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Migración de implante de dexametasona intravítreo a cámara anterior en paciente con implante secundario mediante técnica de canabrava: reporte de un caso clínico

Migración de implante de dexametasona intravítreo a cámara anterior en paciente con implante secundario mediante técnica de canabrava: reporte de un caso clínico

Autora principal: Carla Sánchez Remacha

Vol. XIX; nº 18; 818

Migration of dexamethasone intravitreousimplant to the anterior chamber in patient with secondary implant using the canabrava technique: report of a clinical case

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 17/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 18; 818

Autores:

Carla Sánchez Remacha1, Mar Herrero Gutiérrez2, Miguel Castillo Fernández1, Sara Marco Monzón1, Elena Pardina Claver1, Luca Manuel Bueno Borghi1, Cristina Calvo Simón1.

1.Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Spain

2.Servicio de Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain.

Resumen:

Los implantes intravítreos de dexametasona son una opción de tratamiento altamente extendida en las consultas de oftalmología hoy en día debido a su eficacia. Sirven para tratar el edema macular postoperatorio, inflamatorio y de origen diabético. El dispositivo se inyecta en el humor vítreo, liberando el fármaco a dosis baja y mantenida durante meses.

Los efectos adversos que puede provocar son variados, como catarata, aumento de presión intraocular, desprendimiento de retina y endoftalmitis. Además, la posibilidad de migración del implante a cámara anterior aumenta en pacientes con antecedentes de vitrectomía pars plana, afaquia, rotura de cápsula del cristalino, falta de anclaje zonular y defectos del iris como iridectomías. Las consecuencias es ese caso pueden implicar la necesidad de un trasplante corneal. Es importante explicar a los pacientes todas estas posibilidades, aunque no presenten factores de riesgo, para poder actuar de manera temprana ante cualquier complicación y minimizar así las consecuencias negativas.

Palabras clave: implante intravítreo de dexametasona, migración del implante, cámara anterior, trasplante corneal.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los implantes intravítreos de dexametasona(Ozurdex®, Allergan®, Inc®) son un sistema de administración mantenida de fármacos que consiste en 700 µg de dicho principio activo, diseñados para permanecer suspendidos dentro del humor vítreo ocular durante un tiempo. Este implante se puede inyectar en la cavidad vítrea del ojo, lo que permite la liberación local del esteroide en una dosis baja y sostenida durante varios meses, siendo eficaces para tratar el edema macular posoperatorio, inflamatorio y diabético. Los efectos secundarios asociados son similares a los de otros esteroides e incluyen la formación de cataratas y la elevación de la presión intraocular, que se pueden controlar con intervención quirúrgica o farmacológica. Otras complicaciones notificadas, pero menos frecuentes, son el desprendimiento de retina, la hemorragia vítrea y la endoftalmitis.

La técnica Canabrava de fijación escleral, utilizada para el implante secundario de la lente intraocular (LIO), ha sido ideada de forma reciente por un oftalmólogo brasileño, aportando una opción de tratamiento eficaz y seguro en el contexto de la afaquia. Para ello, se utiliza una aguja fina de prueba de calibre 29 para crear un túnel intraescleral biselado; con microfórceps, se coloca una sutura de polipropileno 6-0 en el orificio de la aguja, que se utiliza como guía para pasar y externalizar el monofilamento a través de la esclerótica. Esta maniobra se repite pasando los extremos de la sutura a través de los ojales de la LIO, que se inserta doblada y se centra. Posteriormente, se cortan las suturas, se crean los rebordes de las mismas mediante termocauterio y se insertan en el túnel escleral.

CASO CLÍNICO

Un paciente varón de 64 años con antecedente de catarata traumática en la infancia se había sometido a cirugía de implante de LIO (lente intraocular) secundario en ojo izquierdo. Se había optado por la técnica de Canabrava al presentar una desinserción zonular de gran tamaño. En la revisión postoperatoria, la OCT (tomografía de coherencia óptica) mostró edema macular quístico (Imagen 1) por lo que se instauró tratamiento con Nepafenaco tópico. Tras 15 días del mismo sin encontrar mejoría, se pautó una dosis de Ozurdex® intravítreo, implante de corticoide de liberación prolongada.

