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Meningiomas: Una revisión bibliográfica

Meningiomas: Una revisión bibliográfica

Autor principal: Dr. Shaquille Anthony Douglas Clayton

Vol. XVIII; nº 14; 781

Meningiomas: A bibliographical review

Fecha de recepción: 26/06/2023

Fecha de aceptación: 24/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 781

Autores:

Dr. Shaquille Anthony Douglas Clayton

Dra. Silvia Zumbado Víquez

Dra. María Gabriela Vargas Arroyo

Dra. Dylana Isolina Rodríguez Jarquín

Médico General. Graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE). Investigador independiente, San José, Costa Rica Orcid 0000-0002-3959-9044

Médica General, Graduada de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE).  Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica. Orcid 0000-0002-7539-7378

Médica General, Graduada de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE).  Investigadora independiente, San José, Costa Rica. Orcid 0009-0002-9988-5402

Médica General, Graduada de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE).  Asistente en CCSS, San José, Costa Rica. Orcid 0000-0001-8508-6007

Resumen:

El meningioma corresponde el tumor primario del sistema nervioso central y masa extra axial más frecuente, representando aproximadamente el 36,7 % de estos tumores. Se originan de células de la aracnoides, tienden a tener un crecimiento lento, y suelen ser de comportamiento benigno. Se observan en ambos sexos con predilección en el sexo femenino. Las manifestaciones clínicas asociadas al meningioma dependen de su localización cerebral. Sus 3 localizaciones más frecuentes en orden de frecuencia son en la convexidad de los hemisferios, base del cráneo y parasagital. Se clasifican de manera estandarizada de acuerdo con el sistema de grados de la Organización Mundial de la Salud comúnmente llamado “WHO”, por sus siglas en inglés. El diagnóstico definitivo es histopatológico; no obstante, los métodos de imagen como la tomografía computarizada y en especial la resonancia magnética ayudan en la identificación y seguimiento de este tumor. El tratamiento es individualizado, y entre las estrategias se incluyen el manejo expectante, resección quirúrgica y/o el uso de radioterapia.

Palabras clave: meningioma, tumores de sistema nervioso central, clínica, diagnóstico.

Abstract

Meningioma is the most frequent primary tumor of the central nervous system and extra-axial mass, representing approximately 36,7 % of these tumors. They originate from arachnoid cells, tend to be slow growing, and are usually benign in behavior. They are observed in both sexes with a predilection in the female sex. The clinical manifestations associated with meningioma depend on its cerebral location. Its 3 most frequent locations in order of frequency are in the convexity of the hemispheres, base of the skull, and parasagittal. The World Health Organization (WHO) grading system for tumor is the standard for grading meningiomas. The diagnosis is histopathological; whereas, imaging methods such as computed tomography and specially resonance imaging help to identify and following this tumor. The treatment is highly individualized, and among the strategies it includes a combination of observation, surgical resection and/or radiotherapy.

Keywords: meningioma, central nervous system tumors, clinic, diagnosis

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los meningiomas son los tumores más frecuentes del sistema nervioso central, son de características benignas con un lento crecimiento, y surgen a partir de las células meningoteliales (aracnoideas) presentes en las granulaciones de Pacchioni , los cuales se dirigen hacia el interior   de los senos durales (1, 2). Estas células forman una capa que rodean las meninges, y se encuentran unidas por desmosomas y uniones comunicantes y estrechas, creando una interconexión entre el tejido neuronal y el líquido cefalorraquídeo. Además, tienen protagonismo en procesos inmunológicos, de la homeostasis y de protección al evitar daño mecánico y de defensa. Si bien es una enfermedad benigna, estas neoplasias presentan morbilidad, la presentación clínica se manifestará según la localización de estos tumores. (1)

Fue reseñado por primera vez por Félix Plater, un profesor de la Universidad de Basel en el año 1614, quien lo describió como “tumor redondo duro con varios orificios y de tamaño de una manzana “(3). Posteriormente el cirujano francés Antoine Louis lo clasificó como un tumor en el año 1774 y en la década de 1920, Harvey Cushing acuñó el término meningioma. (4).

