Manifestaciones radiológicas de las infecciones del tracto urinario inferior
Autor principal: Juan Ramón y Cajal Calvo
Vol. XIX; nº 24; 989
Radiological manifestations of lower urinary tract infections
Fecha de recepción: 06/11/2024
Fecha de aceptación: 12/12/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 24; 989
Autores:
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Laura Pérez Abad. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Enrique Díaz Gordo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Victoria Murillo Cortés. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María del Mar Moles Guerrero. Servicio de Hematología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Vallejo Grijalba. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Resumen en español: Los servicios de urgencias de todo el mundo son visitados cientos de miles de veces por con infecciones del tracto urinario (ITU). El mecanismo de acción de las infecciones es ascendente, a través de la uretra aunque a veces ocurre por vía hematógena o linfática
En las últimas décadas la TC y la RM han tenido muchos avances con unas imágenes muy mejoradas para el sistema genitourinario, sin embargo hay muy poca literatura que describa las alteraciones en TC o RM de las infecciones del tracto urinario inferior.
Palabras clave: Tracto urinario inferior. Infección del tracto urinario. Sepsis urinaria. Tomografía computarizada (TC). Resonancia magnética (RM).
Palabras clave: Lower urinary tract. Urinary tract infection. Urinary sepsis. Computed tomography (CT). Magnetic resonance imaging (MRI).
Abstract: Emergency departments around the world are visited hundreds of thousands of times by patients with urinary tract infections (UTIs). The mechanism of action of infections is ascending, through the urethra, although sometimes it occurs through the hematogenous or lymphatic route.
In recent decades, CT and MRI have made great strides with greatly improved images of the genitourinary system, however there is very little literature describing the CT or MRI changes in lower urinary tract infections.
Palabras clave: Tracto urinario inferior. Infección del tracto urinario. Sepsis urinaria. Tomografía computarizada (TC). Resonancia magnética (RM).
Palabras clave: Lower urinary tract. Urinary tract infection. Urinary sepsis. Computed tomography (CT). Magnetic resonance imaging (MRI).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
El diagnóstico de las infecciones del tracto urinario no complicadas se basa fundamentalmente en los datos clínicos, analíticos y microbiológicos. Sin embargo, ante infecciones recurrentes, refractarias a la antibioterapia, complicadas o ante la existencia de dudas diagnósticas o de sospecha de complicaciones que puedan determinar un cambio de actitud, es necesario recurrir a pruebas de imagen.
Las infecciones del tracto urinario complicadas se definen por la existencia de factores que comprometan la respuesta inmunitaria del paciente o de trastornos funcionales o anomalías estructurales que afecten al aparato genitourinario, como nefropatías, vejiga neurógena o uropatía obstructiva.
A continuación, se revisarán las principales manifestaciones radiológicas de distintas infecciones del tracto urinario inferior y del tracto genital masculino.
- Cistitis aguda
La indicación de realizar pruebas de imagen para el estudio de la cistitis viene determinada por la presencia de complicaciones como pielonefritis, infecciones extravesicales, sepsis de origen urológico o abscesos. Por otra parte, también será necesario recurrir a ellas en caso de pacientes inmunodeprimidos con cistitis por microorganismos atípicos.
En las pruebas de imagen se pueden identificar los siguientes hallazgos:
–Ecografía: engrosamiento parietal de la vejiga asociado a hiperemia y a contenido ecogénico en relación con detritus.
-TC: engrosamiento difuso, o a veces focal, de la pared vesical, junto con realce mucoso y estriación de la grasa adyacente. En ocasiones el engrosamiento parietal puede dar lugar a pseudotumores.
–RM: engrosamiento parietal con un nivel de realce variable según la gravedad de los cambios inflamatorios.
En casos recurrentes es preciso realizar un estudio con TC o RM con el fin de descartar causas orgánicas que favorezcan las infecciones como cuerpos extraños, fístulas, divertículos o tumores.
