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Manifestaciones clínicas y diagnóstico precoz de la esclerosis sistémica

Manifestaciones clínicas y diagnóstico precoz de la esclerosis sistémica

Autora principal: Catalina San Martín Campos

Vol. XVI; nº 4; 150

Clinical manifestations and early diagnosis of systemic sclerosis

Fecha de recepción: 19/01/202

Fecha de aceptación: 22/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 150

Autores:

Catalina San Martín Campos, Andrés Sepúlveda Bravo, Mario Salinas Sanhueza, Pamela Pizarro Silva, Nicolás Ortiz López, Sebastián Chávez Armleder

Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile

Resumen: La esclerodermia es una enfermedad idiopática del tejido conectivo que se produce por mecanismos inflamatorios, vasculopatía y fibrosis. La presentación clínica más frecuente incluye manifestaciones cutáneas características en cara y extremidades superiores, fenómeno de Raynaud y calcificaciones subcutáneas. Sin embargo, los pacientes también presentan compromiso multisistémico que puede pasar inadvertido en estadios más precoces de la enfermedad, con compromiso principalmente pulmonar, cardíaco, gastrointestinal y renal. Estos síntomas y signos se asocian a la presencia de anticuerpos específicos, relacionándose ambos elementos con el pronóstico a corto y largo plazo. El diagnóstico actualmente se apoya en los criterios ACR/EULAR 2013, que incluyen tanto la clínica como exámenes complementarios. Sin embargo, la búsqueda de signos tempranos de esclerosis sistémica permite realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. El objetivo de esta revisión fue presentar las manifestaciones cutáneas y sistémicas de la esclerosis sistémica, a fin de contribuir a un reconocimiento temprano de esta enfermedad.

Palabras clave: esclerosis sistémica, esclerodermia, fenómeno de Raynaud, diagnóstico precoz

Abstract: Scleroderma is an idiopathic connective tissue disease and it is originated by inflammatory mechanisms, vascular disease and fibrosis. The prevailing clinical presentation includes characteristic cutaneous manifestations on the face and upper extremities, Raynaud’s phenomenon and subcutaneous calcifications. However, patients can present multisystemic compromise that can be unnoticed in earlier stages of the disease, with mainly pulmonary, cardiac, gastrointestinal and renal involvement. These symptoms and signs are associated with the presence of specific antibodies, both elements being related to the short and long-term prognosis. Nowadays, diagnosis is supported by ACR/EULAR 2013 criteria, including both clinic and complementary exams. However, the search for early signs of systemic sclerosis allows an early diagnosis and treatment. The aim of this review was to present the cutaneous and systemic manifestations of systemic sclerosis, in order to contribute to an early recognition of this disease.

Keywords: systemic sclerosis, scleroderma, Raynaud’s phenomenon, early diagnosis

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La esclerosis sistémica, o también llamada esclerodermia, es una enfermedad del tejido conectivo crónica y sistémica de etiología desconocida, que se produce fisiopatológicamente a través de mecanismos inflamatorios y autoinmunes, vasculopatía y finalmente fibrosis (1). Sus principales manifestaciones son cutáneas, generalmente localizadas en cara y extremidades, pero presenta además manifestaciones sistémicas, afectando principalmente el sistema pulmonar, cardiovascular, digestivo y renal (2).

Existe escasa y heterogénea literatura sobre la epidemiología de la esclerosis sistémica, principalmente debido a ser una enfermedad relativamente rara con diversas manifestaciones, y por la utilización de distintos criterios diagnósticos a través del tiempo. La mayoría de los estudios realizados utilizaron los criterios ARA 1980, con una incidencia y prevalencia de esclerosis sistémica que varía desde 19 a 43 casos nuevos al año y de 135 a 600 pacientes por millón de habitantes, respectivamente (3). Sin embargo, un estudio realizado en Suecia (4) mostró que la incidencia y prevalencia utilizando los criterios ARA 1980 vs. ACR/EULAR 2013 variaba significativamente, mostrando este último mayor sensibilidad en el diagnóstico. Respecto a su distribución geográfica, la incidencia es mucho mayor en los estudios reportados en Europa, Estados Unidos y Japón, en relación a la baja incidencia reportada en Medio Oriente y América central y del sur (3).

