Melanoma: caso clínico

Melanoma: caso clínico

Autora principal: Izaskun Azcona Benito

Vol. XIX; nº 14; 425

Melanona: clinic case

Fecha de recepción: 09/06/2024

Fecha de aceptación: 12/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 425

Autoras_

• Izaskun Azcona Benito. Hospital Reina Sofía de Tudela (España)
• Nekane Jiménez Ollobarren. Hospital Reina Sofía de Tudela (España)
• Desiree Gallego Marqués. Hospital Reina Sofía de Tudela (España)

Resumen:

            El melanoma es un tipo de cáncer que se origina en las células que dan pigmento a la piel, los llamados melanocitos. Principalmente suele darse en la piel, lo que se conoce como melanoma cutáneo, pero también puede darse en otras zonas del cuerpo como la mucosa de la boca, el interior del ojo, el recto o la vagina. La principal causa de melanoma es la exposición solar, de ahí la importancia en la prevención, en la que se incluye una adecuada exposición a las radiaciones ultravioleta; evitando horas de más intensidad (11h-17h), conocer el fototipo de cada persona (características propias; color de ojos, color de piel) y la utilización de barreras físicas (ropa, gafas de sol, gorra…) así como de barreras directamente en la piel (cremas solares). El tratamiento para el melanoma dependerá de estadio en el cual se encuentre a la hora del diagnóstico, incluyendo cirugía, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, terapia dirigida y terapia de vacuna (ensayos clínicos).

Palabras Clave: melanoma, prevención, inmunoterapia

Abstract:

            Melanoma is a type of cancer that originates in the cells that give pigment to the skin, called melanocytes. It mainly occurs on the skin, known as cutaneous melanoma, but can also occur in other areas of the body such as the mucosa of the mouth, the inside of the eye, the rectum or the vagina. The main cause of melanoma is sun exposure, hence the importance of prevention, which includes adequate exposure to ultraviolet radiation, avoiding the most intense hours (11h-17h), knowing the phototype of each person (individual characteristics; eye color, skin color) and the use of physical barriers (clothing, sunglasses, cap..) as well as barriers directly on the skin (sunscreens). Treatment for melanoma will depend on the stage at diagnosis, including surgery, chemotherapy, radiation therapy, immunotherapy, targeted therapy and vaccine therapy (clinical trials).

Keywords: melanoma, prevention, inmunotherapy

Las autoras de este manuscrito declaramos que:

Todas ellas han participado en la elaboración y no tenemos conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El cáncer de piel, se incluye en el grupo de tumores más frecuentes en la población. Su incidencia va en aumento, a pesar de los conocimientos sobre sus causas y medidas de prevención. En el caso del melanoma se ha observado un crecimiento importante en la incidencia, triplicándose en los últimos 10 años en todo el mundo.

Según el Observatorio del Cáncer, en el año 2022, la incidencia en todo el mundo de melanomas fue de 331.722 casos y 1.234.533 de casos de cáncer de piel no melanoma. Sin embargo, también es el tumor más prevenible, y cuando se detecta y trata a tiempo, su pronóstico es favorable.

Desarrollo

El melanoma es un tipo de cáncer de piel que se origina en los melanocitos (células que producen el pigmento que da color a la piel). Suele originarse principalmente en la piel, lo que se conoce como melanoma cutáneo, produciendo cambios en el aspecto de un lunar o la pigmentación, pero también puede aparecer en otras zonas del cuerpo como la mucosa de la boca, el interior de los ojos, el recto o la vagina.

Dentro de los cánceres que afectan a la piel, el melanoma es el más agresivo, entre otros factores, por su gran capacidad de expandirse a otras partes del cuerpo y originar lo que se conoce como metástasis.

La exposición solar es la principal causa del melanoma, ya que la acción de la radiación ultravioleta (UV), procedente del sol o de fuentes artificiales como las lámparas y camas de bronceado, puede causar alteraciones en las células que conlleven al desarrollo de cáncer. Es por este motivo que con mayor frecuencia suele aparecer en las zonas del cuerpo expuesta al sol.

Algunas investigaciones sugieren que hay dos formas principales en que la exposición a los rayos ultravioleta (UV), se relaciona con el melanoma.

