Métodos de refracción en la población pediátrica y su comparación
Autora principal: Guisela Fernández Espinosa
Vol. XVI; nº 9; 500
Refractive methods in the pediatric population and their comparison
Fecha de recepción: 22/03/2021
Fecha de aceptación: 03/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 500
AUTORES
Guisela Fernández Espinosa
CENTRO DE TRABAJO ACTUAL
Centro Óptico Viñuales, Zaragoza, España
RESUMEN EN ESPAÑOL
El examen visual en la población pediátrica es muy importante para la detección de posibles anomalías en el sistema visual. Los objetivos son detectar variaciones significativas respecto de los valores normales, de esta forma se puede detectar la presencia de un problema visual e intentar buscarle una solución lo antes posible. Conforme el niño crece, se puede realizar el examen visual de forma más precisa, además de comprobar el diagnóstico inicial y ver los efectos del tratamiento. Generalmente el examen visual de niños, sobre todo en edad preescolar está orientado a la detección de ambliopías estrábicas y refractivas. El método de refracción empleado en el examen visual será de suma importancia para encontrar la mejor refracción del niño y de esta manera poder solventar y tratar las posibles anomalías visuales.
PALABRAS CLAVE
refracción, pediatría, oftalmología
ABSTRACT
Visual examination in the pediatric population is very important for the detection of possible abnormalities in the visual system. The objectives are to detect significant variations respect to the normal values, in this way the presence of a visual problem can be detected and it is easier to find a solution as soon as possible. As the child grows, the visual examination can be performed more precisely, in addition to checking the initial diagnosis and seeing the effects of treatment. Generally, the visual examination of children, especially those of preschool age, is aimed to detecting strabic and refractive amblyopia. The refraction method used in the visual examination will be really important to find the best refraction of the child and in this way solve and treat possible visual anomalies.
KEYWORDS
refraction, pediatrics, ophthalmology
DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Detectar los problemas visuales de la población infantil en los primeros años de vida es de suma importancia. Además, no es necesario que el niño sepa leer para poder realizarle su primer examen visual. Es conveniente que los posibles problemas visuales se encuentren en los primeros años de vida con el fin de ponerles solución lo antes posible, ya que el éxito del tratamiento puede depender de cuando se haya implantado.
En el examen visual del niño se debe prestar atención a los siguientes aspectos:
- Anamnesis: obtención de información necesaria sobre diferentes aspectos del niño y antecedentes familiares. Siempre que sea posible las preguntas irán dirigidas al niño.
- Agudeza visual (AV): tests adecuados a la edad de cada paciente. Algunos de los tests más utilizados son los Potenciales Visuales Evocados (PVE), el Nistagmo Optocinético (NO), Test de Mirada Preferencial (TMP), Anillos de Landolt, Test de Lea, Snellen (Cuando ya son más mayores y saben leer).
- Refracción: se debe tener en cuenta la colaboración y edad del niño, en función de esto se usarán sólo pruebas objetivas, u objetivas y subjetivas. Algunos de los métodos empleados son la Retinoscopía, la Retinoscopía de Mohindra, Autorrefractómetro, Fotorrefracción, Videorrefracción y Refracción Subjetiva.
- Evaluación función binocular y acomodación: se incluyen el estudio de la coordinación oculomotora, examen de la visión binocular (VB), la evaluación sensorial y la evaluación de la acomodación.
- Salud ocular: evaluación de algunas de las estructuras anatómicas y funcionales del niño. Entre ellas destacan la biomicroscopía, valoración de los reflejos pupilares, fondo de ojo, la tonometría y la campimetría.
OBJETIVOS
Los objetivos del examen visual que se le puede realizar a un niño serán diferentes a los objetivos que se pueden tener al realizar el examen en un adulto, especialmente si se trata de niños de corta edad.
Generalmente el examen visual de niños, sobre todo en edad preescolar está orientado a la detección de ambliopías estrábicas y refractivas.(1)
REFRACCIÓN EN PEDIATRÍA
A la hora de evaluar el error refractivo, especialmente en pacientes pediátricos, podemos usar ciclopléjicos o no. El uso de ciclopléjicos es de gran ayuda cuando el niño no colabora o cuando se cree que hay presencia de hipermetropías elevadas, endodesviaciones, ambliopías, espasmos acomodativos y anisometropías mayores de 1,00 D.