Los pacientes con esclerosis sistémica presentan una expectativa de vida de 16 a 34 años menor en comparación a personas sanas, relacionada principalmente con sus manifestaciones pulmonares y renales (2). Dada además su alta morbilidad e incapacidad a largo plazo, es importante ser capaz de reconocer de manera temprana sus manifestaciones para otorgar un manejo y seguimiento adecuado a los pacientes que la padecen, y así mejorar su calidad de vida. El objetivo de esta revisión fue presentar las manifestaciones cutáneas y sistémicas de la esclerosis sistémica, para así contribuir a su diagnóstico precoz.

Clasificación

La clasificación más usada para la esclerodermia es su división en la variedad limitada y difusa. Ambas comparten el compromiso cutáneo y multiorgánico pero se manifiestan de manera diferente (5). La esclerosis sistémica variante limitada presenta manifestaciones cutáneas de predominio facial y en extremidades, describiéndose característicamente su distribución distal a los codos. Antiguamente se conocía por la sigla “CREST” (Calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias) (6), concepto que dejó de utilizarse en la actualidad dado que no todos los pacientes presentan todas estas características. Dentro de su compromiso sistémico, destaca su asociación frecuente a hipertensión arterial pulmonar. La variante difusa, por otro lado, presenta mayor compromiso cutáneo proximal y axial y además peor pronóstico dada su mayor asociación a fibrosis pulmonar de inicio precoz y a crisis renal esclerodérmica, entidades que serán revisadas más adelante.

El 60-80% de los pacientes que padecen esclerosis sistémica tienen anticuerpos anti RNA polimerasa III, anti topoisomerasa 1 (anti scl-70) o anti centrómero. Estos se relacionan en distinta frecuencia a las variantes descritas, con mayor asociación de la variante limitada a anticuerpos anti-centrómero y de la variante difusa a anticuerpos anti RNA polimerasa III y anti scl-70. La esclerosis sistémica difusa con anticuerpos anti RNA polimerasa III tiene más riesgo de asociarse a cáncer de mama y pulmón, mientras que en pacientes con anticuerpos anti-centrómero positivos se ha observado menor riesgo de malignidad (7).

Se ha reportado en la literatura que hasta un 30% de los pacientes puede tener sobreposición de ambas variantes, caracterizándose por tener manifestaciones de ambas y por tener anticuerpos anti U1-RNP, y mayor asociación a síndromes de sobreposicionamiento con enfermedades mixtas del tejido conectivo (8). En la tabla nº1 (en sección “anexos” al final del artículo) se exponen las principales diferencias entre ambas variedades.

Existe además un porcentaje menor de pacientes (aproximadamente 5%) que presentan esclerosis sistémica sin esclerodermia, es decir, sin manifestaciones cutáneas pero sí compromiso sistémico y serológico. Esto dificulta de manera significativa su reconocimiento y diagnóstico precoz, debiendo sospecharse en general en cualquier paciente con compromiso fibrótico de algún órgano de causa no explicada (9).

Factores de riesgo

Aún de etiología desconocida, la esclerosis sistémica, como la mayoría de las enfermedades autoinmunes, se relaciona con factores endógenos o propios de cada paciente y exógenos o ambientales. Dentro de los endógenos se encuentra principalmente la agregación familiar, con un riesgo estimado 13 veces mayor en familiares de primer grado. Además, a pesar de que la incidencia de la esclerosis sistémica es 8-9 veces mayor en mujeres, sobre todo entre 45 y 65 años, el sexo masculino se relaciona con peor pronóstico y mayor mortalidad, presentando con más frecuencia compromiso pulmonar (principalmente enfermedad pulmonar difusa), cardíaco y cutáneo difuso (3,10). Existen múltiples estudios de posibles factores de riesgo ambientales, encontrándose clara evidencia de su asociación con exposición acumulativa a sílice, solventes orgánicos, humo de soldadura y pesticidas. Otros factores no ocupacionales estudiados son las infecciones, principalmente con el Citomegalovirus y Parvovirus B19, que se relacionan con el daño microvascular por apoptosis de células endoteliales, y también con la producción de autoanticuerpos. El consumo de tabaco no se ha podido relacionar con la aparición de esclerosis sistémica, pero sí existe mucha evidencia acerca de su rol como factor de riesgo para el desarrollo posterior de sus complicaciones cutáneas y sistémicas (3,11).