Los divertículos vesicales pueden tener un origen adquirido o, con menor frecuencia, congénito. Los divertículos adquiridos suelen desarrollarse de forma secundaria a procesos obstructivos crónicos. Al igual que los divertículos colónicos, estos pueden inflamarse e infectarse, generalmente en relación con estasis urinaria, lo que lleva a un cuadro de diverticulitis aguda. La TC presenta una alta sensibilidad para este proceso, que se manifestará con divertículos asociados a engrosamiento y realce parietal, junto con cambios inflamatorios en la grasa periférica. Del mismo modo que en la diverticulitis colónica, pueden darse complicaciones como la formación de abscesos, fístulas o perforaciones.
Por otra parte, debemos tener en cuenta la posible formación de abscesos en pacientes con persistencia o empeoramiento de la clínica. Los abscesos de la pared vesical se manifiestan en RM y TC como colecciones definidas con ausencia de realce en su interior y una pared irregular que presenta captación de contraste. A diferencia de los divertículos, que están comunicados con la luz de la vejiga, los abscesos están rodeados completamente por su cápsula.
Además, conviene repasar una forma especial de cistitis: la enfisematosa. El principal factor de riesgo para su desarrollo es la diabetes mellitus y la neumaturia es la manifestación clínica más específica, aunque es poco habitual. Los estudios de imagen permiten confirmar el diagnóstico gracias a la presencia de las siguientes manifestaciones radiológicas:
-Ecografía: focos hiperecogénicos con una sombra acústica posterior sucia.
-TC: gas intraluminal o en el espesor de la pared vesical, asociado a otros signos de cistitis. La TC es la prueba de imagen más sensible.
Es importante tener en cuenta la perforación vesical como una potencial, aunque infrecuente, complicación de la cistitis enfisematosa. No obstante, hay que recordar que la presencia de gas en la vejiga también puede asociarse con otras condiciones como procedimientos invasivos recientes, patología traumática o fístulas enterovesicales o vesicovaginales.
La formación de fístulas colovesicales es secundaria en la mayoría de los casos a diverticulitis o enfermedades inflamatorias intestinales, aunque también puede asociarse a neoplasias, cambios postradioterapia o a otros procesos iatrogénicos. Las fístulas pueden derivar en cistitis crónicas. Hallazgos asociados:
–TC y RM: engrosamiento y realce parietal tanto del colon como de la vejiga, cambios inflamatorios en la grasa adyacente, presencia de gas intravesical (con mayor sensibilidad por parte de la TC que con RM) y, fundamentalmente, el trayecto fistuloso.
En el caso de la cistitis rádica, además de la posible formación de fístulas colovesicales, cabe destacar la presencia de engrosamiento parietal con cambios edematosos y hemorrágicos en la fase aguda, seguida posteriormente de cambios crónicos con una pared vesical engrosada y retraída.
- Prostatitis y abscesos prostáticos
La realización de pruebas de imagen en pacientes con prostatitis está justificada en pacientes que no responden a los antibióticos, que desarrollan sepsis o una posible pielonefritis, con el fin de descartar complicaciones.
Una de las posibles complicaciones son los abscesos. En la actualidad son poco frecuentes debido al uso precoz de antibioterapia en los casos de prostatitis aguda. Por tanto, los abscesos van a desarrollarse mayoritariamente en pacientes con condiciones predisponentes como aquellos con obstrucciones del tracto urinario inferior, portadores de sondas o inmunodeprimidos. Con el fin de poder detectar de forma temprana la formación de abscesos, es conveniente recurrir sin demora a pruebas de imagen en pacientes inmunodeprimidos o refractarios al tratamiento.
Las características de los abscesos prostáticos en las pruebas de imagen son:
–Ecografía: La valoración es muy limitada. Se pueden identificar como lesiones heterogéneas hipoecogénicas con ecos en su interior, posibles septos y paredes gruesas, con ausencia de flujo dentro del absceso y aumento de la vascularización en la periferia. La ecografía transrectal facilita la detección de estas lesiones y tiene indicación en caso de sospecha de absceso.