Las tres localizaciones de meningiomas más frecuentes son contiguo al seno sagital superior, la convexidad cerebral y en el reborde esfenoidal. (4)

Métodos

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se utilizaron las siguientes bases de datos: base de datos de BINASSS, PubMed, Up to Date. Los artículos utilizados son revisiones bibliográficas. La bibliografía utilizada comprende de los años 2016-2023. Se utilizaron 19 fuentes bibliográficas. Los idiomas de búsqueda fueron inglés y español. La búsqueda de los artículos se realizó con las siguientes palabras clave:  meningioma, tumores de sistema nervioso central, clínica, diagnóstico. Se excluyeron personas gestantes.

Epidemiología

Los meningiomas conforman el 37,6% de todos los tumores primarios del Sistema Nervioso Central (SNC) y el 53,3% de todos los tumores de causa benigna del SNC según informes de histología (1). Conforme aumenta la edad, aumenta la incidencia de estas neoplasias, siendo la mediana de edad al momento del diagnóstico de 66 años (1).

El 85% de estos tumores son diagnosticados de forma incidental, y el restante 15% en pacientes que presentan algún síntoma (5). En pacientes de más de 40 años, de 15 a 39 años y de 0 a 14 años, los meningiomas representan el 43,6%, el 15,6% y el 1,7% de todos los tumores del SNC, respectivamente (1). Los meningiomas benignos y malignos son más frecuentes en mujeres, con tasas de incidencia de 2,33 y 1,12, respectivamente (1) Los meningiomas son más frecuentes en mujeres entre la cuarta y la sexta década de la vida, asociados a factores hormonales. En hombres aparecen generalmente después de la sexta década de la vida, cuando las concentraciones de testosterona disminuyen, presentan una relación mujer: hombre de 3.5:1 (2).

En la edad pediátrica, son de menor frecuencia ya que comprenden menos del 3% de los tumores cerebrales pediátricos, y sólo se encuentran en 1,5% a 1,8% de todas las neoplasias intracraneales pediátricas (6). Los niños suelen tener meningiomas de un grado más alto, con un mayor riesgo de recurrencia y una menor mortalidad general. Los meningiomas benignos y malignos también fueron más frecuentes en personas de descendencia africana que en personas de raza caucásica, con razones de incidencia de 1.18 y 1.52, respectivamente. (1)

Los estudios basados ​​en la población estiman que del 80 al 85% de los meningiomas son de grado 1 según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente del 15 al 18% son de grado 2, y del 1 al 3% son de grado 3. (7)

Las localizaciones más habituales de los meningiomas son: las adyacentes al seno sagital superior (meningiomas parasagitales de la hoz), la convexidad cerebral (meningiomas de la convexidad) y a lo largo del reborde esfenoidal (meningiomas esfenoidales). Estas posiciones corresponden al 60% de la totalidad de los meningiomas intracraneales. La mayor parte del 40% restante, se ubican a lo largo de la base del cráneo (meningioma del surco olfatorio, de la silla turca, tentoriales y petroclivales) (2).

Factores de riesgo

Radiación ionizante: Es la única etiología de carácter ambiental identificada para el meningioma, con riesgos informados que varían de 6 a 10 veces en la incidencia. Los meningiomas son las neoplasias cerebrales más comunes causadas por la radiación ionizante.  La formación de meningioma se observa en dosis altas y bajas de dicha radiación. Una dosis de solo 1 a 2 Gy en la cabeza administrada durante la infancia puede provocar un aumento de 9,5 veces en la incidencia de meningiomas, en cambio las dosis de >2,6 Gy se asocian con un riesgo relativo de 18,82 para meningiomas de bajo grado. Los pacientes con meningiomas inducidos por radiación presentan múltiples tumores y tienen una mayor proporción de meningiomas atípicos o anaplásicos, así como una mayor tasa de recurrencia. (1)

