Mejora de coordinación entre niveles asistenciales y atención integral en los cuidados del paciente crónico complejo
Autor principal: Javier Júdez Pérez
Vol. XVII; nº 18; 747
Improvement of coordination between care levels and comprehensive care in the care of the complex chronic patient
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 19/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 747
Autores:
Javier Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Cristina Seijas Malavé. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El paciente crónico complejo se define como un individuo que vive con múltiples patologías cursando de manera simultánea, son crónicas e incurables. A pesar de la gran cantidad de estos pacientes en la actualidad seguimos enfocando el mayor esfuerzo a la atención aguda, esto conlleva que en este tipo de pacientes no se logren atender las verdaderas necesidades. Este estudio va a intentar mejorar la atención integral del paciente crónico complejo así como descubrir el funcionamiento del sistema sanitario español en relación a estos.
PALABRAS CLAVE: crónico-complejo, coordinación asistencial, atención al paciente
ABSTRACT
The complex chronic patient is defined as an individual who lives with multiple pathologies taking place simultaneously, they are chronic and incurable. Despite the large number of these patients, we currently continue to focus our greatest efforts on acute care, which means that the true needs of this type of patients are not met. This study will try to improve the comprehensive care of complex chronic patients as well as discover the functioning of the Spanish health system in relation to them.
- INTRODUCCION
El paciente crónico complejo se define como un individuo que vive con múltiples patologías (normalmente 2 o más) y estas cursan de carácter simultaneo, son crónicas (más de un año de duración) e incurables precisando asistencia médica continuada y limitando las actividades diarias. (1)
En nuestro sistema de salud a pesar del gran número de este tipo de pacientes seguimos enfocados a la atención aguda, donde la gran mayoría de pacientes demandan una prescripción de fármacos o pruebas. Y cuando lo remitimos a un especialista este se olvida de que ha pasado por otros niveles asistenciales o especialista centrándose solo en su especialidad. Esto a su vez acarrea una repetición de pruebas y la prescripción de muchos fármacos innecesarios para el paciente. De esta forma nuestro sistema sanitario es el que presenta mayor gasto farmacéutico de los países occidentales ascendiendo hasta un 23 % y esto no se ve justificado en los resultados. (2)
De esta manera un paciente que presente 5 enfermedades crónicas tiene una media de 13 especialistas y no suelen lograr atender sus verdaderas necesidades. (2)
Para la atención de estos pacientes crónicos la mayoría de los expertos recomiendan el Chronic Care Model además este modelo se a propuesto para la prevención de las enfermedades crónicas. (3)
De esta forma en este modelo los resultados son más positivos cuando son la combinación de varios factores como la interacción entre pacientes informados y activos y un equipo proactivo y preparado de profesionales de salud. (3)
2. JUSTIFICACION
Los pacientes crónicos con pluripatologías han aumentado en los últimos años siendo las enfermedades crónicas las que motivan el 80% de las consultas a atención primaria y el 60% de los ingresos hospitalario.
En estos pacientes la coordinación entre niveles asistenciales es fundamental ya que estos pacientes al tener varias patologías van a tener que pasar por diferentes niveles y especialidades y la demora que pueda ocasionar este proceso tiene que ser la más breve posible para disminuir las posibles complicaciones, así como para aumentar la calidad y esperanza de vida del paciente.
3. OBJETIVOS
- OBJETIVO GENERAL
Mejorar la atención integral del paciente crónico complejo en el sistema sanitario español
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Descubrir cómo funcionan el sistema sanitario español en relación con los pacientes crónico- complejos
Evaluar la calidad asistencial de la unidad en los pacientes crónico-complejos.
4. DESARROLLO
Durante el siglo XX se han ido produciendo cambio en nuestra estructura población debido sobre todo a un aumento de la esperanza de vida y a su vez una diminución de la natalidad. Esto ha hecho que las enfermedades tanto crónicas como degenerativas aumenten donde según algunos estudios el 87% de las muertes se deben a estas. (4)
Por todo esto es necesario analizar nuestro sistema de salud, así como nuestra manera de actuación para mejorarlo adaptándonos a las nuevas necesidades de nuestra población. Esto no va a ser un proceso fácil sino todo lo contrario ya que tenemos que cambiar nuestro propio pensamiento sobre los pacientes y sus necesidades.
5. SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El Sistema Nacional de Salud (SNS) se divide en dos partes actualmente que deben de coordinarse entre si uno es la administración del estado y por otra parte los servicios de salud de las comunidades autónomas. De esta forma el estado dicta las bases y coordinación de la sanidad, sanidad exterior, la política de medicamentos y la gestión del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ceuta y melilla). (5)
Las comunidades autónomas en cambio trabajan en la planificación sanitaria, salud pública y la gestión de servicios de salud. De esta forma cada comunidad autónoma debe de garantizar equidad, calidad y participación. (5)
Nuestro sistema nacional de salud se organiza en dos entornos de asistencia que son la Atención Primaria y la Atención Especializada.
Respecto de los pacientes crónico-complejos la fragmentación de los sistemas sanitarios disminuye la calidad asistencial ya que son los que más van a sufrir los problemas de acceso y continuidad en su proceso. (6)
Uno de los puntos claves para este tipo de pacientes es una identificación rápida de ellos. Donde va a ser muy importante la coordinación sanitaria con la sociosanitaria. Esto se ve dificultado en nuestro sistema nacional de salud donde son competencias de distintas entidades públicas dificultando su coordinación. (6)
La desigualdad social es algo que preocupa para ello se pueden realizar una serie de acciones para garantizar la equidad, igualdad, accesibilidad y universalidad. Para cumplir con estos objetivos se realiza un mapa de recursos sociosanitarios, se incorporan a la historia electrónica las necesidades sociales, se estratifica el grado de dependencia y se intenta evitar la institucionalización de las personas intentando que estén en el círculo familiar. (7)
Además, parece que nuestro sistema parece inapropiado para este grupo de pacientes, que se encontrarían en el vértice de la pirámide de Kaiser. De hecho, este grupo de pacientes sufren la mayor parte de las hospitalizaciones que podían evitarse, así como su atención es la que más gasto genera a nuestro sistema. (6)
De esta forma en nuestro sistema nacional de salud respecto de los pacientes crónico complejo tenemos un amplio margen de mejora. Además de esto las intervenciones para mejorar estos sistemas asistenciales en pacientes como los que tratamos han demostrado ser costo- efectivos.
5.1 CLASIFICACION DE LOS PACIENTES CRONICOS
De esta forma tanto la identificación precoz como la estratificación de los pacientes crónicos va a ser indispensable para de esta forma poder tratar todas las necesidades que estos presenten. (1)
Para clasificar los pacientes crónicos, uno de los métodos más utilizados es la pirámide de Kaiser que divide a estos en tres niveles según la propia complejidad que presenta cada paciente:
- En la base de esta pirámide se encuentran los individuos sanos de nuestra población donde las labores prioritarias en las que debemos enfatizar son la prevención y promoción de la salud. De esta forma intentar disminuir todos los factores que pueden llevar a los pacientes a cualquier tipo de enfermedad crónica. (1)
- En el primer nivel nos encontramos a la mayoría de las pacientes con enfermedades crónicas (70-80%) fomentando el autocuidado, educación sanitaria y un tratamiento Intentaremos en estos pacientes disminuir las posibles complicaciones y retrasar la progresión de la enfermedad que padecen. (1)
- En el segundo nivel nos encontramos con aquellos pacientes crónicos en el que tiene protagonismo una enfermedad en específico. Para su tratamiento y cuidado es necesaria una buena gestión de la enfermedad que la realizaremos mediante guías de práctica clínica y (1)
- En el tercer nivel tendríamos a los pacientes crónico-complejos que constituyen un 3- 5% del total. En este tipo de pacientes hay que ver el conjunto para hacer en ellos un tratamiento integral siendo este distinto en cada (1)
5.2 TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CRONICO-COMPLEJOS
En el paciente crónico complejo existe una desinformación y un conocimiento muy limitado respecto del tratamiento más ideal para ellos, así como de guías de práctica clínica. Esto ocasiona que se intente tratar de la misma forma a los pacientes que tienen una patología que a los pacientes crónicos complejos debido a la gran desinformación que nos encontramos. Esta desinformación se debe principalmente a que los pacientes con pluripatología no se incluyen en los ensayos clínicos, así como en los estudios epidemiológicos debido precisamente a la condición de que tienen más de una enfermedad al mismo tiempo. (1)