Manifestaciones cutáneas y musculoesqueléticas

Como fue mencionado anteriormente, el compromiso de la piel es una de las manifestaciones más frecuentes de la esclerosis sistémica y también se presenta precozmente en su evolución, por lo que es muy útil para el diagnóstico temprano de esta enfermedad.

Una de las manifestaciones más frecuentes es el desarrollo del fenómeno de Raynaud. Este signo se encuentra en cerca del 95% de los pacientes (6) y se presenta de forma precoz, incluso décadas previo al resto de las manifestaciones en el caso de la variante limitada. Se caracteriza por el cambio de coloración de pulpejos en manos y pies, con una fase inicial blanca (isquemia), seguida por coloración azul (estasia) y finalmente roja (reperfusión). Se gatilla por múltiples factores, siendo los más comunes el frío, el tabaco y el estrés (5,8). Aunque inicialmente el fenómeno de Raynaud es autolimitado, el compromiso de la perfusión distal de los dedos o isquemia crónica puede llevar a daño permanente en los tejidos, con formación de úlceras digitales dolorosas de muy difícil manejo (2,12).

El compromiso cutáneo de la esclerodermia se describe en tres fases, una primera etapa edematosa, seguida por una indurativa y finalmente atrófica (6). Inicialmente, por lo tanto, se puede presentar como edema acral, “dedos en salchicha” o “puffy fingers”, fenómeno que aparece de forma recurrente y autolimitada, transformándose posteriormente por la esclerosis avanzada en atrofia distal y pérdida de fanéreos, que en su forma más avanzada puede reducir la movilidad de los dedos (12).

El compromiso facial también es característico. Dentro de los signos más importantes están la formación de pliegues periorales de forma radial, la disminución de la apertura bucal (microstomía) y el estiramiento de la piel, lo que lleva a disminución de las expresiones faciales (amimia) (8). Otros signos comunes de encontrar son las telangiectasias faciales y el acortamiento del frenillo lingual.

Otra manifestación cutánea es la formación de calcificaciones subcutáneas, sobre todo en articulaciones interfalángicas, en codos y rodillas. En general no presentan mayores consecuencias a largo plazo, pero sí en casos más severos pueden producir dolor, úlceras y secuelas estéticas (12,13).

Un porcentaje importante de pacientes desarrolla complicaciones musculoesqueléticas, que pueden mermar de manera importante la calidad de vida al disminuir la funcionalidad (14). Las manifestaciones más frecuentes son las artralgias, poliartritis, miositis, contracturas musculares y articulares (5).

En las imágenes nº1 y nº2 (ver anexos) se pueden observar distintas manifestaciones cutáneas faciales y en extremidades superiores.

Manifestaciones pulmonares

Las principales manifestaciones pulmonares de la esclerosis sistémica son la hipertensión pulmonar arterial y la enfermedad pulmonar difusa.

Hipertensión arterial pulmonar

La hipertensión arterial pulmonar, asociada mayormente con la variante limitada, puede ser causada por el compromiso vascular de la esclerodermia o a consecuencia de la fibrosis pulmonar, relacionándose con el remodelamiento y oclusión de pequeñas arteriolas. Se define como una presión capilar pulmonar menor o igual a 15 mmHg. Su prevalencia en los pacientes con esclerosis sistémica es aproximadamente un 15%, presentándose con síntomas inespecíficos como disnea, dolor torácico o síncope. (10, 15). Dado que es una complicación potencialmente letal, es importante reconocerla de forma precoz para mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes.

