Metástasis vertebrales como manifestación inicial de carcinoma de pulmón
Autora principal: Celia Rodríguez Cuesta
Vol. XIX; nº 12; 340
Vertebral metastases as initial manifestation of lung carcinoma
Fecha de recepción: 12/05/2024
Fecha de aceptación: 12/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 340
Autores: Celia Rodríguez Cuesta1, Rocío del Pilar Pérez Orozco1, Elena Pérez Galende1, Eduardo Tomás Ortega Mata1, Pedro Roberto Sancho Ortega1, Yasmina Saker Diffalah1, Yolanda Goded Bajén1.
1 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
Las metástasis de la columna vertebral suponen el 70% de las metástasis óseas generadas por tumores malignos y su localización más frecuente es la torácica, seguida de la lumbar y la cervical. El dolor es la manifestación más habitual en estos casos, siendo el síntoma inicial en el 10% de ellos. La evolución natural de los pacientes con metástasis vertebral es hacia un síndrome de compresión medular con afectación completa o incompleta de la médula espinal. Este síndrome es considerado una urgencia médica y en un tercio de los casos es la primera manifestación del tumor, especialmente en el cáncer de pulmón. Se presentan 3 casos de metástasis vertebrales secundarias a neoplasia pulmonar no conocida que debutaron con cervicodorsalgía y posterior lesión medular atraumática. El impacto en la calidad de vida y supervivencia de estos pacientes refleja la importancia de crear algoritmos de actuación que permitan una detección temprana y un abordaje multidisciplinar consensuado a fin de minimizar las secuelas neurológicas y mejorar la funcionalidad de los pacientes.
Palabras clave: neoplasia de pulmón, metástasis, columna vertebral, cervicalgía, dorsalgia, banderas rojas, compresión medular, lesión medular, ortesis, tratamiento.
Abstract
Vertebral metastases account for 70% of bone metastases generated by malignant tumors, with their most frequent location being thoracic, followed by lumbar and cervical ones. Pain is the most common manifestation in these cases, being the initial symptom in 10% of them. The natural progression of patients with vertebral metastases is towards a spinal cord compression síndrome, with complete or incomplete spinal cord injury. This syndrome is considered a medical emergency and in one-third of cases, it is the first manifestation of the tumor, especially in lung cancer. Three cases of vertebral metastases secondary to unknown lung neoplasms are presented, which debuted with cervicodorsalgia and subsequent atraumatic spinal cord injury. The impact on the quality of life and survival of these patients reflects the importance of creating algorithms that allow early detection and a consensus multidisciplinary approach in order to minimize neurological sequelae and improve patient functionality.
Keywords: lung neoplasms, neoplasm metastasis, spine, neck pain, back pain, red flags, spinal cord compression, spinal cord Injuries, orthosis, treatment.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Introducción
El cáncer en España es la primera causa de muerte en varones (31%) y la segunda en mujeres (22%), siendo los cánceres de pulmón, mama, próstata y colon los más frecuentes (1).
El 70-80% de estos tumores malignos generan metástasis óseas, de las cuales el 70% se sitúan a nivel de la columna vertebral. Dentro del raquis, la localización más frecuente es la torácica (60-80%), seguida de la lumbar (15-30%) y la cervical. (< 10%) (1).
El 85% de estas metástasis ocurre en el cuerpo de la vértebra, especialmente en la mitad posterior en la zona de unión con el pedículo (2). Esto se debe a que la principal vía de diseminación es hematógena a través de los plexos venosos (3).
Además, estas metástasis se presentan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y la edad media se sitúa entre los 53,9 y los 63 años para las de origen pulmonar (2).
Las metástasis vertebrales pueden ser asintomáticas durante un largo periodo de tiempo, sin embargo, el dolor es la manifestación más habitual. Este está presente en el 80-95% de los pacientes en algún momento de la enfermedad y es el síntoma inicial en el 10% de ellos. Las cervicodorsalgias de origen neoplásico representan menos del 2% del total (1).
Este dolor puede ser de varios tipos: local, relacionado con el crecimiento e inflamación producido por del propio tumor; mecánico, resultado de la inestabilidad de la columna debido a fracturas patológicas; o neuropático, secundario a compresión medular o de raíces nerviosas. Este último está presente en el 80% de los pacientes con lesiones cervicales y en el 55% de los pacientes con compresión torácica (1).
