Más allá del adenocarcinoma de páncreas. Otros tumores pancreáticos
Autora principal: Amalia Aranaz Murillo
Vol. XIX; nº 6; 158
Beyond Pancreatic Adenocarcinoma. Other Pancreatic Tumors
Fecha de recepción: 04/02/2024
Fecha de aceptación: 19/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 158
Autores: Amalia Aranaz Murillo, María Beatriz Fernández Lago, Jorge López Mareca, Paloma Briceño Torralba, Marcos Berdejo Alloza, Elena Pascual Pérez, Elena Sierra Beltrán.
Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Radiodiagnóstico. Zaragoza, España.
Resumen: El cáncer de páncreas, siendo la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer en los países occidentales, presenta desafíos significativos en su diagnóstico y tratamiento. Este artículo aborda la importancia de las técnicas de imagen, como la tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), y ecografía endoscópica (EUS), en la detección temprana y diagnóstico de tumores pancreáticos sólidos, neuroendocrinos y quísticos.
Las neoplasias pancreáticas neuroendocrinas (panNEN), que constituyen aproximadamente el 2% de los casos, requieren de métodos de diagnóstico precisos como la EUS, TC y RM. El sistema de estadificación TNM facilita la evaluación de la mortalidad y el pronóstico según la extensión anatómica de las panNEN. Por otro lado, las lesiones quísticas, incluidas las neoplasias quísticas mucinosas (NQM), presentan una gran diversidad de comportamiento biológico, por lo que es importante un diagnóstico preciso. Finalmente, con el uso de la inteligencia artificial se podrá mejorar la precisión diagnóstica, así como realizar predicciones sobre el tratamiento.
Palabras clave: Cáncer de páncreas, adenocarcinoma pancreático, tumores neuroendocrinos, neoplasias quísticas pancreáticas, diagnóstico por imagen, inteligencia artificial.
Abstract: Pancreatic cancer, ranked as the fourth leading cause of cancer-related deaths in Western countries, poses significant challenges in its diagnosis and treatment. This article addresses the importance of imaging techniques, such as computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and endoscopic ultrasound (EUS), in the early detection and diagnosis of solid, neuroendocrine, and cystic pancreatic tumors.
Pancreatic neuroendocrine neoplasms (panNENs), constituting approximately 2% of cases, require precise diagnostic methods like EUS, CT, and MRI. The TNM staging system facilitates the assessment of mortality and prognosis based on the anatomical extent of panNENs. On the other hand, cystic lesions, including mucinous cystic neoplasms (MCNs), exhibit a wide range of biological behaviors, emphasizing the importance of accurate diagnosis. Finally, with the use of artificial intelligence, diagnostic accuracy can be improved, and predictions about treatment can be made.
Keywords: Pancreatic cancer, pancreatic adenocarcinoma, neuroendocrine tumors, pancreatic cystic neoplasms, imaging diagnosis, artificial intelligence.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
- Introducción
El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer en los países occidentales. Es difícil de diagnosticar en una etapa temprana, y la gran mayoría ya son metastásicos en el momento del diagnóstico inicial. Además, las tasas de supervivencia no han cambiado significativamente en los últimos años. [1-3]
Los factores de riesgo conocidos para el cáncer de páncreas incluyen fumar, IMC alto sedentarismo, diabetes y pancreatitis crónica. Además, también hay una serie de síndromes de cáncer hereditario relacionados con el cáncer de páncreas. Estos grupos de mayor riesgo pueden ser un buen objetivo para los programas de detección y diagnóstico temprano. [2]
El diagnóstico se basa en modalidades de imagen como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la ecografía endoscópica (EUS). La detección temprana es la única manera de identificar cánceres pequeños y proceder con la cirugía curativa y una aproximación diagnóstica podría ser la propuesta en el esquema 1. [1-6]
- Tumores sólidos
- Adenocarcinoma de páncreas
El adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP) representa hasta un 95% de todos los tumores pancreáticos sólidos. [2-4] Esta neoplasia aparece típicamente en pacientes de edad avanzada, aproximadamente en la década de los 60, siendo más prevalente en hombres y su incidencia está aumentando considerablemente. [3]
La mayoría de los ACDP son clínicamente silenciosos, aunque el dolor abdominal es el síntoma más frecuente, incluso cuando el tumor es pequeño (<2 cm). Otros síntomas incluyen pérdida de peso, prurito e ictericia o síntomas secundarios a las metástasis en otros órganos. Un estado de hipercoagulabilidad acompaña con frecuencia a esta neoplasia, por lo que existe una alta incidencia de tromboembolismo tanto venoso como arterial. [2,3] Existen distintas técnicas de imagen implicadas en el diagnóstico y la estadificación del ACDP y, aunque todas ellas tienen papeles complementarios entre sí, en la actualidad, la TC es la técnica de imagen inicial de elección. [3-5]