Se recomienda realizar screening al menos una vez al año en pacientes con esclerosis sistémica. Existen múltiples algoritmos para esto, siendo uno útil de conocer el algoritmo DETECT, que permite evaluar la necesidad de realizar mayor estudio según el riesgo previo de presentar hipertensión pulmonar arterial. En primera instancia evalúa 6 variables, que incluyen la clínica (telangiectasias), pruebas funcionales pulmonares (relación CVF/DLCO), serología (Anticuerpos anticentrómero positivos, niveles de proBNP y urato), y electrocardiograma (desviación de eje hacia derecha) (16,17). Estos parámetros otorgan un puntaje, según el cual se decide la realización de un ecocardiograma transtorácico, calculándose posteriormente el puntaje final para evaluar la necesidad de realizar cateterismo cardíaco derecho. Este último estudio es el gold estándar para el diagnóstico, y además permite diferenciar la hipertensión pulmonar (17).

Enfermedad pulmonar difusa

Más de la mitad de los pacientes con variante difusa presentarán durante su evolución fibrosis pulmonar severa, y muchos de estos la desarrollarán durante los primeros 3 años desde el diagnóstico (3). Dentro de los factores de riesgo asociados a esta complicación están la esclerosis sistémica variante difusa, encontrarse en los primeros 3 años de enfermedad, presentar reflujo gastroesofágico severo, la presencia de anticuerpos asociados y empeoramiento progresivo de la función pulmonar.

La enfermedad pulmonar difusa se relaciona con anticuerpos anti Topoisomerasa 1, presentándose en hasta un 70% de estos pacientes. Otros anticuerpos asociados a fibrosis pulmonar son los anticuerpos anti-U11/U12 RNP y anti-Th/To RNP, que son menos frecuentes en la práctica clínica habitual (17).

Todos los pacientes deberían ser evaluados en búsqueda de enfermedad pulmonar difusa al momento del diagnóstico de esclerosis sistémica. En la actualidad el mejor estudio para evaluarla es la tomografía computarizada (TC) que además permite diferenciar el patrón y la extensión del compromiso pulmonar. Los tests de función pulmonar permiten establecer un basal y evaluar su evolución durante el seguimiento, por lo que también deberían ser realizados inicialmente (3). El patrón radiográfico y subtipo histológico más frecuente en pacientes con esclerosis sistémica es la neumonía intersticial no específica (NSIP), que se puede observar en el TC de tórax como un patrón de vidrio esmerilado más bien homogéneo, con preservación de la arquitectura del parénquima pulmonar. Otro patrón menos frecuente es la neumonía intersticial usual (UIP), que se observa en el TC como patrón en panal de abejas con mayor alteración de la arquitectura pulmonar y fibrosis. A diferencia del mal pronóstico del patrón UIP en pacientes que padecen fibrosis pulmonar idiopática, ambos patrones previamente mencionados en pacientes con esclerosis sistémica no se diferencian de acuerdo a su morbilidad y mortalidad a largo plazo. Los pacientes con síndrome de sobreposicionamiento con otras patologías autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis) pueden presentar además compromiso del parénquima pulmonar, manifestándose por ejemplo como neumonía organizada en caso de la dermatomiositis, o como neumonía linfocítica intersticial en caso de lupus (17).

Manifestaciones gastrointestinales

El tracto gastrointestinal se afecta en más de 90% de los pacientes con esclerosis sistémica (18), siendo más frecuente en la variante difusa (19) y además una de las manifestaciones más tempranas de esta enfermedad (20). El segmento más frecuentemente involucrado es el esófago (70-90% de los pacientes), seguido por el segmento anorrectal y el intestino delgado (19).