Para lograr una mejora en la atención integral de los pacientes crónico-complejos existen distintos modelos, uno de estos modelos es el Chronic Care Model. Este modelo se centra en seis áreas principalmente que son: (3)
5.2.1 Organización de la asistencia sanitaria
Donde incluiremos planificación de programas con metas posibles y medibles para mejorar la atención del paciente crónico, así como de la promoción de la salud de la población. (3)
5.2.2 Soporte de autogestión:
Es necesario enfatizar la importancia que tiene cada paciente en la gestión de su propia salud. Para esto debemos de realizar una educación, así como ayudar para el desarrollo de las habilidades y apoyo psicosocial. (3)
5.2.3 Apoyo a las decisiones:
Para esto necesitamos una difusión de las guías de práctica clínica, así como educar y apoyar al equipo de atención médica. De esta forma no debemos hacerlo solo en enfermedades y tratamientos sino también estrategias de bienestar y de un buen mantenimiento de la salud. (3)
5.2.4 Diseño del sistema de entrega:
Es necesario fomentar el trabajo en equipo ampliando el alcance es este mismo en referencia a la atención crónica. Para esto es necesario gestionar los roles de cada uno de los miembros del equipo sanitario. Y con esto planificar visitas planificadas y un seguimiento en el tiempo para cada paciente que lo necesite.
En este caso también es necesario reorientar el sistema actual de salud desde un sistema solo clínico y curativo a un sistema holístico en el que paciente es un todo, así como de redirigir a la promoción y prevención para evitar que siga aumento el número de este tipo de pacientes. (3)
5.2.5 Sistemas de información clínica:
El uso de este tipo de sistemas en clave para la realización de cambio que estamos buscando. De esta forma podemos defender la creación de nuevos programas que mejoren lo que tenemos, evaluar los propios que ya tenemos y apoyar las nuevas formasde trabajo. (3)
Gracias a esto tenemos sistemas de vigilancia, recuperación y seguimiento además de poder identificar a los pacientes que requieren una atención más específica. (3)
5.2.6 Recursos y políticas de la comunidad:
Encaminamos este apartado en la creación de asociaciones u organizaciones para poder cumplir con las necesidades de nuestros pacientes.
Para poder lograr esto necesitamos una política y legislación orientada a una equidad social (tanto bienes y servicios como crear un ambiente seguro y saludable). (3)
Además de estos puntos podemos añadir otros como son la creación de entornos de apoyo y favorables, Fortalecer la acción comunitaria trabajando con grupos donde se establecen prioridades y objetivos para mejorar la salud comunitaria. (3)
5.3 COORDINACION DE LOS NIVELES ASISTENCIALES
Para la atención del paciente crónico complejo también es muy importante la coordinación de los dos niveles asistenciales (atención primaria y atención especializada). Entre las dificultades que nos encontramos en esta coordinación algunas de ellas son el desconocimiento mutuo, la diferente organización, la amplia variedad de medicamentos posibles y la falta de comunicación y dialogo entre los distintos profesionales.
Entre los profesionales las soluciones para poder resolver este conflicto se plantea la creación de una historia única de salud electrónica. Esta debe permitir un acceso rápido a la información del paciente a cualquier profesional. (8)
Además de esto también se plantea el problema de la masificación, en el que los recursos disponibles son escasos en comparación con las necesidades de la población.
(8)
El dialogo entre los niveles asistenciales en los pacientes crónico-complejos se vuelve algo indispensable para aumentar la calidad integral de los mismos. Esto en cambio no se produce en nuestro sistema sanitario. El personal sanitario justifica esto con la falta de tiempo y de recursos para hacerlo. En cambio, en otros países como Reino Unido sí se ha dado este acercamiento y estos estudios demuestran una mejora en la asistencia así como una atención más eficiente y una menor cantidad de ingresos de estos pacientes. (8)
5.4 CALIDAD ASISTENCIAL EN EL PACIENTE CRONICO-COMPLEJO
La calidad asistencial es algo muy importante y más en este tipo de pacientes que van a pasar por muchas especialidades diferentes.