-TC y RM: permiten un mejor diagnóstico y detección de los abscesos prostáticos, así como una mejor valoración del resto de órganos pélvicos. En la TC se identifican como colecciones líquidas uni o multiloculadas con realce parietal (imagen 2). Sin embargo, con TC no siempre es posible distinguir lesiones quísticas prostáticas de pequeños abscesos. En RM los abscesos muestran intensidad de señal heterogénea, habitualmente con realce parietal tras la administración de contraste y con marcada restricción en la secuencia de difusión .
- Abscesos de las vesículas seminales
Son muy poco habituales y suelen aparecer en pacientes con prostatitis aguda u orquiepididimitis asociada. En las distintos estudios de imagen se aprecian los siguientes hallazgos:
-Ecografía: los abscesos muestran el aspecto habitual de colecciones hipo/anecogénicas, heterogéneas.
-TC y RM: las vesículas seminales aparecen en condiciones normales como dos estructuras de densidad líquido, hipointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2, con finos septos. Los abscesos se van a detectar por un aumento de tamaño de una o ambas vesículas, con colecciones de paredes gruesas y realce parietal, estriación de la grasa adyacente y posibles hallazgos sugestivos de cistitis o afectación prostática asociados .
El diagnóstico diferencial incluye lesiones quísticas congénitas y adquiridas, así como lesiones tumorales benignas y malignas.
- Uretritis
Nuevamente, en el caso de las uretritis, solo será necesaria la realización de pruebas de imagen para descartar complicaciones. Por ejemplo, abscesos periuretrales, que pueden formarse en relación con infecciones, instrumentación de la uretra o estenosis provocadas por distintas causas. Estos abscesos suelen formarse en la región ventral del pene, debido a que la túnica albugínea dificulta su desarrollo en la zona dorsal.
Se puede recurrir a la ecografía, aunque el estudio va a estar dificultado por los cambios inflamatorios del pene. Otra opción es la RM :
-RM: engrosamiento uretral y de los tejidos periféricos, con aumento de señal en secuencias potenciadas en T2 y realce tras la administración de contraste. La RM permite una buena valoración de los abscesos periuretrales, de la afectación de estructuras vecinas y de la posible formación de fístulas entre la uretra y el perineo. Estas fístulas se forman con mayor frecuencia en el caso de uretritis por tuberculosis o esquistosomiasis. Además, los abscesos también pueden complicarse con fascitis o gangrena de Fournier.
- Epididimitis, orquitis, funiculitis y abscesos
La prueba de imagen de referencia en estos casos es la ecografía. En la epididimitis se observa:
-En ecografía: aumento de tamaño y de la vascularización del epidídimo en comparación con el contralateral. Además, puede existir engrosamiento de túnicas e hidrocele asociado. El engrosamiento y la hipervascularización del cordón espermático reflejan la presencia de funiculitis.
-En la TC: aumento de tamaño del epidídimo afectado junto con un incremento del realce.
-En la RM: el epidídimo aparece engrosado, con hiperseñal en secuencias potenciadas en T2 e ingurgitación vascular.
En caso de que exista orquitis asociada, los hallazgos incluyen:
-En ecografía: aumento de vascularización del testículo afectado respecto al contralateral. Este dato no solo apoya el diagnóstico de orquitis, sino que permite distinguirla de una torsión testicular. Además, el testículo afectado puede estar aumentado de tamaño.
-En TC y RM se identificará igualmente el incremento de tamaño del testículo, con un mayor realce. Además, en la RM se observa una disminución de señal respecto a la isointensidad del testículo sano en comparación con el músculo en secuencias potenciadas en T1 y un aumento de la hiperintensidad de señal basal en secuencias potenciadas en T2.
En ocasiones es difícil distinguir una orquitis difusa o un foco de orquitis de un tumor testicular. Sin embargo, los tumores suelen ejercer efecto de masa sobre el tejido testicular sano o las estructuras vasculares y se presentan normalmente con una clínica más larvada.
