Medicina nuclear en el diagnóstico y tratamiento de la patología tiroidea y paratiroidea: a propósito de un caso

Medicina nuclear en el diagnóstico y tratamiento de la patología tiroidea y paratiroidea: a propósito de un caso

Autora principal: María Mangas Losada

Vol. XVIII; nº 4; 147

Nuclear medicine in thyroid & parathyroid diagnosis and treatment: a case study

Fecha de recepción: 21/12/2022

Fecha de aceptación: 24/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 147

Autores:

María Mangas Losada^a,*, Francisco Manuel Cañete Sánchez^a,b y María del Puy Garrastachu Zumarán^a.

^aServicio de Medicina Nuclear. Centro de Investigación Biomédica de La Rioja, Logroño, España

^bServicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

Declaraciones éticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Contribución:

María Mangas Losada realizó la recogida de datos y el borrador de este manuscrito. Francisco M. Cañete Sánchez y María del Puy Garrastachu Zumarán efectuaron la revisión crítica, aprobando el manuscrito que finalmente se presenta.

Resumen:

Las técnicas de medicina nuclear tienen un peso importante a la hora de localizar tejido paratiroideo patológico en el hiperparatiroidismo, tanto de ubicación normal como ectópica, siendo la imagen gammagráfica con ^99mTc-MIBI, asociada en los casos necesarios a una gammagrafía con ^99mTc-pertecnetato, la técnica más empleada.

En este trabajo se repasa la reconocida contribución de estas pruebas diagnósticas, aportando un caso clínico de un paciente que acudió a nuestro servicio de medicina nuclear por presentar diagnóstico bioquímico de hiperparatiroidismo, y que gracias a la correcta interpretación de las discordancias observadas entre la gammagrafía de paratiroides y de tiroides, no solo se ubicó la localización de la glándula paratiroidea patológica sino que también se sospechó de una neoplasia tiroidea con diseminación ganglionar, hallazgo que más tarde fue confirmado mediante estudios anatomopatológicos, resultando en un carcinoma papilar de tiroides. Posteriormente, el paciente regresó nuevamente a medicina nuclear para completar su tratamiento con yodo radiactivo.

Además, también se comentan otras modalidades de imagen destacadas, resaltando las ventajas e inconvenientes que entrañan, y se aclaran los mecanismos fisiológicos que las hacen útiles en esta patología.

Palabras clave: gammagrafía, tiroides, paratiroides, adenoma, hiperparatiroidismo, carcinoma papilar de tiroides.

Abstract:

Nuclear medicine procedures play an important role detecting pathological parathyroid tissue in hyperparathyroidism, both in normal and ectopic locations. The scintigraphic image with ^99mTc-MIBI, associated in the necessary cases to ^99mTc-pertechnetate scan, is the most used technique.

This article reviews the known contribution of these diagnostic tests in relation to a clinical case of a patient who came to our nuclear medicine department with a biochemical diagnose of hyperparathyroidism. The discordances between thyroid and parathyroid scans highlighted the pathologic thyroid gland and also revealed a thyroid neoplasm with cervical lymph node dissemination, finally pathologically confirmed as papillary thyroid cancer. After surgery, the patient went back to our department for radioiodine treatment of the thyroid neoplasm.

This article also covers other imaging modalities, the advantages and disadvantages of the different techniques and its physiological mechanisms.

Keywords: scintigraphy, thyroid, parathiroid, adenoma, hiperparathyroidism, papillary thyroid carcinoma.

Introducción

Entre los tres tipos de hiperparatiroidismo, el primario es el que más se beneficia de las técnicas de medicina nuclear debido su manejo terapéutico. La paratiroidectomía está indicada en pacientes que presentan síntomas, o bien en aquellos asintomáticos que están en riesgo de progresión o con daño subclínico en órganos diana¹. En el hiperparatiroidismo secundario y terciario las pruebas de imagen de medicina nuclear están reservadas para aquellos casos que no responden adecuada y eficazmente al tratamiento conservador², siendo necesario plantear la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico^3,4. Mención aparte merece el hiperparatiroidismo paraneoplásico, el cual tiene una incidencia notablemente inferior a los previamente referidos. Este en la mayoría de los casos está ocasionado por la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH-rp), asociándose frecuentemente con el carcinoma de células escamosas (pulmón, cabeza y cuello, cérvix) y algunos otros tumores sólidos⁵.