Por lo tanto, vamos a intentar medir la calidad de nuestro sistema sanitario con referencia a los pacientes crónico-complejos.
Para esta medición vamos a utilizar las dimensiones de la calidad que son: calidad científico- técnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, aceptación/satisfacción, adecuación/idoneidad, continuidad, participación del paciente y seguridad.
De esta forma también debemos tener en cuenta los 8 principios de la gestión sanitaria:
- Organización enfocada al cliente. 2. Liderazgo. 3. Personal involucrado. Participación del personal. 4. Enfoque basado en procesos 5. Enfoque de sistema para la gestión. 6.Mejora continua. 7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones. 8. Relación de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.
Las intervenciones en los pacientes crónicos requieren un conocimiento entre las posibles interrelaciones que condicionen a los pacientes. De esta manera conseguiremos máxima eficiencia y equidad. (9)
Hay estudios que han demostrado que implantar en este tipo de pacientes 30 minutos de atención no presencial anualmente permite obtener un mayor control de estos pacientes. (9)
Unas de las cuestiones que pueden llevar a dificultad nuestras metas respecto a la calidad asistencial son la elevada presión asistencial (imposibilitado tomar el tiempo necesario con cada paciente), el bajo nivel educativo y socioeconómico y la poca autogestión de los pacientes en sus enfermedades. (9)
5.5 GESTION DE LOS RECURSOS HUMANOS
La planificación y gestión tanto de los recursos humanos como de los recursos materiales son imprescindibles en cualquier área de la salud. Para ello necesitamos conseguir la máxima rentabilidad en las organizaciones consiguiendo los resultados y metas planificadas.
Por lo que debemos de asegurarnos de que tenemos el número de profesionales que la organización necesite. Además de esto la plantilla debe tener la suficiente cualificación para poder desarrollar las actividades que nos interesen.
Para esto vamos a calcular el número de personal necesario para el cuidado de los pacientes.
Disponemos de 4 camas, una ocupación del 100%, una auxiliar por cada dos enfermeras, con turnos M (7h)- T (7h)- N(10h). La jornada anual del trabajador es de 1530 horas.
5.5.1 Cálculo de horas necesarias de enfermería en 24 horas.
4 camas x 100% (ocupación)= 4 camas de media. (4 x 1/4) x 3 (horas de enfermería/paciente)=3 horas
5.5.2 Cálculo de las horas de enfermería necesarias en 365 días
3 horas x 365 días= 1095 horas/año
5.5.3 Distribución de las horas por categoría
Enfermería 55%
Auxiliar 45%
1095 horas/año x 0.55= 602,25 horas de enfermería/año
3 horas x 0,55= 1,65 horas enfermería/día
1095 x 0,45= 492,75 horas de auxiliares
3 x 0,45= 1,35 horas auxiliar/día
5.5.4 Distribución de horas por turnos.
Enfermería:
Turno de mañana: 1,65 horas x 0,45= 0,7425 horas
Turno de tarde: 1,65 horas x 0,3= 0,495 horas
Turno de noche: 1,65 horas x 0,25= 0,4125 horas Auxiliares:
Turno de mañana: 1,35 horas x 0,45 = 0,6075 horas Turno de tarde: 1.35 horas x 0,3= 0,405 horas
Turno de noche: 1.35 horas x 0,25= 0,3375 horas
5.5.5 Cálculo de número de puestos
Enfermería:
Turno de mañana: 0,7425/7= 0,1060 puestos Turno de tarde: 0,495/7= 0,070 puestos Turno de noche: 0,4125/10=0,04125 puestos
Auxiliares:
Turno de mañana: 0,6075/7= 0,08675 Turno de tarde: 0,405/7= 0,05785 Turno de noche: 0,3375/10= 0,03375
5.5.6 Cálculo de plantilla de enfermería y auxiliares
Enfermería:
0,1060 x 365 días x 7 días= 271,01
0,070 x 365 x 7=180,675
0,04125 x 365 x 10= 150,5625
602,2475 / 1530= 0,3936 = 1 enfermero por rueda. Auxiliares:
0,08675 x 365 x 7= 221,7375
0,05785 x 365 x 7= 147,80675
0,03375 x 365 x 10= 123,1875
492,73175/ 1530= 0,322 = 1 auxiliar por rueda.