La fisiopatología de esta complicación no está del todo comprendida, pero una de las teorías más aceptadas, propuesta por Sjögren (21), es que se produce a través de 4 etapas. La etapa más temprana es la vasculopatía, en que se afecta el transporte, permeabilidad y absorción de la pared intestinal. Posteriormente presentan disfunción neuronal, donde se producen síntomas como disfagia, reflujo gastroesofágico y distensión abdominal. La vasculopatía y disfunción neuronal llevan a la tercera etapa de atrofia de músculo liso y posteriormente una fase final de fibrosis, donde ya no hay respuesta a terapia farmacológica.

Las manifestaciones clínicas son diversas según el segmento involucrado. En cavidad oral, por ejemplo, los pacientes presentan con mayor frecuencia pérdida de piezas dentales, enfermedad periodontal y menor producción de saliva, asociándose a síndrome sicca (18). En el esófago se afectan principalmente sus dos tercios distales, con debilidad del esfínter esofágico inferior y pérdida del peristaltismo esofágico. Esto lleva a síntomas como disfagia y reflujo gastroesofágico, que son los más frecuentes (19), y además náuseas, vómitos, e hiporexia llevando a pérdida de peso (18). Siguiendo por el tubo digestivo, se ha reportado dismotilidad gástrica en más de 50% de los pacientes, con enlentecimiento del vaciamiento gástrico, produciendo saciedad precoz, disconfort abdominal y además empeoramiento del reflujo gastrointestinal. Adicionalmente, se ha descrito en la literatura el hallazgo endoscópico de estómago en sandía, dada la apariencia que se produce por dilatación de los capilares en la mucosa gástrica. Esto puede ser causante de anemia con o sin sangrado digestivo evidente (19).

En el intestino delgado las alteraciones se producen principalmente por menor peristaltismo, llevando a enlentecimiento del tránsito intestinal y sobrecrecimiento bacteriano, produciendo frecuentemente disconfort abdominal, diarrea, y en casos más severos malabsorción, pseudoobstrucción y desnutrición, asociándose este último con una progresión más agresiva de la esclerosis sistémica y por lo tanto peor pronóstico (19,20). La dismotilidad colónica, por otro lado, produce principalmente constipación, y la presencia de telangiectasias en colon y recto puede llevar a rectorragia y la consecuente anemia ferropénica. Otras complicaciones menos frecuentes incluyen úlceras, perforaciones colónicas, vólvulos e infarto de pared intestinal. Por último, la afectación del segmento anorrectal se produce hasta en un 70% de los pacientes y de forma precoz, presentando más de 20% de ellos incontinencia fecal (20). También pueden presentar prolapso rectal, tenesmo rectal y dolor durante la defecación.

Es importante destacar dentro de las manifestaciones digestivas la asociación de la esclerosis sistémica con cirrosis biliar primaria, que afecta entre el 2 y 18% de los pacientes. Muchos de los pacientes son asintomáticos en etapas precoces, presentando sólo elevación asintomática de fosfatasas alcalinas, elevación de IgM y anticuerpos antimitocondriales positivos al extender el estudio (18).

Crisis renal esclerodérmica:

Es la complicación renal más importante, afectando hasta el 10% de los pacientes con variedad difusa y principalmente durante los primeros 3 años de enfermedad (22,23). Se manifiesta como una microangiopatía trombótica, produciendo hipertensión arterial maligna e injuria renal rápidamente progresivas (8). A pesar de su mal pronóstico, aún no existe una definición globalmente aceptada de esta complicación, ya que pese a que la mayoría de los pacientes presentan las 2 manifestaciones previamente descritas, hasta 10% de los pacientes pueden encontrarse normotensos, dificultando el diagnóstico. Sin embargo, sí existe consenso de que el diagnóstico es clínico (22).

Los pacientes suelen presentar síntomas atribuidos al alza de presión arterial, referidos como cefalea, visión borrosa, náuseas, vómitos. En algunos casos se presenta además disnea, atribuida a disfunción diastólica por la hipertensión arterial. En su forma más severa puede manifestarse con síntomas de encefalopatía hipertensiva, con alteración del nivel de conciencia, convulsiones y finalmente coma.