El ciclopléjico más utilizado es el Ciclopentolato al 1%. Actúa cuando han pasado unos 20 minutos de su instilación, aunque el efecto máximo es a los 30 minutos, llegando a durar entre 6 y 8 horas y con una acomodación residual muy baja. Los ciclopléjicos son de gran utilidad en niños porque lo que hacen es paralizar la acomodación, lo que proporcionará una refracción buena, precisa y fiable., pero también tienen el inconveniente que casi todo ciclopléjico trae efectos como puede ser visión borrosa, fotofobia y aberraciones oculares entre otros, además de no poder realizar pruebas para evaluar la acomodación del niño o estudiar la binocularidad. (1)
También hay métodos de refracción que no usan ciclopléjicos, como puede ser la Retinoscopía de Mohindra que si se realiza en las condiciones adecuadas no produce estimulación de la acomodación del niño y hay diversas pruebas que se pueden realizar con o sin cicloplejia como puede ser el autorrefractómetro o la retinoscopía.
Hay que tener en cuenta que los niños que poseen errores refractivos elevados pueden tener ambliopía (disminución de la AV en el ojo sin causa justificada), que suele presentarse en el ojo con mayor error refractivo en el caso de anisometropía (estado refractivo de un ojo es diferente al del otro), o en ambos ojos, si el error refractivo es alto y similar en los dos ojos del paciente. (2)
Al principio muchos niños son hipermétropes y después se produce un cambio progresivo hacia la emetropización. Conforme los niños se hacen más mayores hay una tendencia a la progresión de la miopía que se explica debido al crecimiento ocular y también se relacionan con que se trabaja más en visión próxima. Un estudio en España que incluía más de 7.000 pacientes mostró los siguientes datos sobre la incidencia de los defectos de refracción en la población infantil y adolescente.
Ver Tabla 1: Incidencia de los defectos de refracción en la población infantil y adolescente (1)
Por estas razones es necesario que se realicen controles periódicos al inicio de cada etapa lectiva o cuando se sospeche de alguna anomalía visual, para tener un seguimiento. Además, se debe insistir a los padres que presten atención a la iluminación, postura y descansos periódicos en las actividades que realicen los niños en visión próxima.
Entre los métodos de refracción que se usan en niños podemos distinguir:
- Retinoscopía de Mohindra: Técnica de refracción que propone Mohindra en 1977 sin necesidad de usar un ciclopléjico. Esta técnica se realiza en una habitación completamente a oscuras, dejando el ojo que no se está examinando ocluido. Al trabajar en oscuridad total el retinoscopio será el único punto de fijación, al que tendrá que dirigir la mirada el paciente y además no supondrá un estímulo para la acomodación.
El evaluador se colocará a una distancia de 50 cm del paciente y podrá usar el mismo ojo para examinar los dos ojos del paciente. Obtendrá la neutralización de la forma habitual. Para obtener el valor de la refracción final, en vez de restar las 2,00 D que corresponden a la distancia de trabajo, Mohindra determinó empíricamente que había que restar 1,25 D. Este valor probablemente se corresponde al ajuste necesario por la distancia de trabajo (las 2,00 D mencionadas anteriormente) y la cantidad correspondiente a la acomodación tónica (en ausencia de un estímulo), cuyo valor son unas 0,75 D. Este valor puede variar de unas personas a otras lo que puede dar una posible fuente de error.
En el caso de los niños, conviene evitar siempre el foróptero a la hora de realizar la retinoscopía, lo más recomendable es usar directamente lentes sueltas o las reglas de esquiascopía. (1,2)
- Autorrefractómetro: Ofrece una estimación del error refractivo de una forma bastante rápida y precisa. Puede ser de gran ayuda para determinar el error refractivo en niños pequeños, las medidas que ofrece son objetivas porque ni el paciente ni el observador pueden influir en la medida.
Uno de los principales problemas que presenta esta prueba es que necesitamos cierta colaboración por parte del paciente. En cuanto a la acomodación del paciente puede dar lugar a un error en la medida de hasta 8,00 D por la sensación de proximidad. Este problema se reduce si se utiliza un autorrefractómetro de campo abierto (infrarrojos), en estos el paciente mira un objeto a lo lejos mientras se le toman las medidas.
- Retinoscopía: Técnica que permite obtener la refracción ocular de una manera objetiva. Es muy importante cuando se trata de niños sobre todo pequeños y pacientes con alguna deficiencia mental, ya que es una prueba que no requiere interacción con paciente.
En los niños más jóvenes (de entre 5 y 10 años) es mejor usar para esta prueba lentes sueltas, reglas de esquiascopía o una gafa de prueba en vez de utilizar el foróptero. Con niños más mayores ya se puede realizar la prueba como si un fuera un adulto, prestando siempre mucha atención a las fuentes de error que se pueden dar debido a la estimulación de la acomodación como por ejemplo si el paciente pierde la fijación del estímulo o se fija en objetos próximos.
Para la correcta realización de la prueba la iluminación debe ser baja o en penumbra para poder visualizar mejor las sombras del retinoscopio. El paciente tendrá ambos ojos abiertos y mantendrá la fijación en un optotipo de baja AV en lejos para que estimule lo menos posible la acomodación.
