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Manejo y tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis del escafoides carpiano

Manejo y tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis del escafoides carpiano

Autora principal: Berta Jiménez Salas

Vol. XV; nº 14; 731

Management and surgical treatment of pseudarthrosis of the carpal scaphoid

Fecha de recepción: 08/06/2020

Fecha de aceptación: 14/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 731

Autores:

Jiménez Salas, Berta1; Gran Ubeira, Nestor2; Ruiz Frontera, Miguel3; Redondo Trasobares, Beatriz3; Calvo Tapies, Jorge3; Rasal Balleste, María4; Miñana Barrios, Marta2.

  1. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge de Huesca. España
  2. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela. España
  3. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España
  4. Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España

Resumen

La pseudoartrosis del escafoides es una complicación importante de las fracturas de escafoides que puede provocar dolor, deterioro de la articulación de la muñeca y alteraciones funcionales. Existen varios factores que contribuyen a su producción: la demora diagnóstica, desplazamientos importantes, lesiones asociadas del carpo o las particularidades de la vascularización del escafoides. Según el tipo de pseudoartrosis se pueden utilizar diferentes técnicas quirúrgicas para su tratamiento. Las técnicas más utilizadas son la osteosíntesis con tornillo de compresión y las técnicas con injertos libres o no vascularizados. El objetivo de la cirugía debe ser obtener la consolidación completa, la restauración anatómica del escafoides y detener los cambios degenerativos secundarios de la articulación de la muñeca. En este estudio retrospectivo de 14 pacientes analizamos la epidemiología y etiología de las pseudoartrosis y el tratamiento quirúrgico realizado y los resultados obtenidos.

Palabras clave: pseudoartrosis, escafoides carpiano, injertos no vascularizados. 

Abstract

Scaphoid pseudarthrosis is a major complication of scaphoid fractures that can lead to pain, wrist arthrosis and impaired function. There are several factors that contribute to scaphoid pseudarthrosis: delayed diagnosis, large displacements, association with other carpal injuries or the peculiarities of scaphoid vascularization. Depending on the type of pseudoarthrosis, different surgical techniques can be performed for its treatment. The most common techniques are compression screw fixation and techniques with non-vascularized bone grafts. The aim of the surgery is to obtain complete consolidation and anatomical restoration of the scaphoid and to stop secondary degenerative changes of the wrist joint. In this retrospective study of 14 patients, we analyzed the epidemiology and etiology of pseudarthrosis and the surgical treatment performed and the results obtained.

Key words: pseudarthrosis, carpal scaphoid, non- vascularized grafts

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano son las lesiones más frecuentes de la muñeca después de las fracturas de radio distal, representando el 11% de las fracturas de la extremidad superior 1-4

Así pues, la fractura del escafoides es la más frecuente dentro de los huesos del carpo1. Es más frecuente en varones activos entre 20 y 40 años y suele producirse tras una caída con la mano en extensión1-3. Estas fracturas son importantes porque una inestabilidad escafoidea puede provocar una muñeca SNAC (scaphoid non union advanced collapse) y porque las fracturas del escafoides son propensas a la pseudoartrosis debido a la vascularización retrógrada que posee este hueso, por lo que cuanto más proximal es la fractura, más probabilidad de pseudoartrosis y necrosis avascular existirá3-6

La pseudoartrosis de escafoides ocurre en el 5-15% de las fracturas de escafoides tratadas7-9 y se define como la ausencia de signos de consolidación seis meses después de la fractura. Además, puede ocurrir tanto en fracturas tratadas de forma ortopédica como quirúrgica. Lo que es indiscutible es que, sin tratamiento, la pseudoartrosis derivará en un patrón de colapso y degeneración articular que producirá dolor y alteración funcional4