Muchas guías clínicas recomiendan el uso de preguntas dirigidas a detección de “banderas rojas” asociadas al dolor de espalda, es decir, de aquellos signos y síntoma de alarma que se consideran asociados a un mayor riesgo de padecer una patología grave subyacente. Sin embargo, hay poca evidencia sobre su precisión diagnóstica y faltan descriptores estandarizados (4).
La historia natural de la columna vertebral metastásica es la lesión parcial o total de la médula espinal conociéndose esto como síndrome de compresión medular. Un tercio de los casos que presentan este síndrome son la primera manifestación del tumor, especialmente en el cáncer de pulmón, con tendencia a metastatizar en un 13% (5).
La lesión medular está directamente relacionada con la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) y con la supervivencia de los pacientes. Su valoración clínica se realiza siguiendo los criterios de la American Spinal Injury Association (ASIA), mediante una escala que otorga a cada paciente un grado y un nivel de lesión medular (6). Existen 5 grados (A, B, C, D y E) dependiendo de la afectación sensitiva y/o motora; el A es el más grave y corresponde con una afectación completa y el grado E es el más leve, reflejando una recuperación total de de los déficits. Por su parte, el nivel neurológico hace referencia segmento medular más caudal con función motora y sensitiva preservada.
A continuación, se presentan 3 casos de metástasis vertebrales secundarias a neoplasia pulmonar no conocida que debutaron con cervicodorsalgía atraumática refractaria a analgesia.
Descripción de casos
Mujer de 51 años que acude a Urgencias por cervicalgia de 2 meses de evolución que sufre reagudización del dolor, dificultad para toser y deglutir y apofisalgias C3-C4 sin otra focalidad neurológica ni sintomatología acompañante. Se realiza una radiografía simple (Rx), una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) cervical, que reflejaron fracturas patológicas C3-C4 sugestivas de lesión infiltrativa con colapso del espacio subaracnoideo y estenosis de canal sin signos de mielopatía. Posteriormente, se realiza un PET-TC que muestra una neoplasia primaria pulmonar en lóbulo inferior derecho con metástasis ósea cervical, implantes en musculatura paravertebral dorsal y metástasis suprarrenales y adenopáticas a nivel supraclavicular. Finalmente, fue valorado por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación presentando una lesión medular (LM) ASIA D nivel C2. Se decidió tratamiento paliativo con radioterapia además de ortesis cervicotorácica tipo Minerva y tratamiento cinesiterápico con el objetivo de tolerar sedestación.
Varón de 59 años, fumador, con dorsalgia de 3 meses de evolución refractaria a medicación analgésica que acude al Servicio de Urgencias por paraparesia tras realizar un sobreesfuerzo sin otra clínica acompañante. Se realiza una RM dorsal que muestra una lesión neoplásica pulmonar apicoposterior izquierda con crecimiento paravertebral y afectación de arcos costales además de infiltración de los cuerpos vertebrales D2-D3-D4 con aplastamiento de D3 del 50% e invasión del canal medular con mielopatía asociada. Se lleva a cabo una cirugía de urgencia mediante laminectomía descompresiva D3-D4, a pesar de la cual el paciente evoluciona clínicamente con paraplejía, presentando una LM ASIA B nivel D1. Se decide entonces comenzar tratamiento radioterápico y tratamiento rehabilitador mediante cinesiterapia y uso de corsé toracolumbar para control de tronco.
Varón de 59 años con cervicalgia atraumática de 2 meses de evolución que consulta por empeoramiento del dolor, inicio de cefalea, hipoestesia mandibular y dificultad para la sedestación. Clínicamente destacaban marcada apofisalgia cervical y disfonía. Tras la realización de TC y RM se observó una lesión sólida pulmonar asociada a una lesión ocupante de espacio a nivel C2-C3 con infiltración de partes blandas y estenosis de canal medular. Se intervino por parte de Neurocirugía mediante exéresis parcial de la lesión, fijación anterior con tornillo odontoideo y fijación posterior occipito-vertebral. A la exploración física por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación se clasificó de lesión medular incompleta grado D nivel C3 y se pautó tratamiento cinesiterápico.