Obesidad: Se ha reportado una asociación positiva entre el índice de masa corporal (IMC) y el meningioma en varios estudios observacionales, con cocientes de probabilidades que se encuentran entre 1,4 y 2,1. Esta relación podría estar relacionada con factores hormonales endógenos, ya que la obesidad se asocia con mayores niveles de estrógenos y otros factores de crecimiento. (7)

Ocupacional (Pesticida/Herbicida) /Dieta/Alergias: A pesar de que se ha encontrado un aumento estadísticamente significativo del 30 % en el riesgo de varios tumores cerebrales en los agricultores, un estudio francés no encontró una asociación con la exposición a pesticidas y el riesgo de meningioma. Las mujeres con uso ocupacional de herbicidas tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar meningiomas, con tendencias significativas de aumento del riesgo con el aumento de los años de exposición al herbicida y el aumento de la exposición acumulada. No se ha hallado una asociación entre la dieta y los meningiomas.  Las condiciones alérgicas como el asma y eczema, protegen contra el desarrollo de meningiomas. La inmunoglobulina IgE actúa de manera superior a cualquier inmunoglobulina al dirigirse a los antígenos tumorales sobre expresados, lo cual sugiere que tiene un papel positivo en la vigilancia inmunológica natural. Se ha visto que los pacientes con meningiomas tienen niveles séricos de IgE más bajos que sujetos de control. (1)

Hormonas: Los factores hormonales tienen relevancia en el desarrollo de los meningiomas, como lo sugieren las siguientes evidencias: la incidencia de este tumor es mayor en mujeres pospuberales que en hombres, la proporción de mujeres a hombres es más alta durante el pico de los años reproductivos y disminuye en adultos mayores, los receptores de progesterona y andrógenos se encuentran en aproximadamente dos tercios de los pacientes, mientras que los receptores de estrógeno se han identificado en aproximadamente el 10% de los casos(7).

Mutaciones genéticas: Los meningiomas también pueden ser causados por mutaciones recurrentes en NF2, PIK3CA (que codifica la subunidad catalítica A de la fosfatidilinositol-4,5-bisfosfato 3-quinasa) y AKT1 (que codifica la serina treonina quinasa (1). Mutaciones activadoras en PIK3CA, un oncogén que está mutado en el 9% de los cánceres humanos están presentes en el 4 al 7 % de los meningiomas, mientras que otro 10 % de los meningiomas (principalmente tumores meningoteliales de la base del cráneo) albergan la mutación oncogénica común de AKT1E17K (8). La mutación genética más frecuente en los meningiomas es la pérdida del 22q12.2, el cual alberga el gen NF2, que codifica para la proteína Merlina (5).

Clínica: Correlación clínica radiológica

La mayoría de los meningiomas son asintomáticos por lo cual es habitual que se diagnostiquen incidentalmente. Sus manifestaciones neurológicas varían según la localización y tamaño del tumor, pueden surgir en cualquier localización dural, siendo las más frecuentes las que se detallan a continuación (9,10).

Convexidad de los hemisferios: Es la ubicación más usual. El síntoma neurológico qué más frecuentemente se detecta es la cefalea hasta en el 43,4 % de los pacientes, seguido de alteraciones motoras o convulsiones. Dentro de las localizaciones en los hemisferios, la más habitual es en el lóbulo frontal (53%), seguida del lóbulo parietal (20%), temporal (18%) y occipital (9)