Existen varios factores predisponentes para el desarrollo de la pseudoartrosis. Un incorrecto tratamiento inicial, un desplazamiento o desfase cortical de más de un milímetro10, la inestabilidad en DISI (dorsal intercalated segment instability) y la vascularización retrógrada del escafoides. Así mismo, si tras un tratamiento inicial ortopédico o quirúrgico observamos desplazamiento o diástasis del foco es probable que esa fractura no evolucione correctamente. Otro factor predisponente es el diagnóstico tardío ya que la mayoría de las pseudoartrosis se deben a una fractura que no fue diagnosticada en su momento11. La interrupción precoz de la inmovilización, que debe mantenerse entre 8 y 12 semanas, también puede favorecer la pseudoartrosis12

La vascularización del escafoides tiene una serie de particularidades que hacen del escafoides un hueso con mayor probabilidad de desarrollar pseudoartrosis o necrosis avasculares si se fractura. Su irrigación se lleva a cabo a través de tres grupos arteriales: lateral volar, dorsal y distal. El polo proximal del escafoides recibe escasa vascularización con respecto a la que recibe el resto del hueso. El polo proximal depende del sistema dorsal y de la vascularización intraósea por lo que cuando se produce una fractura a nivel del tercio medio la vascularización se interrumpe lo cual favorece la aparición de pseudoartrosis y necrosis avasculares cuanto más proximal sea la fractura3,5,6

Los múltiples estudios sobre pseudoartrosis demuestran que, si no se trata, existe una progresión gradual e inevitable de la misma hacia una artrosis de muñeca también llamada SNAC 11

Existen varias clasificaciones de pseudoartrosis de escafoides entre las que destaca la clasificación de Herbert13. En este estudio hemos utilizado la clasificación de Alnot dado que se correlaciona de forma muy adecuada con las indicaciones quirúrgicas14

En el Estadio I de Alnot encontramos un escafoides en pseudoartrosis sin cambios en el foco, sin inestabilidad carpiana y suele tratarse de una pseudoartrosis de menos de un año de evolución. El Estadio II se caracteriza por la aparición de modificaciones en el foco de pseudoartrosis en forma de geodas como signo del inicio de la resorción ósea en el foco. El Estadio IIa no presenta angulación dorsal del semilunar y el IIb si, por lo que el polo proximal del escafoides deja de ser congruente en la fosa escafoidea del radio lo que conlleva el inicio progresivo de artrosis. En el Estadio III esa angulación va aumentando siendo el Estadio IIIa equivalente al SNAC tipo I o artrosis radioescafoidea. En el estadio IIIb se incluye el SNAC II, artrosis escafoides-grande, SNAC III, artrosis grande-semilunar y SNAC IV, degeneración de la articulación medio y radiocarpiana14

MATERIAL Y METODOS

Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de 14 pacientes diagnosticados de pseudoartrosis de escafoides carpiano a lo largo de 3 años. La edad media fue de 29 años. 11 varones y 3 mujeres. En la mitad de los casos se afectó la mano derecha y en la otra mitad la izquierda. 10 de los pacientes recordaban un traumatismo previo por el cual únicamente 3 de ellos acudieron a Urgencias donde no se diagnosticó la fractura de escafoides. 4 de los casos no recordaban traumatismo. Por lo tanto, ninguna de las pseudoartrosis presentadas fue tratada en el momento en el que se produjo la fractura aguda. Finalmente, estos pacientes fueron derivados a la consulta por dolor de muñeca de larga evolución.

RESULTADOS

El tiempo transcurrido desde el traumatismo inicial hasta la intervención quirúrgica ha sido menor de 1 año en 8 casos y de aproximadamente 2 años en otros 5 casos. Todos los pacientes diagnosticados fueron intervenidos quirúrgicamente. Según el tipo de pseudoartrosis se utilizaron diversas técnicas quirúrgicas.

 En 8 casos se realizó una osteosíntesis con tornillo de compresión sin injerto. Se trataba de pseudoartrosis estables estadio I de Alnot. Se realizó un abordaje dorsal percutáneo y se colocó un tornillo de compresión de entre 20 y 22 milímetros. Se mantuvo con inmovilización 4 semanas. Dos pacientes precisaron reintervención para retirar del tornillo por protrusión del mismo.