Las pruebas de imagen utilizadas de manera rutinaria para la detección de la glándula o glándulas hiperfuncionantes de paratiroides que generan esta patología, son la ecografía y la gammagrafía de paratiroides, cuya combinación mejora la exactitud diagnóstica, alcanzando una sensibilidad entre 81-95%, estando hasta ahora la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) relegadas a los casos de negatividad de las pruebas anteriores o para confirmar la localización de las mismas en caso de adenomas mediastínicos ectópicos o reintervención^5,6.

En la última guía de práctica clínica de la EANM (European Association of Nuclear Medicine, traducido como Asociación Europea de Medicina Nuclear) se contempla la PET/TAC con 18F-fluorocolina como una técnica “alternativa” potencial de primera línea, dada su reconocida utilidad en los casos que suponen un falso negativo (paratiroides de lavado rápido, pequeño tamaño…) en pruebas de imagen rutinaria. La colina es un precursor de la fosfatidilcolina, un fosfolípido de membrana celular, el cual es captado para el mantenimiento de esta. Esto es una posible explicación del por qué es atrapado y acumulado en las glándulas paratiroideas hiperfuncionantes. Las ventajas de emplear PET/TAC con 18F-fluorocolina es, entre otras, la alta resolución que proporciona en un tiempo de adquisición relativamente corto.

En cuanto a las potenciales desventajas encontramos el coste elevado y, en ocasiones, la dificultad de discernir una glándula paratiroidea patológica de una adenopatía reactiva o incluso de un nódulo tiroideo con afinidad por el radiofármaco, por lo que en la gran mayoría de servicios de medicina nuclear no ha reemplazado a las técnicas convencionales. Debido al alto rendimiento diagnóstico de todas estas herramientas, los procedimientos diagnósticos invasivos como el muestreo venoso selectivo y la arteriografía selectiva, apenas son empleados hoy en día. A esto hay que añadirle que pueden entrañar riesgo de hematoma e infarto cerebrovascular, entre otras complicaciones⁵.

Tanto la gammagrafía paratiroidea como la ecografía son empleadas normalmente de forma conjunta, debido a que aquello que supone un desafío para una, puede ser complementado con la otra. La prueba de imagen nuclear tiene la ventaja, frente a los ultrasonidos, de identificar fácilmente glándulas patológicas ectópicas, así como del reconocimiento de las glándulas superiores hiperfuncionantes de ubicación posterior, además de ser un método más factible para identificar paratiroides patológicas en un paciente con tiroiditis. Esto último se debe a la linfadenitis que en ocasiones acompaña a la tiroiditis, debido a que los ganglios linfáticos inflamados pueden ser difíciles de diferenciar de una glándula paratiroides mediante estudio ecográfico.

Por otro lado, en un contexto de paciente con bocio multinodular, la gammagrafía paratiroidea podría interpretar como nódulo hipercaptante tiroideo, un depósito que en verdad obedezca a paratiroides patológica y ser causa de falso negativo. En estos casos, es obligatorio la realización de una ecografía de cuello, además, completar el estudio gammagráfico paratiroideo   con una gammagrafía de tiroides también estaría indicado, como se comentará más adelante.

Aunque un primer estudio ecográfico fuese capaz de identificar la paratiroides patológica, estaría indicada la visita del paciente al servicio de medicina nuclear para un proceso diagnóstico completo, pues puede darse el caso de que se trate de enfermedad multiglandular y/o ectópica⁵.

En la gammagrafía paratiroidea, el radiotrazador utilizado es el ^99mTc metoxi-isobutil-isonitrilo (^99mTc-MIBI), catión lipofílico monovalente del grupo de los isonitrilos, que atraviesa la membrana celular por transporte pasivo y es atrapado por el potencial negativo transmembrana de la mitocondria⁷. La retención de este trazador en las glándulas hiperfuncionantes de paratiroides se cree que es secundaria a la presencia de células oxifılicas, ricas en mitocondrias⁸.

El estudio se realiza adquiriendo las imágenes en dos fases: la fase precoz, realizada a los 10 minutos postinyección del radiofármaco, y la tardía, a las 2-3 horas.