En el momento del diagnóstico, aproximadamente un 50% de los casos presentan metástasis a distancia y aproximadamente 40% de los pacientes presentan signos de enfermedad localmente avanzada; por lo tanto, la cirugía en estos casos no está indicada. [3-5]
- Tumores neuroendocrinos
Las neoplasias neuroendocrinas pancreáticas (panNEN) son tumores raros que se originan a partir de células precursoras en el epitelio ductal pancreático con diferenciación neuroendocrina y constituyen aproximadamente el 2%. Hasta el 10 % de las panNEN se desarrollan dentro de un complejo sindrómico. De forma sencilla, estos tumores se pueden clasificar en tumores funcionantes y no funcionantes según las manifestaciones clínicas. [7]
En cuanto a las técnicas diagnósticas, la ecografía, la TCMD y la RM, son útiles en el diagnóstico inicial, el seguimiento del tratamiento y la vigilancia a largo plazo. Las técnicas de imagen molecular/híbridas, como la gammagrafía del receptor de somatostatina y la PET/TC con 18F[FDG] son útiles en la evaluación funcional y en la detección de tumores ocultos. La ecografía endoscópica ayuda en la identificación de panNEN más pequeños y permite la toma de muestras de tejido. [7]
La estadificación TNM es el sistema de estadificación clínica más utilizado para evaluar la mortalidad y el pronóstico en función de la extensión anatómica de las panNEN. Como cambios en la octava edición del sistema AJCC, existe un sistema de estadificación separado que se aplica solo a panNET bien diferenciados (grados 1 a 3 del sistema de la OMS) y otro para los pan-NEC pobremente diferenciados (grado 3 de la OMS) que se estadifican de manera similar a la estadificación del adenocarcinoma ductal pancreático. [7]
- Tumores quísticos
Las lesiones quísticas pancreáticas engloban una amplia variedad de lesiones incluyendo las lesiones neoplásicas y no neoplásicas. Las neoplasias quísticas pancreáticas verdaderas (NQP) comprenden una entidad clínicamente difícil ya que su comportamiento biológico varía desde enfermedad benigna a maligna. Al igual que el resto de los tumores que hemos comentado anteriormente, se definen y clasifican según los criterios de la OMS. [8-10]
Las NQP se detectan cada vez más, con una prevalencia aproximada del 2% en la TC y del 13 al 40% para la RM y la colangioRM, siendo la diferencia entre TC y RM muy probablemente debido a la mayor resolución de contraste de la RM en comparación con la TC (aumento de la sensibilidad, pero no de la especificidad). Lógicamente, estas neoplasias se presentarán en imagen con características quísticas, hipodensas en TC, hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 e hipointensas en secuencias potenciadas en T1. La RM es la técnica diagnóstica recomendada en estas neoplasias y se debe considerar la TC en los casos en los que exista múltiples calcificaciones, para la estadificación del tumor, para el diagnóstico de enfermedad recurrente posoperatoria o para el diagnóstico de enfermedad oncológica concurrente. [8-10]
La importancia de la correcta identificación de estas lesiones quísticas radica en el potencial de malignidad que presentan algunas de estas, como son entre otros los quistes de estirpe mucinosa, englobándose dentro de esta última categoría la neoplasia quística mucinosa (NQM) y la neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN). [8-10]
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Las neoplasias mucinosas papilares intraductales pancreáticas son tumores quísticos pancreáticos productores de mucina sin estroma ovario-like y, según la OMS, las IPMN son neoplasias que crecen dentro de los conductos pancreáticos. [10]
De acuerdo con el consenso internacional de Fukuoka (2017), las IPMN se dividen en los siguientes tres tipos: de conducto principal (MD-IPMN), de rama lateral (BD-IPMN) o mixtas. Esto es importante ya que no todas las neoplasias mucinosas presentan el mismo potencial de degeneración. [9-10]
Actualmente, existen varias guías diferentes sobre el manejo diagnóstico y terapéutico en la IPMN, siendo las europeas actualizadas en el 2018 según el European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas. El objetivo radiológico es identificar a aquellos pacientes que presentan IPMN con signos de transformación maligna y son candidatos a cirugía y, para ello, podemos utilizar distintas técnicas de imagen: [9]
- TC: en estos pacientes la TC tiene una gran desventaja frente a otras técnicas y es que estos pacientes requieren un seguimiento evolutivo largo por lo que la exposición repetida a la radiación ionizante aumenta el riesgo de cáncer. [9,10]
- RM: como ya comentamos previamente, según las últimas guías europeas la RM sería la técnica preferida para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes, no solo por la ausencia de radiación, sino también porque presenta una mayor sensibilidad para la detección de comunicación entre estas neoplasias y los conductos pancreáticos, así como en la presencia de nódulos murales o tabiques internos. [9]