Las orquiepididimitis sin un tratamiento adecuado pueden derivar en la formación de abscesos escrotales o testiculares, o en el desarrollo de piocele. Los abscesos testiculares aparecen en la ecografía como lesiones definidas, hipo o anecoicas, con ausencia de flujo en su interior y una cápsula ecogénica y con aumento de la vascularización. De nuevo, en el diagnóstico diferencial de los abscesos testiculares se incluyen los tumores. En este caso, la ausencia de vascularización interna unida a la presencia de una zona periférica con aumento del flujo Doppler y a hidrocele reactivo puede ayudar a orientar el diagnóstico hacia un absceso. Los tumores van a presentar un aumento de la vascularización interna. En casos graves o si hay abscesos muy extensos puede ser necesario ampliar el estudio con TC o RM.
En cuanto al piocele, se diferencia del hidrocele por su heterogeneidad, con la existencia de septos y contenido ecogénico en un contexto clínico inflamatorio/infeccioso.
Otra posible complicación de la orquiepididimitis son los infartos testiculares venosos secundarios al colapso de las venas por el edema testicular. En un primer momento el testículo estará aumentado de tamaño y presentará una hipervascularización, pero posteriormente habrá ausencia de vascularización, en contraste con la persistencia del aumento de flujo Doppler color en el epidídimo e incluso en el cordón espermático.
Por otra parte, es posible encontrar una celulitis de la pared escrotal, que se manifiesta por un engrosamiento de cubiertas y un aumento del flujo Doppler color en un contexto de dolor escrotal agudo e inflamación. Pueden formarse abscesos de pared escrotal, de características similares a los testiculares.
6.Gangrena de Fournier
Consiste en una infección polimicrobiana necrosante y potencialmente mortal, que afecta a la región genital, perianal y perineal. Puede aparecer como consecuencia de una infección del tracto urinario o colorrectal, o en relación con procedimientos invasivos urológicos, entre otras causas. Es más frecuente en hombres y en pacientes diabéticos. El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de dolor, inflamación o crepitación en la región perineal, junto con fiebre. No obstante, las pruebas de imagen ayudan a confirmar el diagnóstico y a determinar la extensión de la afectación.
La prueba de imagen de referencia en estos casos es la TC. El hallazgo característico es el enfisema subcutáneo, que se acompaña de estriación de la grasa subcutánea, colecciones hidroaéreas y engrosamiento de fascias. Por otra parte, se identificarán signos que nos permitan orientar el foco de origen de la gangrena de Fournier, sea el tracto urinario o no.
Sin embargo, la presencia de enfisema subcutáneo en la región inguinal o genital no siempre se debe a una gangrena de Fournier. Por ejemplo, los pacientes sometidos recientemente a una cirugía de reparación de hernia inguinal pueden presentar gas a este nivel.
Conclusiones
Dada la elevada frecuencia de las infecciones del tracto urinario inferior, es fundamental para el radiólogo conocer sus distintas formas de presentación, los principales procesos relacionados, así como las complicaciones más importantes. De esta manera podremos orientar mejor el diagnóstico y facilitaremos la toma de decisiones terapéuticas para cada paciente.
Referencias bibliográficas:
1.Tonolini M, Ippolito S. Cross-sectional imaging of complicated urinary infections affecting the lower tract and male genital organs. Insights into Imaging 2016; 7: 689-711.
2.El-Ghar MA, Farg H, Sharaf DE, El-Diasty T. CT and MRI in Urinary Tract Infections: A Spectrum of Different Imaging Findings. Medicina 2021; 57(1): 1-23.
3.Nepal P, Ojili V, Kumar S, Kumar D, Nagar A. Imaging spectrum of common and rare infections affecting the lower genitourinary tract. Abdominal Radiology 2021; 46(6): 2665-2682.
4.Schull A, Monzani Q, Bour L, Barry-Delongchamps N, Beuvon F, Legmann P, et al. Imaging in lower urinary tract infections. Diagnostic and Interventional Imaging 2012; 93(6): 500-508.
5.Yu M, Robinson K, Siegel C, Menias C. Complicated Genitourinary Tract Infections and Mimics. Current Problems in Diagnostic Radiology 2017; 46(1): 74-83.