Base del cráneo: Según algunas series de casos, la localización del meningioma en la base del cráneo, en su conjunto (fosa cerebral, anterior, media y posterior), es la más frecuente de todas, aún por encima de la convexidad de los hemisferios, con una prevalencia de hasta 58,5 % (11). Siendo la localización en la fosa craneal media la más habitual, seguida de la fosa craneal anterior y por último la fosa craneal posterior. El síntoma más frecuentemente hallado en esta ubicación es la cefalea, al igual que en los meningiomas de la convexidad de los hemisferios. En segundo lugar, se encuentran las alteraciones visuales, típicas de los meningiomas de la fosa craneal anterior. En relación a la fosa posterior, usualmente la clínica está relacionada con alteraciones en el cerebelo, a su vez también será más común hallar la hidrocefalia en su relación a estructuras como el acueducto de Silvio y el cuarto ventrículo, y las alteraciones con los nervios craneales en su relación con el tronco cerebral (12). Los meningiomas de la fosa cerebral media, en especial los localizados en el ala mayor del esfenoides se dividen en laterales, mediales e intermedios, según su posición. Los laterales suelen manifestarse con un cuadro de epilepsia y/o alteraciones en el lenguaje sí se ubican de lado izquierdo. Los mediales al ala mayor del esfenoides pueden cursar con ceguera unilateral; en caso de afectación del seno cavernoso, pueden asociar otro tipo de clínica en relación a sus estructuras adyacentes, iniciando con déficit oculomotores (paresias, oftalmoplejía, ptosis, diplopía y anisocoria). Sumado a todo lo mencionado anteriormente, los meningiomas de la fosa craneal media en función de su tamaño pueden producir manifestaciones de isquemia cerebral por compresión de los componentes del polígono de Willis, e incluso, alteraciones de la función hipofisaria por el efecto masa del tumor sobre la silla hipofisaria. Por último, cabe mencionar a los meningiomas del ángulo ponto cerebeloso, debido a ser la segunda lesión más común en esta localización solamente estando por encima el schawannoma del acústico; la hipoacusia es posible siendo justificada por la invasión del conducto auditivo interno por el tumor en el ángulo ponto cerebeloso (10).

Parasagital: Los meningiomas ubicados en esta localización se definen según su relación con el seno sagital superior. Diferentes autores las definen según su relación con estructuras cerebrales adyacentes.  En este trabajo de revisión, utilizamos la definición de “Cushing and Eisenhardt”, quienes mencionan que estos tumores son aquellos que llenan el ángulo parasagital, sin tejido cerebral entre el tumor y el seno sagital superior. En una revisión de casos de 154 pacientes con meningioma parasagital, hallaron que 62% de los casos presentaron epilepsia, 54% cefalea, 49% debilidad unilateral, y 43% síntomas mentales (13)

Diagnóstico

El diagnóstico de los tumores cerebrales primarios siempre ha representado un reto para los profesionales en la salud. Aunque el diagnóstico definitivo de cualquier neoplasia es histopatológico, cabe resaltar que siempre se debe realizar una valoración sistémica exhaustiva, con una adecuada anamnesis y examen físico de manera inicial. Los meningiomas se caracterizan en comparación a otros tumores del sistema nervioso central por su localización extra axial con base de implantación dural y su rica vascularización. Son ampliamente conocidos los hallazgos por tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) de estos tumores, por lo que a continuación vamos a mencionar los hallazgos más frecuentes y las utilidades en estos métodos de imagen (9,10,14).

Tomografía computarizada: Es útil como estudio de abordaje inicial, cuando se sospecha una lesión para definir su localización y morfología; asimismo, es de mayor accesibilidad y menor duración para reproducir imágenes en comparación a la RM. En la TC sin contraste más de la mitad de estos tumores son hiperdensos (60%), y en su minoría isodensos respecto al parénquima cerebral, con presencia de calcificaciones hasta en un 20% de los casos (10,14). Usualmente se presentan como una masa lobular de márgenes bien definidos con base amplia de implantación dural. Es muy importante valorar el patrón de realce en esta patología, ya que, tras la administración de contraste yodado los meningiomas muestran una amplia captación homogénea en hasta el 72% de los casos (1,10,14). La TC es más sensible que la RM en la detección de hiperostosis, calcificaciones intra tumorales y crecimiento tumoral intra óseo; especialmente en casos de destrucción ósea que puede aparecer en los meningiomas atípicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos, hace de esta modalidad de imagen superior a la RM (1,10).