Normalmente, el tejido paratiroideo hiperfuncionante mantiene la hipercaptación en fase tardía (incluso a veces la intensifica), mientras que el tejido tiroideo normal disminuye su intensidad conforme pasa el tiempo, pudiendo haber lavado completo en fase tardía, aunque hasta un 10-15 % de adenomas pueden presentar lavado rápido del trazador^6,9, no visualizándose en fase tardía.

La gammagrafía paratiroidea permite detectar el tejido hiperfuncionante paratiroideo, siendo en el 80-90% de las ocasiones un adenoma hiperfuncionante, una hiperplasia en el 10 % y un carcinoma paratiroideo el 1-3 %⁹. Tanto la gammagrafía planar paratiroidea (imagen bidimensional) como la SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único, donde se obtiene una imagen volumétrica o tridimensional), presentan una sensibilidad mayor para los adenomas hiperfuncionantes que para la hiperplasia, debido a que estas tienen, por norma general, un tamaño menor⁵.

En casos dudosos se completa el estudio con una gammagrafía tiroidea con ^99mTc-pertecnetato, radiotrazador que sigue una ruta metabólica similar al ion yoduro, siendo capaz de entrar a la glándula tiroidea a través del transportador de yoduro por sus características de carga y de masa. Sin embargo, no permanece en la glándula ya que no es organificado por la tiroides ni forma parte entonces de las hormonas allí sintetizadas.  Al compararla con la fase precoz de la gammagrafía de paratiroides, mejora la precisión diagnóstica, observando si el foco sospechoso se correlaciona con tejido tiroideo disfuncionante¹⁰, permitiendo educir los falsos positivos por nódulos tiroideos.

Además, digitalmente se puede realizar un estudio de sustracción entre la fase precoz de la gammagrafía paratiroidea y la gammagrafía tiroidea, que permite resaltar las discordancias, mejorando la sensibilidad diagnóstica⁶. También la gammagrafía paratiroidea con ^99mTc-MIBI se puede complementar aportando información topográfica tridimensional mediante una SPECT o bien SPECT-TAC, que aumentan todavía más la sensibilidad y ofrecen una mejor localización anatómica prequirúrgica. La fusión de la SPECT y la TAC ha demostrado ser costo-efectiva, además de contar con una tasa de detección de glándulas paratiroides hiperfuncionantes bastante alta, cercana al 90%^5,6.

Las intervenciones quirúrgicas de tejido paratiroideo hiperfuncionante se han beneficiado del uso de la sonda gamma intraoperatoria, que detecta la radiación emitida por la glándula paratiroidea patológica, permitiendo verificar su correcta extirpación y reduciendo el tiempo de cirugía⁵.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 82 años pluripatológico, con hipertensión arterial, hiperuricemia, litiasis renal e insuficiencia renal crónica de grado 4. Como antecedentes oncológicos destacan adenocarcinoma de recto tratado con cirugía y radioterapia, carcinoma papilar de células uroteliales de bajo grado no invasivo en uréter derecho (pT1a) tratado con nefrouretectomía derecha y resección del uréter terminal derecho, y un carcinoma urotelial de células transicionales de vejiga (pT1) tratado con resección transuretral e inmunoterapia intravesical. Las dos primeras neoplasias mencionadas están en remisión, y la tercera ha recidivado actualmente.

Se realizaron analíticas de control de sus patologías de base, encontrándose niveles elevados de calcio sérico (10,6 mg/dL, VN: 8,5-10,5) y PTH (269pg/mL, VN:15-65), fósforo en el límite bajo de la normalidad (2,7 mg/dL, VN:2,7-4,5) así como vitamina D baja (10,6 ng/mL, VN:20-50). Los niveles de TSH (1,98 µU/mL, VN: 0,27-5) y T4L (1,03ng/dL, VN:0,8-2,0) estaban dentro de la normalidad. Con estos datos se hizo un diagnóstico bioquímico de hiperparatiroidismo, teniendo como primera sospecha un hiperparatiroidismo primario, que pudiera estar asociado en parte a un hiperparatiroidismo secundario debido a su patología renal, lo que explicaría los niveles bajos de vitamina D.