- Ecoendoscopia: se recomienda según las guías europeas como técnica adicional a otras radiológicas. Al igual que la RM y la TC, la EUS no es perfecta para el diagnóstico del tipo exacto de NPQ, pero permite la toma de muestra anatomopatológica y se recomienda su uso en pacientes con NPQ con características clínicas o radiológicas de alarma. Asimismo, se recomienda el uso de contraste para la evaluación de nódulos murales y la vascularización tumoral. Es importante que la punción aspiración se recomiende solo cuando los resultados puedan modificar el manejo y no se debe realizar si el diagnóstico ya se ha realizado mediante estudios radiológicos y en pacientes con indicaciones claras de tratamiento quirúrgico. [9,10]
Es muy importante identificar en imagen datos de alarma que sugieran alto riesgo de malignización entre los que destacan: calibre del conducto principal mayor de 5 mm, siendo altamente sugestivo de malignidad en los mayores de 10 mm, paredes engrosadas hipercaptantes, nódulo o componente sólido en el interior del quiste, cambio abrupto en el calibre del conducto pancreático principal con atrofia distal y adenopatías, así como tasas de crecimiento del quiste mayores de 5 mm en los últimos 2 años. [8-9] Además, la propia guía establece unas recomendaciones en cuanto al seguimiento y a la realización de cirugía que quedan recogidas en la tabla 1. [9]
- Neoplasia quística mucinosa
Las NQM son tumores quísticos pancreáticos productores de mucina con estroma ovario-like, lo que los diferencia anatomopatológicamente de los anteriores comentados. En estas neoplasias, así como en el resto, es muy importante el tamaño para un adecuado seguimiento. [9]
- Las NQM <40 mm sin nódulo mural ni síntomas de alarma puede ser objeto de vigilancia con RM, ecoendoscopia o una combinación de ambas cada 6 meses durante el primer año, y luego anual si no se observan cambios. Además, en estos pacientes el seguimiento será de por vida mientras sean aptos para la cirugía. [9]
- Las NQM ≥ 40 mm debe someterse a resección quirúrgica. La resección también se recomienda en los casos que son sintomáticas o tienen factores de riesgo anteriormente descritos. [9]
- En las NQM que miden entre 30 y 40 mm, se recomienda tener otros factores como la edad, las comorbilidades, el riesgo quirúrgico del paciente y la preferencia del paciente. [9]
- Cistoadenoma seroso
El cistoadenoma seroso (CNS) es una entidad benigna y, esencialmente, no hay muertes que sean atribuibles a la diseminación/comportamiento maligno de este, siendo la mortalidad específica casi nula. Los casos notificados como «malignos» en la literatura no cumplen los criterios de la OMS para un CNS. Así pues, los pacientes asintomáticos con evidencia radiológica de un CNS deben ser seguidos durante 1 año y, después de 1 año, se recomienda un seguimiento basado en los síntomas clínico. Sólo cuando el diagnóstico es incierto se requiere seguimiento que, según la guía europea de 2018, será el mismo que para un IPNM de conducto secundario. [9]
- Perspectivas futuras, inteligencia artificial y radiómica
La inteligencia artificial (IA) es una técnica de predicción matemática que reconoce patrones después de analizar datos en programas informáticos, realizando tareas que supuestamente imitan algunos de los procesos de la inteligencia humana. [6]
El diagnóstico asistido por computadora (CAD) se refiere a diagnósticos basados en el procesamiento de imágenes por un programa de computadora. Las técnicas de Deep-Learning se refieren a algoritmos de IA más avanzados que utilizan redes neuronales profundas para proporcionar predicciones de alto rendimiento en las que los ordenadores mejoran su propio rendimiento aprovechando entrenamiento acierto-error anterior y que posteriormente no necesitan intervención humana adicional. [4,6]
En el futuro, la IA probablemente pueda ayudar en la estrategia de tratamiento tanto antes de realizar biopsia como posteriormente en el seguimiento y la predicción de respuesta al tratamiento. La IA también puede disminuir el riesgo de pasar por alto una lesión debido a la falta de atención. [6]
En general, el PET tiene un papel poco relevante en el diagnóstico del cáncer de páncreas y es por ello que, las “imágenes inmunodirigidas” representan una opción innovadora y atractiva para el diagnóstico de estas neoplasias y en concreto del ACDP. Combina la especificidad y la selectividad de los anticuerpos hacia un biomarcador del tumor con las virtudes de las imágenes anatómicas. Es importante señalar que los cambios en la expresión de estos biomarcadores tumorales pueden ocurrir antes que los cambios en el tamaño de la lesión. El desarrollo del inmuno-PET permitirá llevar a cabo un diagnóstico más preciso y monitorización no invasiva de los pacientes. [1]
- Conclusiones
En la actualidad, el diagnóstico y manejo de los tumores pancreáticos se benefician significativamente de los avances en las técnicas de imagen. La combinación de las diferentes técnicas junto con los avances en la inteligencia artificial permite una evaluación más precisa de estos tumores, asociando un mejor manejo terapéutico.
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