5. CONCLUSION
En la actualidad la mayor parte de la asistencia requerida como ya hemos explicado anteriormente se da a los pacientes crónicos. Esto hace que sea vital adaptarnos a los nuevos requerimientos de nuestra población.
El paciente crónico complejo ha de observarse de forma holística, su demanda de servicios va a ser muy alta pasando por muchas y muy diferentes consultas. Esto hace que la comunicación entre los distintos profesionales sea vital para realizar un tratamiento correcto en todas las esferas del paciente.
Es necesario seguir investigando sobre los cuidados necesarios de este tipo de paciente para hallar la fórmula que mejor resulte.
La gestión por tanto cobra una importancia superlativa en este tema donde es necesaria desde a nivel estatal como a nivel individual. A nivel de RRHH es importante enfatizar en un personal que pueda cumplir con las necesidades de los pacientes tanto a nivel académico como que este sea suficiente. A nivel estatal tenemos que intentar derribar los muros entre las distintas comunidades autónomas, que dificultan enormemente el trabajo interprofesional, así como de los distintos profesionales en los diferentes niveles de asistencia (primaria y específica). Una de las opciones que más han llamado la atención para poder mejorar esto es la creación de una única historia clínica informatizada.
De esta forma podemos mejor la calidad de vida de los pacientes crónicos-complejos ayudándoles en todo momento a afrontar su situación y manejo de ésta.
Ver anexo
6. Bibliografía
- Santos-Ramos, B., Otero López, M. J., Galván-Banqueri, M., Alfaro-Lara, E. R., Vega-Coca, M. D., Nieto-Martín, M. D., & Ollero-Baturone, M. (2012). Modelos de atención al paciente pluripatológico y el papel de la farmacia hospitalaria. Farmacia Hospitalaria, 36(6), 506–517. https://doi.org/10.7399/FH.2012.36.6.52
- Román Sánchez, P. (2012). La atención al paciente crónico complejo. Galicia Clínica, 73(Supl 1), https://doi.org/10.22546/17/305
- Barr, V. J., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D., & Salivaras, S. (2003). The expanded chronic care Healthcare Quarterly, 7(1), 73–82.
- Escuela de Enfermería de Palencia “ Dr . Dacio Crespo ” GRADO EN ENFERMERÍA Trabajo Fin de Grado Análisis de las estrategias de atención al paciente crónico pluripatológico en el territorio español Alumna : Marta Cacho Dueñas Tutora : Da Elena Faulín (2016). http://sefap.es/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/At encion_innovadora_condiciones_cronicas_2009.pdf
- Instituto de Información Sanitaria. (2012). Sistema Nacional De Salud. España 2010, 1–54. http://www.msps.es/organizacion/sns/librosSNS.htm.
- Nuño, R., Sauto, R., & Toro, N. (2012). Integrated care initiatives in the Spanish Health System/Experiencias de integración asistencial en el Sistema Nacional de Salud de España. International Journal of Integrated https://doi.org/10.5334/ijic.881
- Mosquera Álvarez, R., Domínguez González, N., Lado Lema, E., & Monteagudo Romero, J. (2012). La visión en Galicia sobre la asistencia al paciente crónico y pluripatológico; del hospital al sistema sanitario del futuro: Estrategia SERGAS Galicia Clínica, 73(Supl 1), 42. https://doi.org/10.22546/17/312
- Garrido-Elustondo, , Molino-González, A. M., López-Gómez, C., Arrojo-Arias, E., Martín-Bun, M., & Moreno-Bueno, M. A. (2009). Coordinación asistencial entre atención primaria y especializada. Satisfacción con el proyecto especialista consultor. Revista de Calidad Asistencial, 24(6), 263–271. https://doi.org/10.1016/j.cali.2009.07.002
- Martín Gordo, O., Martín Moreno, V., Agüero Orgaz, D., Martín Fernández, A., Coaquira Condori, R., & Duce Tello, S. (2014). Gestión del tiempo de asistencia al paciente crónico: Un nuevo enfoque para mejorar la calidad asistencial. Revista de Calidad Asistencial. https://doi.org/10.1016/j.cali.2014.09.001