La primera forma consiste en exposición a la luz solar durante la niñez y la adolescencia. Las personas con melanoma a menudo tienen un historial de quemaduras solares u otras formas de exposición excesiva y/o intensa a la luz solar en edades tempranas, aunque esto no es el caso necesario en todas las personas con melanoma. Esta exposición temprana al sol puede causar daño en el ADN (genes) de las células de la piel (melanocitos), lo que las conduce a una ruta para convertirse en células de melanoma muchos años después. Esto podría explicar por qué los melanomas a frecuentemente ocurren en los muslos (en mujeres) y el tronco (en hombres), áreas que no están generalmente tan expuestas al sol durante la edad adulta.

La segunda forma se atribuye a una exposición crónica a la luz solar. Este tipo de exposición puede ser causa de muchos melanomas que ocurren en los brazos, el cuello y la cara, áreas de la piel que suelen estar altamente expuestas a los rayos solares.

El riesgo de ser diagnosticado de un melanoma parece aumentar en las personas menores de 40 años, especialmente en las mujeres. Conocer los síntomas del cáncer de piel, puede ayudar a asegurar que los cambios cancerosos se detecten y se traten antes de que el cáncer se disemine. Se puede tratar con éxito si se encuentra a tiempo.

Prevención

La mayoría de los casos de melanoma (y otros tipos de cáncer de piel) se pueden prevenir. La mejor manera de reducir el número de cánceres de piel, así como el dolor y el número de muertes debido a esta enfermedad, consiste en educar a la población, especialmente a los padres, sobre los factores de riesgo y las señales de advertencia.

Hay evidencia científica que demuestra que las Radiaciones UV de origen artificial que son las utilizadas por las camas solares o máquinas de bronceado artificial, son cancerígenas. Por esto, una de las principales medidas de prevención es NO utilizar los aparatos de bronceado.

La OMS (Organización mundial de la Salud) clasificó las camas solares como cancerígenas para los humanos, indicando que el riesgo de padecer un cáncer de piel aumenta en un 75% si se utilizan las camas solares antes de los 30 años.

Adecuar la exposición a las RUV solares.

• Conocer la sensibilidad de nuestra piel a las radiaciones.

Casi la principal cuestión a tener en cuenta es valorar las características propias de cada persona, y por supuesto, es esencial conocer el tipo de piel que posee cada uno, lo que se denomina fototipo.

Para identificar la mayor o menor sensibilidad de la piel ante las radiaciones, hay que valorar: color de la piel, color del pelo y de los ojos, facilidad para el bronceado y frecuencia de quemaduras solares. Con esto se definen diversos fototipos que tienen mayor o menor sensibilidad a presentar daños por las radiaciones solares.

También es importante la edad, siendo los niños aquellos que tienen una piel más delicada y se defiende peor frente a las radiaciones que la de los adultos.

Y por supuesto, es importante tener en cuenta otras posibles alteraciones que pueden darse en la piel y que intervienen en el proceso de defensa de la piel a las agresiones solares: posibles enfermedades preexistente de piel, enfermedades con medicaciones que pueden desencadenar alergias o sensibilizarla.

• Conociendo las radiaciones ultravioleta solares de nuestro entorno, el denominado Índice UVI.

• La situación de cada país: generalmente los países más “tropicales” tienen mayor intensidad en sus niveles de radiación.
• La época del año: en verano la intensidad de radiación es mayor que en invierno, que suele haber menos luz.
• La altitud: cuanta mayor altitud, mayor exposición a las radiaciones ya que existe un menor efecto filtro de la atmósfera.
• EL entorno: lugares donde hay mayor reflejo del sol (en la playa con el agua, en la montaña con la nieve).
• El horario: en las horas centrales del día (11h-17h, en España), mayormente en verano, hay mucha más intensidad de radiaciones solares.
• El tiempo de exposición: cuanto mayor es el tiempo en que una persona está expuesta, mayor es el riesgo de quemaduras y daño cutáneo.

Protección Solar (protegiéndonos)

• Evitar la exposición solar inadecuada:

La protección solar debe realizarse todos los días, ya que la piel tiene memoria.

Los menores de 6 meses deben evitar ser expuestos al sol, así como extremar las precauciones.

En épocas de mucho calor, así como en verano, es de suma importancia evitar la exposición directa al sol y permanecer en interiores, o lugares con sombra, sobre todo en horas de máxima intensidad (11h-17h).

En lugares en los cuales haya un mayor reflejo de radiaciones, como puede ser entornos con arena, agua, nieve, se deben extreman los cuidados de prevención.

• Barreras físicas (se interponen entre la piel y las RUV):

Es recomendable buscar sombras, bien sean de porches, árboles, toldos…permanecer en interiores, sobre todo en las horas punta (aquellas de mayor intensidad).