En los hallazgos de laboratorio se encuentran niveles elevados de creatinina sérica, cumpliendo los criterios actuales de injuria renal aguda (aumento mayor o igual a 0,3 mg/dl en 48 horas o de 1,5 veces sobre el basal) (24). Dada la presencia de microangiopatía trombótica, otro hallazgo común es la trombocitopenia (hasta 50% de los pacientes). En el examen de orina completa puede encontrarse proteinuria sin llegar a rango nefrótico y hematuria microscópica (22).

Es importante en estos pacientes realizar diagnóstico diferencial con otras causas de falla renal potencialmente tratables, en especial tener en consideración la glomerulonefritis rápidamente progresiva y la sobreposición con otras enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (8,23). Además, cuando el diagnóstico clínico no es claro (especialmente en pacientes normotensos), se ha observado la probable utilidad de la presencia de anticuerpos anti RNA polimerasa III, dada su asociación con el desarrollo de crisis renal esclerodérmica en hasta un 25% de los pacientes con estos anticuerpos positivos (8,22).

Manifestaciones cardíacas

En general es poco estudiada y diagnosticada en pacientes con esclerosis sistémica. Se estima una prevalencia de esta complicación en hasta un 35% de los pacientes, presentando en estudios de biopsias hasta un 100% de prevalencia (1,25). Se comprende, por lo tanto, que la mayoría de las manifestaciones cardíacas son subclínicas, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad.

Dentro de su clasificación, se encuentra el compromiso cardíaco primario, dado por fenómenos vasculares (daño por isquemia y reperfusión, disfunción microcirculatoria) e inflamatorios, que llevan eventualmente a fibrosis, con insuficiencia cardíaca congestiva o falla ventricular izquierda, desarrollo de arritmias e incluso compromiso pericárdico y valvular. Por otro lado, en el secundario, el compromiso cardíaco está dado por el compromiso pulmonar y renal previamente mencionados, y además por los factores de riesgo propios de cada paciente (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes) (26).

El compromiso cardíaco es considerado un factor de muy mal pronóstico, con una mortalidad estimada a 5 años mayor a 75% (1,25,26). Es por esto que se han desarrollado múltiples métodos de screening para su diagnóstico precoz, utilizándose con mayor frecuencia métodos no invasivos como la ecocardiografía transtorácica y la resonancia magnética cardíaca, permitiendo ambos cuantificar la fibrosis miocárdica. Sin embargo, aún no existe consenso en la literatura sobre el método diagnóstico de elección, existiendo mayor evidencia en relación a la resonancia magnética cardíaca, dado a ser un método operador independiente, y a permitir además el seguimiento de los pacientes y su respuesta a la terapia (27,28).

Diagnóstico

Inicialmente la esclerosis sistémica no era considerada una enfermedad propia, dado que sus manifestaciones cutáneas, especialmente la fibrosis de piel, eran comunes a otras enfermedades como la morfea generalizada. No fue hasta los años 60’s cuando se reconoce como enfermedad, definiéndose en 1980 los primeros criterios de clasificación realizados por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) (29). Sin embargo, con el uso posterior de estos criterios para el diagnóstico se observó que un porcentaje importante de pacientes en estadíos tempranos de la enfermedad y sobre todo con variante limitada eran excluidos. Se publicó finalmente el año 2013 los nuevos criterios ACR/EULAR. Estos últimos han demostrado tener mayor sensibilidad para pacientes con variante limitada y sobre todo con hipertensión arterial pulmonar de forma precoz (30,31). En la tabla nº2 se muestran los criterios ACR/EULAR 2013.

Los nuevos criterios incluyen principalmente manifestaciones cutáneas con énfasis en la esclerodermia de manos, que es criterio suficiente para diagnosticar la enfermedad. Además, incluye manifestaciones sistémicas y la presencia de anticuerpos positivos asociados, usando un sistema basado en puntos.