En los 5 casos Estadio IIa de Alnot se llevó a cabo la la técnica de Matti-Russe mediante abordaje palmar, utilizando en 3 casos injerto de radio distal y en 2 casos injerto de cresta iliaca y fijación con tornillo de compresión. La inmovilización se mantuvo 5 semanas.

En 1 caso Estadio IIb se llevó a cabo la técnica Fisk-Fernández mediante abordaje palmar con injerto de radio distal y osteosíntesis con 2 agujas. Se mantuvo la inmovilización 5 semanas y se retiraron las agujas a los 6 meses.

El tiempo de consolidación medio fue de 6 meses. Tras un seguimiento de 2 años, 4 de los pacientes presentaban dolor leve al cargar pesos y en últimos grados de movimiento y 1 presentó disminución de la fuerza prensil. Todos se habían reincorporado al medio laboral. En cuanto al rango de movilidad tras tratamiento rehabilitador se obtuvo una flexión palmar media de 62º y flexión dorsal media de 53º.

DISCUSIÓN

La finalidad del tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides es obtener una muñeca asintomática y prevenir la artrosis degenerativa. Es importante la planificación preoperatoria para localizar el foco de pseudoartrosis, el tamaño del defecto y tener en cuenta si ha habido una cirugía previa. De este modo podremos definir la vía de abordaje, el tipo de injerto y el tipo de osteosíntesis. La fijación con tornillo y la utilización de injertos no vascularizados son las mejores opciones terapéuticas obteniendo buenos resultados en el 90% de los pacientes15

La osteosíntesis con tornillo de compresión consigue muy buenos resultados con consolidaciones del 100% en las pseudoartrosis estables sin resorción ósea, es decir aquellas que se encuentran en Estadio I16. Esta situación suele darse tras un tratamiento ortopédico mediante inmovilización. Apenas aparecen geodas esta osteosíntesis es insuficiente3

La técnica de Matti-Russe se recomienda utilizarla en el estadio IIa, es decir ante una resorción del foco de pseudoartrosis, pero sin angulación del semilunar. El injerto de cresta iliaca es de mejor calidad que el de radio distal, pero este último es más sencillo de obtener al encontrarse próximo a la vía de abordaje3

El objetivo de la técnica de Fisk- Fernández es restaurar la altura del escafoides mediante un injerto en cuña y corregir el DISI por lo que se utiliza en el Estadio IIb3

El uso de injertos vascularizados ha demostrado ser efectivo fundamentalmente en pseudoartrosis que asocian una necrosis del polo proximal y como rescate ante el fracaso de otras técnicas. El injerto vascularizado más utilizado es el descrito por Zaidemberg, obteniendo tasas de consolidación en torno al 90%15,17. En la literatura encontramos diferentes estudios donde se plantean la utilización de injertos vascularizados o no vascularizados. Todos ellos concluyen que mientras no exista una necrosis avascular es recomendable utilizar un injerto no vascularizado dado que es más sencillo técnicamente. Por lo tanto, recomiendan reservar el injerto vascularizado en caso de fracaso de un injerto previo no vascularizado o en casos de necrosis avascular16,18,19

CONCLUSIONES

La finalidad del tratamiento de la pseudoartrosis es obtener una muñeca asintomática y prevenir la artrosis degenerativa.

El tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides carpiano no solo debe lograr la consolidación del foco sino también restaurar la altura y anatomía del escafoides para tratar de evitar la pseudoartrosis de escafoides con colapso avanzado (SNAC).

Es fundamental identificar las características de la pseudoartrosis para indicar la técnica quirúrgica más adecuada lo cual nos permitirá obtener buenos resultados a largo plazo.

Los injertos vascularizados se diseñaron inicialmente para las pseudoartrosis y necrosis del polo proximal y son una buena alternativa tras el fracaso de un injerto previo.

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