Cubrir la superficie corporal al máximo; Utilizar calzado, ropa holgada y de manga larga, gorras, sombreros y no menos importante las gafas de sol (sobre todo en edades infantiles).

• Utilización de cremas fotoprotectoras. (Barreras directamente en la piel).

Las cremas con Factores de Protección Solar (FPS) o fotoprotectores tópicos o cutáneos, deben utilizarse en aquellas zonas de la piel que quedan expuestas o no se encuentran totalmente protegidas.

Estas cremas incluyen determinadas sustancias o moléculas, que actúan filtrando las radiaciones solares e incluso las repelen, evitando el daño en la piel.

Importante la adecuada elección de las mismas, para ello escogeremos las que tengan filtros que ofrezcan protección frente a las radiaciones UVA y UVB. Así mismo, tendremos en cuenta el tipo de piel o fototipo.

Otras recomendaciones:

• Mantener la piel bien hidratada, para ello se recomienda beber agua con frecuencia.
• Los fotoprotectores orales, son un complemento, que de ningún modo sustituyen a cualquier otra medida de protección solar.

Detección temprana

Con frecuencia, el melanoma, puede detectarse en etapas tempranas, en la cual es más propenso a curarse. La autoexploración mensual de la piel, es de suma importancia.

Para llevar a cabo el autoexamen de la piel, lo más recomendado es escoger un lugar donde haya mucha luz y frente a un espejo de cuerpo entero, incluyendo cuero cabelludo y las palmas de manos y pies. Para ello se deberá reconocer cada lunar, las imperfecciones, las pecas y otras marcas que tenga en la piel para poder detectar cualquier cambio.

Las características que presentan las lesiones del melanoma, con frecuencia se determinan por la regla del A, B, C, D, E. – Ver Foto nº1

A: asimetría

B: bordes irregulares y con picos.

C: color variado, no homogéneo.

D: diámetro mayor de 6mm.

E: evolución. Cambio de aspecto en lo que refiere a tamaño, color o espesor.

Algunas de las formas más comunes en las que se puede diagnosticar un melanoma son:

• Lesión ulcerada que sangra y no cura después de semanas.
• Aparición de nuevas manchas o protuberancias, cambiante.
• Lunar con forma extraña, bordes irregulares o áreas de diferentes colores.

Tratamiento

Encontramos diferentes tipos de tratamiento para los pacientes con melanoma. La elección de ellos va a depender del estadio en el cual se encuentre el melanoma. Tipos:

• Cirugía: es el tratamiento primario para cualquier melanoma sin distinción de estadio. Consiste en extirpar el tumor, así como una pequeña cantidad de tejido normal que lo rodea.

En muchas ocasiones, es importante saber si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos. Para ello se realiza un mapeo de ganglios linfáticos y biopsia del ganglio centinela para verificar si hay cáncer en los mismos. Para su realización, se inyecta en la zona del tumor una sustancia radiactiva, que tiñe los ganglios de color azul.

Se extrae el primer ganglio que se ha teñido, para su posterior análisis al microscopio. Si se detectan células cancerosas, se realiza una linfadenectomia.

• Quimioterapia: utiliza medicamentos para interrumpir la formación de células cancerosas, ya sea impidiendo su multiplicación o produciendo su destrucción.

Existe la quimioterapia sistémica; se administra por vía oral o intravenosa, para ingresar en el torrente sanguíneo y llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo. Y quimioterapia regional; se administra directamente en el órgano, o cavidad, para afectar sólo a las células cancerosas de esa área.

• Radioterapia: utiliza rayos X de alta energía procedentes de una máquina llamada gammacámara, hacia el área con cáncer desde el exterior del cuerpo.
• Inmunoterapia: utiliza sustancias elaboradas por el cuerpo o en el laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas del cuerpo contra el cáncer. Tipos:

*Terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario: estos inhibidores bloquean unas proteínas llamadas puntos de control. Estos puntos de control ayudan a evitar que las respuestas inmunitarias sean demasiado fuertes. Cuando estos puntos de control se bloquean, las células T pueden destruir de forma más eficaz las células cancerosas.

Dos tipos: Inhibidor de CTLA-4; incluye ipilimumab.

                Inhibidor de PD-1 y PD-L1; incluye pembrolizumab y nivolumab (PD-1); atezolizumab (PD-L1) en combinación con cobimetinib y vemurafenib (tipos de terapia dirigida).