A pesar de su alta sensibilidad y especificidad (30,32), se debe destacar que estos criterios de clasificación se realizaron para establecer un estándar en fines investigativos, pero dado que no hay otros consensos para el diagnóstico clínico de la patología se sugiere su utilización, siempre teniendo en consideración que no reemplazan el juicio clínico (13,29,32,33). No se deben utilizar, además, en caso de que el paciente no haya tenido nunca esclerodactilia y tenga fibrosis cutánea de alguna zona corporal, o que sus manifestaciones cutáneas sean mejor explicadas por otras patologías, para así descartar diagnósticos diferenciales como morfea localizada y generalizada, fibrosis esclerosante nefrogénica, porfiria, líquen escleroso, etc. (32).

Diagnóstico precoz

El diagnóstico precoz de la esclerosis sistémica es fundamental, dado que el reconocimiento temprano de sus complicaciones sistémicas y cutáneas y el tratamiento oportuno mejoran considerablemente la evolución y pronóstico de esta enfermedad.

Previo a la publicación de los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR 2013, se realizaron varios estudios que tenían como objetivo buscar signos tempranos de la esclerodermia para favorecer su diagnóstico precoz, entre ellos el estudio multicéntrico de EUSTAR (34,35). Dentro de los resultados, destaca la prevalencia de dos signos precoces, el fenómeno de Raynaud, que puede estar muchos años previo al inicio de la enfermedad, y los dedos en salchicha o “puffy fingers” (34,36). Ante cualquiera de estos dos signos, acompañados de anticuerpos antinucleares positivos, es recomendable la derivación a especialista para realizar estudios específicos (35,37). De estos, destaca la presencia de anticuerpos específicos y la capilaroscopía del lecho ungueal (38) que permite diferenciar el fenómeno de Raynaud primario y secundario y además muestra cambios sugerentes de esclerodermia (como capilares gigantes y dilatados, hemorragias, ramificación, desorganización y pérdida de los capilares).

Si cualquiera de estos exámenes resulta positivo, es necesario además realizar estudio de complicaciones sistémicas (39) dada la posibilidad de presentarse de forma temprana y de representar un estadío más avanzado y de peor pronóstico (40). Se debe hacer énfasis en el sistema respiratorio (disminución de DLCO en pruebas funcionales, patrón EPD en TC de tórax), cardíaco (disfunción diastólica sin otras causas evidentes) y digestivo (reflujo gastroesofágico, disfunción esfínter esofágico inferior) (34,35,40).

Pronóstico

A pesar de los avances en su estudio y tratamiento, la esclerodermia sigue teniendo una alta mortalidad. Dentro de los factores que se han asociado a peor pronóstico, destacan el sexo masculino, tabaquismo, esclerodermia de variante difusa, la presencia de anticuerpos anti RNA Polimerasa III y anti Scl-70.  (2,41,42). Recientemente se publicó un estudio español (RESCLESCORE) que definió y validó un score para determinar la mortalidad a 15 años de pacientes con esclerosis sistémica al momento del diagnóstico. Este incluye solo criterios clínicos, como la edad al momento del diagnóstico, sexo masculino, variante limitada, aparición clínica sin fenómeno de Raynaud, cáncer y compromiso visceral. La presencia de los distintos anticuerpos previamente mencionados no presentó asociación significativa en este estudio (41).

Conclusión

La esclerodermia es una enfermedad sistémica y autoinmune poco frecuente en la población, pero presenta una alta morbimortalidad y merma de manera importante la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Es por esto que el reconocimiento de sus manifestaciones clínicas iniciales es fundamental, al igual que el conocimiento de las complicaciones cutáneas y sistémicas asociadas a lo largo de su evolución natural. Así, la instauración de un tratamiento de forma oportuna mejora la calidad de vida.

Los desafíos futuros son, por un lado, establecer criterios diagnósticos estandarizados para la esclerosis sistémica en su forma precoz, y por otro lado determinar el peso que tiene un tratamiento temprano de la enfermedad en su pronóstico, para así definir el momento en que comienza a ser efectivo.

Ver anexo

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