Tras este diagnóstico bioquímico, el paciente fue remitido a medicina nuclear realizándose una gammagrafía paratiroidea con ^99mTc-MIBI en doble fase, completando el estudio mediante gammagrafía tiroidea con ^99mTc-pertecnetato e imagen de sustracción, donde se informó de una posible glándula hiperfuncionante de paratiroides caudal y medial al lóbulo tiroideo izquierdo y un nódulo frío que capta ^99mTc-MIBI en lóbulo contralateral que podía estar en relación con tumor primario tiroideo, con captaciones laterocervicales  sugestivas de adenopatías metastásicas  (Figura 1).                         

Se amplió el estudio mediante ecografía de tiroides, TAC cervical y PAAF de una de las adenopatías cervicales. La citología fue compatible con metástasis de carcinoma papilar de tiroides.

Posteriormente, el paciente fue sometido a tiroidectomía total con vaciamiento cervical y exéresis de la paratiroides inferior izquierda. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica mostró un carcinoma papilar de tiroides multifocal con l foco de mayor tamaño (0,9 cm) en el lóbulo tiroideo derecho (figura 1, flecha gruesa) y metástasis ganglionares laterocervicales izquierdas (figura 1, puntas de flecha). La paratiroides extirpada fue un adenoma de paratiroides (figura 1, flecha fina).  El hecho de que este último se localizara caudal al itsmo y al lóbulo tiroideo izquierdo hacía más probable este diagnóstico.

Tras el resultado anatomopatológico, el paciente fue remitido de nuevo a medicina nuclear para recibir tratamiento con radioyodo.

Discusión

La gammagrafía de paratiroides puede presentar falsos positivos, siendo nódulos tiroideos (adenomas, carcinomas y nódulos coloides) la causa más frecuente. Otras causas de falsos positivos son las adenopatías cervicales, metástasis, tejido tiroideo ectópico, estructuras anatómicas como vaso sanguíneo prominente, etc⁶.

En nuestro caso observamos un defecto de captación en la gammagrafía tiroidea (nódulo frío) que muestra hipercaptación con ^99mTc-MIBI en la gammagrafía de paratiroides, lo que presenta un hallazgo incidental con alta singularidad debido al relativamente reducido número de casos publicados de lesiones tiroideas diagnosticadas con este trazador. La gammagrafía con ^99mTc-MIBI permite descartar el diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides cuando el nódulo no capta ^99mTc-MIBI, con un valor predictivo negativo del 80-100%. Si la lesión capta ^99mTc-MIBI, es sugerente ser tumoral, con una alta sensibilidad y baja especificidad para el carcinoma diferenciado de tiroides, por lo que es preciso ampliar el estudio^11-13.

El ^99mTc-MIBI es un radiofármaco de viabilidad tumoral tanto para lesiones primarias como metastásicas. Además de en los tumores tiroideos, se ha comprobado que el Tc- ^99mTc-MIBI se fija en otro tipo de tumores y tejidos que tengan alta actividad metabólica y mitocondrial, como el carcinoma de mama, tumores óseos y mesenquimales, astrocitomas, etc. En la gammagrafía paratiroidea de nuestro estudio se observa retención del ^99mTc-MIBI en las metástasis ganglionares laterocervicales izquierdas, esto también se explica por la hiperactividad metabólica y mitocondrial que presentan los ganglios linfáticos metastásicos¹⁴. Por el contrario, vemos como en la gammagrafía de tiroides, dichos ganglios linfáticos no captan ^99mTc-pertecnetato, lo que sugiere que estas células no tienen capacidad para atraparlo y retenerlo, en relación, posiblemente, a la desdiferenciación que han sufrido sus células.

La captación leve difusa en médula ósea, que puede visualizarse en esternón y clavículas en nuestro paciente, puede considerarse como variante de la normalidad¹⁵.

Finalmente, este paciente volvió a medicina nuclear tras la cirugía para tratamiento con radioyodo. El objetivo de la administración de radioyodo es la ablación del remanente tiroideo postquirúrgico, así como la localización y tratamiento de las metástasis ganglionares y a distancia. El tratamiento con radioyodo ha demostrado un aumento de la supervivencia global y específica en los pacientes estratificados como riesgo intermedio y alto, si bien, se necesitan más estudios prospectivos para verificar si en los pacientes de bajo riesgo también se da esta mejoría¹⁶.

Ver anexo

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