Resonancia magnética: Es el método de imagen de elección debido a la resolución de tejidos blandos que se logra para diagnosticar los tumores cerebrales (15). El estudio anatomo-radiológico de la RM se compone de varias secuencias, entre ellas secuencia potenciada en T1 y T2, secuencia FLAIR, DWI (método con ponderación por difusión), y T1 con contraste. Las imágenes potenciadas en secuencia T1 son las que demuestran una mayor correlación anatómica mientras que las imágenes potenciadas en secuencia T2 son más sensibles al líquido y demuestran mejor los cambios anatómicos relacionados con la patología. La secuencia FLAIR es una secuencia potenciada en T2 sensible al líquido con supresión de la señal del líquido cefalorraquídeo (LCR), siendo útil para visualizar imágenes adyacentes a espacios que contienen LCR como las áreas periventriculares y de la convexidad. La DWI es una secuencia útil para valorar alteraciones de tumores muy celulares e isquemia (15,16)

En la RM los meningiomas usualmente se presentan como una masa homogénea extra axial de márgenes bien definidos (10). En secuencias potenciadas en T1 usualmente son hipointenso o isointenso respecto al parénquima cerebral, y en secuencias potenciadas en T2 usualmente se muestran hiperintenso o isointenso respecto al parénquima cerebral (1). En secuencia T1 con administración de contraste gadolinio, la mayoría de estos tumores muestran una rápida captación intensa y homogénea de contraste intra venoso. Uno de los signos más descritos en esta neoplasia es “el signo de la cola dural”, el cual se identifica hasta en el 72% de los casos, caracterizándose por el engrosamiento y realce de la duramadre adyacente a los márgenes laterales del tumor en los estudios con contraste intra venoso, ver Figura 1 y 2 (al final del artículo). Este signo no es patognomónico del meningioma y puede ser visto en otros tumores y afecciones no neoplásicas como tumores gliales, linfomas, metástasis, y enfermedad granulomatosa. En la variedades atípicas y malignas del tumor, tienden a presentar áreas necróticas, hemorrágicas y quísticas dándole un aspecto heterogéneo, y la interfaz del tumor respecto al parénquima circundante suele ser mal definido (1,10,17). Por último, en la secuencia DWI los tumores de grado 2 o 3 según la clasificación OMS, pueden mostrar una difusión restringida de señal, pero este no es un predictor fiable para determinar el grado histológico, debido a su bajo valor predictivo (10)

Clasificación

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) se pueden clasificar en diversos grados:

Grado I: son tumores circunscritos, de lento crecimiento, con poca conversión de malignidad, abarcan cerca de 80 % de todos los meningiomas. El criterio diagnóstico es que presentan menos de 4 mitosis por 10 campos de alto poder. Los subtipos histológicos son meningoteliales, fibroso, transicional, psommatoso, angiomatoso, microquístico, secretorio, metaplásico y linfoplasmocítico. (1,18).

Grado II:  son de bordes difusos, igualmente de lento crecimiento, pero con una mayor probabilidad de progresar hacia una malignidad en comparación con los grados I, tienen un comportamiento más agresivo y representa, un 17.7 % de todos los meningiomas. El criterio diagnóstico es que presenta 4-19 mitosis por 10 campo de alto poder o invasión cerebral, y al menos 3 de los siguientes 5 aspectos: una arquitectura sin patrón laminar, formación celular pequeñas con alto radio de núcleo / citoplasma, nucléolos prominentes, hipercelularidad y micronecrosis intratumoral. Los subtipos histológicos son atípicos, células claras y coroideo. (1,18)

Grado III son tumores que presentan células atípicas o anaplásicas, con un mayor número de mitosis. (1,5). Los criterios diagnósticos son la presencia de mayor o igual a 20 mitosis de 10 campos de alto poder o morfología carcinomatosa, sarcomatosa o histología similar a melanoma. Los subtipos histológicos son anaplásicos, papilares y rabdoide. (1,18)

Otra clasificación que se utiliza es de acuerdo a su localización anatómica, las cuales son las siguientes: meningiomas de fosa anterior los cuales se pueden localizar en el techo de la órbita, órbita, nervio óptico, surco olfatorio, tubérculo celar y diafragma selar. Los meningioma de fosa media se pueden encontrar en clinoides anteriores, ala menor del esfenoides, seno cavernoso, quiasma óptico, borde libre del tentorio en el tercio anterior y medio. Los meningiomas de fosa posterior se localizan en clivales, petroclivales, ángulo ponto cerebeloso, agujero magno y del tentorio en el borde libre del tercio posterior, región lateral y unión falcotentorial (2)