Esta prueba tiene mucha fiabilidad para la determinación del eje, seguido de la potencia del cilindro y es menos fiable para la determinación de la potencia esférica. Para realizar esta prueba es importante estar en el eje óptico del paciente, es decir que se observe el reflejo retiniano que procede de la mácula. (2,3)
- Refracción subjetiva: El objetivo de esta prueba es obtener una combinación de lentes esfero-cilíndricas que proporcionen máxima AV y comodidad al paciente. A partir de los 5 años en adelante la refracción subjetiva ya es posible. A la hora de realizar esta prueba, los datos de la refracción objetiva (retinoscopía o autorrefractómetro) son muy útiles, ya que sirven como punto de partida y que hay casos en los que se pueden encontrar niños que den respuestas inestables de las que el optometrista no se podría fiar sin tener previamente unos valores objetivos.
Con el fin de controlar la acomodación se miopizará alrededor de 1,00 D sobre la refracción objetiva obtenida mediante retinoscopía o autorrefractómetro.
- Fotorrefracción y videorrefracción: Estos métodos son muy útiles cuando se trata de pacientes como niños pequeños que no colaboran o discapacitados. Estas técnicas lo que hacen es dirigir la luz de un flash a los ojos del paciente y toman una fotografía en la que se observe la luz reflejada por el fondo de ojo. El tamaño del área de luz que se observa depende del diámetro pupilar y del desenfoque de cada ojo en relación con la distancia a la cámara. La luz que se refleja de la retina puede ser registrada en película fotográfica (fotorrefracción) o de video (videorrefracción). Existen tres tipos diferentes en función del tipo y distribución de los componentes ópticos. Por una parte, están la fotorrefracción o videorrefracción ortogonal e isotrópica en las que la fuente de luz está colocada en el eje óptico de las lentes de la cámara y por otra parte está la técnica excéntrica donde la luz es paraxial.
Estas técnicas son de gran ayuda en las campañas de detección de errores refractivos en la población infantil. Una ventaja que suponen es que el niño no tiene que estar necesariamente muy cerca del instrumento, por lo que es más fácil que colabore a la hora de realizar la prueba.(1)
COMPARACIÓN ENTRE MÉTODOS DE REFRACCIÓN
En primer lugar, se puede hacer una gran división entre el uso de ciclopléjicos y sin ciclopléjicos. En caso de que se usen estos fármacos se paraliza la acomodación del niño y se produce midriasis (dilatación de la pupila), también hay que tener en cuenta que se debe esperar de unos 20-30 minutos para poder tomar la medida y que el efecto del ciclopléjico puede durar de 6-8 horas con sus correspondientes efectos como puede ser visión borrosa, fotofobia, sueño, posibles efectos tóxicos y aberraciones oculares. Si se compara todo esto cuando no se usa un ciclopléjico para la toma de medidas, el fármaco no paraliza la acomodación del paciente y tampoco se produce dilatación pupilar y la toma de la medida se puede realizar de manera inmediata sin necesidad de que haya que esperar un tiempo desde que se instila el fármaco. (1)
Ver Tabla 2: Resumen comparativo Ciclopléjicos Vs No ciclopléjicos
Si en segundo lugar se hace una comparación entre los métodos de refracción sin cicloplejia, en este caso ya no se paraliza la acomodación del paciente, sino que se busca no estimularla.
Algunos métodos se llevan a cabo de manera objetiva (en este caso la gran mayoría ya que se trata de pacientes pediátricos) y otras de manera subjetiva cuando los niños ya son más mayores y colaboran más. También hay que prestar atención a si las pruebas se realizan de manera monocular o binocular, a la iluminación de la sala y a la fiabilidad entre otras.
Todos estos datos se recogen en la Tabla 3: Resumen comparativo de técnicas de refracción sin ciclopléjicos. (2)
CONCLUSIONES
El examen visual pediátrico en importante para la prevención de anomalías y errores refractivos que puedan dar lugar a futuros problemas conforme se va completando el desarrollo del paciente pediátrico.
Respecto a las técnicas de refracción, tanto las de con ciclopléjico como las de sin ciclopléjico, se complementan unas con las otras. No se tiene que usar sólo una para determinar la refracción del paciente, sino que es mejor hacer varias pruebas y así tener más resultados con los que se pueda establecer la refracción definitiva. Por tanto, no existe una única técnica para determinar el error refractivo de cada paciente, ya que hay que tener en cuenta diversos factores.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- López Alemany A. Optometría Pediátrica. Valencia, España: Ulleye; 2014.
- Furlan W, García Monreal J, Muñoz Escrivá L. Fundamentos de Optometría. Refracción Ocular. 2a Ed. Publicaciones Universitat de València; 2009. 272 p.
- Martín Herranz R, Vecilla Antolínez G. Manual de Optometría. 1a Ed. Editorial Medica Panamericana; 2011. 718 p.