convencional o neuroablativa (29,30,31) consiste en realizar una electrocoagulación empleando una baja energía con altas frecuencias (500.000 Hz). Con ello producimos una destrucción del tejido donde la aplicamos. Se alcanza una temperatura de 80 ºC durante un tiempo entre 60 y 90 segundos.
Esta última es la que se emplea en el tratamiento del síndrome facetario cervical (o a cualquier nivel de la columna); pero han publicado estudios (33) en lo que se la compara con la radiofrecuencia pulsada. Se obtiene una mejoría del >60% durante al menos 4 meses. Pero se necesitan de más estudios para recomendarla como opción de tratamiento.
Los umbrales de estimulación requeridos para aplicar la radiofrecuencia (34,35) son:
– Sensorial: 50 hz; 0,4 v – 0,8
– Motor: 2hz, 2v
– Impedancia: 150 – 300 ohmnios.
– Temperatura: 80 ºC, tiempo 60 – 90 segundos.
La técnica es dolorosa, por lo cual administramos un anestésico local (36); el más comúnmente empleado es la levobupicaína 0,25%; cantidad 1 ml.
Las contraindicaciones (6) como en cualquier otra técnica intervencionista son:
- Alteraciones de la coagulación.
- Infección sistémica o local.
- Embarazo o lactancia
- Alergia
- Negativa paciente.
- No colaboración
Las complicaciones que pueden aparecer son:
- Inyección accidental de anestésico en la arteria vertebral (40, 41), que discurre anterior en el foramen intervertebral. Puede dar falsos negativos. Puede producirse tetraplejía transitoria, sobre todo con el uso de corticoesteroides de vida media prolongada.
- Punción dural, trauma espinal, anestesia espinal, meningitis química, hematoma, neumotórax, exposición radiológica, rotura cápsula facetaria o efectos secundarios debido a los corticoides (44).
- Reacciones vasovagales (6).
- Infección (42,43). Baja incidencia.
- Neuritis transitoria (45), de duración de 1 a 3 semanas. De aquí la recomendación de la aplicación de corticoesteroides.
- Absceso paraespinal debido al contraste (46).
Antes de aplicar la radiofrecuencia hay que tener en cuenta que los resultados pueden no llegar a ser tan satisfactorios como nosotros queremos. Esto ocurre en los sucesos anteriores.
RESULTADOS
Consideramos una mejoría del dolor facetario cuando los pacientes tuvieron una reducción del dolor en la “Escala Analógica Visual” igual o mayor del 50% respecto a su nivel basal.
Los pacientes fueron tratados, primero, con tratamiento conservador, con mejoría del 14%.
El resto no mejoró, por lo que se decidió aplicar radiofrecuencia convencional; el 66% de los pacientes ha experimentado una mejoría mayor del 60% durante una duración mínima de 3 meses.
El 20% de los pacientes ha mejorado un 20%, durante más de 2 meses.
No nos ha sido posible localizar al resto de los pacientes.
Debido a la escasa muestra de pacientes con la que contamos, no se ha procedido a realizar ninguna prueba estadística.
DISCUSIÓN
El manejo del síndrome facetario puede ser de forma conservadora o