Discusión
El carcinoma de pulmón puede llegar a suponer un gran reto para la medicina ya que los síntomas asociados suelen manifestarse tardíamente y hasta un 80% de los pacientes presentan estadios no resecables en el momento del diagnóstico (5). Algunos autores afirman que en 1 de cada 10 casos en los que se detectan metástasis espinales el paciente aún no han sido diagnosticado de cáncer, lo que implica una alta mortalidad debido al estado avanzado de la enfermedad (7).
Alrededor de un 10-20% de los pacientes con metástasis vertebrales presentarán una lesión medular (6). Estas se consideran una urgencia oncológica y neurológica de mal pronóstico, producidas con mayor frecuencia por una neoplasia pulmonar en un 12-32% (5).
Es de suma importancia realizar una historia clínica y el examen físico exhaustivos, buscando alteraciones sensitivas, motoras, vesicales o esfinterianas, para así poder relacionar los síntomas y signos con las pruebas de imagen existente y evaluar posteriormente el grado de compresión medular (3).
Aunque la mayoría del dolor de espalda es de naturaleza benigna y no específica, se debe tener en cuenta la existencia de patología grave subyacente y prestar atención a los signos y síntomas de alarma. Se estima que entre el 1-4% de dolor de espalada procedente de atención primaria y hasta casi un 6% de los atendidos en el Servicio de Urgencias de deben finalmente a patología espinal grave, siendo el tiempo medio entre el inicio del dolor y el diagnóstico de metástasis de aproximadamente 4 meses (4,7).
Se debe sospechar de la presencia de metástasis vertebrales ante aquel dolor de carácter insidioso, continuo, que empeora con los movimientos y maniobras de valsalva, que no cede en reposo y que se agrava por la noche llegando a ser intenso y debilitante. En el 90-95% de los pacientes se presenta en el arco posterior de la vértebra involucrada (3,5).
Además, es típico que el dolor preceda al desarrollo de síntomas neurológicos, los cuales serán principalmente motores debido al compromiso de los cordones anteriores de la médula espinal como consecuencia de la localización tumoral en la mitad posterior del cuerpo vertebral (3).
La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo a través de pruebas complementarias. Inicialmente se puede realizar una radiografía simple en proyección anteroposterior y lateral, aun así, esta técnica requiere una afectación vertebral del más del 30% para identificar lesiones tumorales (3). La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad para determinar el tipo de lesión (lítica o blástica), cuantificar el grado de afectación ósea y planificar una intervención quirúrgica en caso de ser necesaria (3). Por su parte, la resonancia magnética (RM) con administración de contraste es la técnica de elección para evaluar la extensión tumoral y el grado de compresión medular, ya que proporciona una sensibilidad del 98,5% y especificidad del 98,9% (5). Esta última técnica también es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de las fracturas osteoporóticas, frecuentes en pacientes oncológicos (6). Se debe tener en cuenta que, en aquellos pacientes sin antecedentes oncológicos es recomendable conformar el diagnóstico mediante la toma de biopsia (5).
En cuanto al tratamiento de las metástasis vertebrales, los objetivos son el control del dolor, evitar o mejorar el compromiso neurológico, corregir la inestabilidad espinal generada por el colapso vertebral, reducir la enfermedad en caso de ser posible y mejorar o mantener la calidad de vida del paciente (3).
Ante la presencia de afectación neurológica, el tratamiento debe realizarse en las primeras 12 a 24 horas, ya que la pronta actuación y estabilización de la lesión puede proporcionar mejoría de los déficits neurológicos y disminución de la morbilidad (5).
Entre las opciones disponibles se encuentran los corticoesteroides, que mejorar el compromiso neurológico de instauración aguda al disminuir el edema peritumoral y ayudan al manejo del dolor. La radioterapia, también es efectiva en el tratamiento del dolor, además de procurar una reducción del volumen tumoral en aquellos pacientes que no presentan inestabilidad espinal. La quimioterapia, por su parte, ha evolucionado en los últimos tiempos permitiendo un tratamiento más dirigido en función de las células objetivo con resultados prometedores (3).
A pesar de los tratamientos mencionados, la intervención quirúrgica es la única que logra una estabilidad vertebral inmediata en pacientes con compromiso neurológico y es de elección en pacientes con mal control de dolor, metástasis únicas y mala respuesta a quimioterapia y radioterapia (3,5).