Tratamiento

Se debe individualizar el tratamiento y está basado en la observación, resección quirúrgica, radioterapia principalmente y en algunas ocasiones quimioterapia. Debido a los avances en neuroimágenes, en la neurocirugía y neuroanestesia el paciente tiene mejor pronóstico a largo plazo y sobrevida. (1)

La observación se recomienda en pacientes con incidentalomas pequeños (con diámetro ≤3 cm) y asintomáticos. Se debe brindar un seguimiento con resonancias magnéticas, la Asociación Europea de Neuro-Oncología recomienda que, tras el diagnóstico, el control se realice a los 6 meses posteriores por medio de resonancia magnética para valorar cambios. Luego se realiza el seguimiento al año por al menos durante 5 años y posteriormente cada 2 años. (1)

El abordaje quirúrgico es el principal tratamiento en los casos de meningiomas sintomáticos o meningiomas con gran tamaño (>3cm). El objetivo que se persigue es la resección total tumoral, sin embargo, esto se puede encontrar limitado por factores como la ubicación tumoral, compromiso del tejido neuronal y de senos venosos, la histología del tumor, edad y comorbilidades propias del paciente, así como el abordaje quirúrgico y la extensión de la resección (1,19). Este último aspecto se encuentra definido por la escala de Simpson, el cual a su vez se delimita por las imágenes postoperatorias y la evaluación del neurocirujano. (1) . Cuando no se logra la resección completa el riesgo de recidiva a 5 a 10 a es elevado. (19)

Escala de Simpson para describir la extensión de la resección quirúrgica. (19)

Grado 1: resección completa, incluida la inserción dural y el hueso anormal.

Grado 2: resección completa, con coagulación de la inserción dural.

Grado 3: resección completa, sin resección o coagulación de la inserción dural.

Grado 4: resección subtotal.

Grado 5: solamente descompresión tumoral. (toma de biopsia)

 La Radioterapia se utiliza como tratamiento de primera línea en tumores que no son resecables, sobre todo en los meningiomas de la base del cráneo o con componentes neurovasculares encapsulados. En los meningiomas grado I posterior a la resección subtotal o en recurrencia, se utiliza la radiocirugía estereotáctica, se administra una única fracción de 12-16 Gy en tumores pequeños o con un volumen menor a 10 cm 3 También se utiliza radioterapia fraccionada con un total de 50-55 Gy, administrados en 1.8 -2 Gy por fracción y se utiliza cuando el volumen del tumor no permite que se pueda realizar en una sola fracción (1)

Dada la alta recurrencia en los meningiomas grados II y grado III se administra radioterapia adyuvante posterior a la cirugía. Se utiliza más comúnmente la radioterapia en fracciones de 54- 60 GY aplicando 1.8-2 GY por fracción. Los meningiomas de grado III reciben radioterapia fraccionada de 54 Gy aplicando de 1.8 -2 Gy. (1)

Pronóstico

El tipo histológico predice la mortalidad y la recurrencia, las tasas de recaídas se encuentran en aproximadamente 7 % para los meningiomas grado I, 40 % para meningiomas grado II y 80% para grado III. Con tasas de sobrevida de 10, 11 y 2.7 años respectivamente.(19)

Conclusión

Finalmente, los meningiomas son los tumores del sistema nervioso central más frecuentes, si bien en su mayoría son de lento crecimiento y de aspecto inocuo, a largo plazo generan morbilidad. El antecedente de radiación ionizante tiene una relación causal con el desarrollo de meningioma. La resonancia magnética es el método de imagen de elección para apoyar su diagnóstico y seguimiento. El objetivo terapéutico es el abordaje quirúrgico con resección total de la tumoración y en casos que se haya realizado una resección de forma parcial se debe implementar la radioterapia adyuvante. Además, en tumores irresecables la radioterapia es el tratamiento de primera línea.

Ver anexo

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