*Interleucina-2 (IL-2): produce una estimulación en la multiplicación y la actividad de muchas células inmunitarias, en especial, de los linfocitos (tipo de glóbulo blanco).

*Terapia con factor de necrosis tumoral (FNT): el FNT es una proteína que producen los glóbulos blancos en respuesta a un antígeno o una infección. Elaborada en laboratorio para destruir células cancerosas.

• Terapia dirigida: utiliza medicamentos u otras sustancias con el fin de identificar y ataca células cancerosas específicas. Tipos:

*Terapia con inhibidores de la transducción de señales: éstos se encargan de bloquear señales que una molécula transmite a otra dentro de una célula. De modo que, al no haber trasmisión de señal, las células cancerosas se destruyen.

Incluye Inhibidores BRAF(dabrafenib, vemurafenib, encorafenib), actúan bloqueando la actividad de las proteínas elaboradas por los genes BRAF mutados.

Inhibidores MEK (trametinib, cobimetinib, binimetinib), actúan bloqueando las proteínas MEK1 y MEK2, que afectan la multiplicación y supervivencia de las células cancerosas.

*Terapia vírica oncolítica: utiliza virus que infecta y destruye las células cancerosas pero no las células normales.

*Inhibidores de la angiogénesis: se encargan de impedir la formación de nuevos vasos sanguíneos.

• Terapia de vacuna (ensayos clínicos): utiliza una sustancia o un conjunto de sustancias que estimulan el sistema inmunitario para que encuentre un tumor y lo destruya.

Caso clínico

Mujer de 38 años de edad, que acude a consulta de dermatología para llevar a cabo la  revisión de lunar en muslo derecho.

Antecedentes familiares; abuelo paterno Ca. páncreas, padre Ca. Basocelular.

Antecedentes personales: ansiedad

En el examen físico se aprecia lesión tumoral pigmentada de 1cm de diámetro en cara posterior de muslo derecho. Se practica exeresis de la lesión. Se envía para estudio histológico.

• Diagnóstico:

Melanoma nodular (1,1) ulcerado. Índice de Breslow 3mm. Índice de Clark IV, índice mitosico: 2 mitosis/mm2. Sin evidencias de invasión linfovascular ni perineural. Uno de los márgenes quirúrgicos a menos de 1mm. Uno de los extremos no valorable. Resto de márgenes quirúrgicos libres.

• Exploraciones complementarias:

Se solicita Ecografía inguinal y TAC Toraco-abdomino-pélvico.

Ecografía inguinal: pequeñas imágenes ganglionares de hasta 5mm de diámetro menor, con centro graso y corticales homogéneas, dentro de los límites normales. No se evidencias claras adenopatías de tamaño significativo ni aspecto patológico.

Vasos iliacos permeables. No se evidencias otros hallazgos reseñables.

TAC: Sin hallazgos patológicos.

Se realiza interconsulta a oncología y se remite a cirugía plástica para ampliación y ganglio centinela.

Resultado de ganglio centinela; metástasis melanona en uno de los tres ganglios aislados (ganglio 2mm). Multifocal con localización subcapsular y parenquimatosa.

Se indica linfadenectomía inguinal derecha: A) Tejido conectivo adiposo con esteatonecrosis y tres ganglios linfáticos sin infiltración tumoral B) Ocho ganglios linfáticos sin infiltración tumoral C) Elipse de piel y tejido celular subcutáneo con una cicatriz sin infiltración tumoral.

• Tratamiento: 12 meses dabrafenib + trametinib

Durante el tratamiento, se ha realizado revisión analítica mensual y TAC trimestral. Sin hallazgos patológicos.

Actualmente continúa con revisiones periódicas en consulta de Oncología médica, sin nuevos hallazgos.

Comentario final

El melanoma cutáneo es un tipo de cáncer muy agresivo, por su alta capacidad para extenderse a otros órganos que se encuentran a distancia del tumor. Sin embargo, una buena prevención incluyendo en ella la detección precoz, hacen del melanoma un tumor de baja morbimortalidad.

Bibliografía.

1. Sitio web de la Asociación Española Contra el Cáncer: contraelcancer.es
2. Sitio web de la American Cancer Spciety: amp.cancer.org
3. Sitio web de National Cancer Institute: cancer.gov
4. Josep Malvehy, Susana Puig, Cristina Carrera, Paula Aguilera,
   Mauricio Gamboa, Miriam América Jesús S. Comprender el Melanoma y otros cánceres de piel.978-84-9735-2015