Otra posibilidad para la estabilización de la columna en relación a las fracturas es el uso de corsés ortopédicos que mejoran la capacidad funcional del paciente al proporcionan soporte abdominal, alivio del dolor y control del movimiento y posición corporal. Entre los mecanismos específicos que ayudan al control del dolor destacan la restricción del movimiento intersegmentario, la disminución de la carga vertebral y el aumento de la propiocepción (8).
Un pilar importante es el tratamiento rehabilitador específico mediante terapias física que ayuda a la recuperación funcional global del paciente. Estas medidas deben centrarse en la mejora de las actividades básicas de la vida diaria, incluyendo las transferencias y la reeducación de la marcha. Existe evidencia clara de que el mantenimiento de la deambulación mejora la supervivencia en pacientes que han sufrido algún tipo de lesión medular (6,8).
El abordaje terapéutico óptimo precisará un enfoque multidisciplinario del que participen médicos oncólogos, radiólogos, cirujanos y médicos rehabilitadores entre otros profesionales sanitarios. Generalmente, la combinación de diferentes técnicas consigue un mejor control de las lesiones, sin embargo, se debe tener presente que en muchos casos la opción más adecuada será un tratamiento paliativo, ya que cerca del 80% de los paciente fallecen a los 3 meses del diagnóstico. Todo ello supone un aumento en la dificultad en la toma de decisiones y la falta de algoritmos de consenso en la literatura actual (5,6).
Conclusiones
Las metástasis vertebrales tienen un impacto muy significativo en la calidad de vida y en la supervivencia de los pacientes que las padecen, por lo que la evaluación del estado funcional general del paciente es de gran importancia.
El diagnóstico de síndrome de compresión medular secundario a metástasis vertebral se basa en un diagnóstico clínico y exploración física exhaustiva, con la posterior confirmación mediante pruebas de imagen.
A pesar de que la mayoría de cervicalgias y dorsalgias son de carácter mecánico, se debe tener en cuenta la posibilidad de patología grave subyacente. Sería conveniente realizar estudios que identificasen de forma más precisa aquellas banderas rojas asociadas a una mayor probabilidad de padecer enfermedades graves, favoreciendo la actuación de los médicos.
La detección temprana y la intervención apropiada son esenciales para minimizar las secuelas de metástasis vertebrales, evitando pérdida de la funcionalidad y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Bibliografía
- Cano Gómez JC, Mantic Lugo M, Vela Panés T, García Guerrero GL. Epidemiología y clínica de las metástasis vertebrales. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2023;67:500–4.
- Nieto-Pico SA, Carmona-Lorduy CA, Enrique Caicedo D, Murra-falla L. Lesiones metastásicas a columna vertebral en pacientes con cáncer en Cartagena. Rev Colomb Ortop Traumatol. 2020;34(2):122–8.
- Witt D, Jaque I, Sepúlveda MI. Enfermedad metastásica de la columna vertebral. Rev Méd Clín Condes [Internet]. 2020;31(5–6):460–71. Available from: http://doi.org/10.1016/j.rmclc.2020.11.003
- Shaw B, Kinsella R, Henschke N, Walby A, Cowan S. Back pain “red flags”: which are most predictive of serious pathology in the Emergency Department? Eur Spine J [Internet]. 2020;29(8):1870–8. Available from: https://doi.org/10.1007/s00586-020-06452-1
- Macías MM, Agurcia AM, Andrade-Romero JR. Paraparesia secundaria a metástasis intramedular como manifestación inicial de un carcinoma de pulmón: reporte de caso y revisión bibliográfica. Rev Med Hondur. 2018;86:37–9.
- Ramírez M, Codina Frutos G, Vergés R, Tortajada JC, Núñez S. Estrategias de tratamiento en la metástasis vertebral. Necesidad de comités multidisciplinarios desde la perspectiva del cirujano. Narración de la literatura. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2023;67(6):532–41.
- Berasategi Noriega I, Vicente Alonso de Armiño P, Marín Puyalto D, Sancho Rodrigo M, Molinedo Quílez M, Lobo Escolar L, et al. Un caso raro de cervicalgia. Rev Chil Ortop y Traumatol. 2022;63(2):e93–9.
- Ruiz-López D, Monleón-Just M, Fernández-González A, Ruiz-Molina D. Las ortesis como analgésicos funcionales en dolor oncológico. Med Paliativa. 2015;22(1):33–6.