A los 20 días después de la inyección, el paciente acudió a las Urgencias de muestro hospital por haber notado un cuerpo extraño en su ojo tratado, como una “línea blanca”, tras una exploración rápida al mirarse en el espejo. En la exploración biomicroscópica en lámpara de hendidura se apreciaba el inserto de Ozurdex® en cámara anterior (CA) del ojo izquierdo, sin presentar edema corneal (Imagen 2). El paciente, que se encontraba asintomático, explicó haber estado en posición de rezo islámico varias veces al día durante los días previos.

En ese momento se repitió una nueva OCT, que evidenció la casi total resolución del edema macular gracias al tratamiento intravítreo (Imagen 3). Después de comprobar un adecuado recuento endotelial, para confirmar la no afectación corneal, se forzó dilatación pupilar con Fenilefrina tópica con varias instilaciones. Se colocó al paciente en decúbito supino en la camilla y se procedió a realizar maniobras posturales cefálicas dirigidas. Tras unos minutos, el implante de dexametasona se reposicionó en cavidad vítrea.

El paciente fue dado de alta a su domicilio, pero con un seguimiento estrecho en las consultas. Se prescribió reposo en posición erguida o supina y una pauta de Pilocarpina tópica, para mantener la contracción pupilar, y evitar así un nueva potencial luxación del implante. Finalmente, se realizó una BMU (biomicroscopía ultrasónica) que mostró la LIO en plano fisiológico sin complicaciones (Imagen 4).

En relación al caso clínico, podemos concluir que el edema macular quístico postoperatorio del paciente se resolvió de manera subtotal y tempranamente con una dosis de Ozurdex®intravítreo. En ocasiones, como en esta vez, es posible recolocar un implante luxadoen cámara anterior de nuevo a cámara vítrea con un adecuado manejo conservador, sin necesidad de tratamiento quirúrgico del paciente.

DISCUSIÓN

Durante la última década, ha habido cada vezmayor número de casos notificados que describen la migración de implantes de dexametasona a la cámara anterior. Algunos de ellos se han manejado con éxito de formaambulatoria, con una combinación de posicionamiento del paciente, dilatación y golpecitos suaves en el ojo, permitiendo reposicionar el implante nuevamente en la cavidad vítrea. Otros han requerido la extracción quirúrgica urgente del implante desde lacámara anterior. El efecto de estos implantes migrados sobre la visión y la integridad del endotelio corneal es variable, describiendo desde cambios mínimos hasta edema corneal crónico. Estos cambios corneales pueden progresar a pesar de la extracción previa del implante, lo que requeriría cirugía corneal.

Las series de casos consultadas sobre migración de implantes de dexametasona a la cámara anterioroscilan entre 18 y 32 casos las más numerosas. De ellos, alrededor del 40% requirieron trasplante de córnea.

La vitrectomía pars plana (VPP) como factor de riesgo para la migración de implantes intravítreos ha sido bien documentada y se cree que es causada por una falta de soporte para el implante, lo que permite más facilidad de salida a la cámara anterior. El riesgo añadidosucede en pacientes que son además afáquicos. Sin embargo, sólo el 75% de los casos consultados tenían antecedentes de VPP y ninguno era afáquico. Esto sugiere que, aunque la vitrectomía previa y la afaquia aumentan la probabilidad de migración del implante, los pacientes que carecen de uno o ambos de estos factores de riesgo deben ser igualmente asesorados sobre la posibilidad de migración del implante.

Por el contrario, la mayoría de los casos reportados tenían una bolsa capsular rota, diálisis zonular o trauma. Igualmente, se han publicado casos de migración del implante en pacientes con cápsulas de cristalino intactas y estabilidad zonular, aunque con iridectomías permeables como la ruta sospechada para su entrada en la cámara anterior. Esta casuística variable hace que sea difícil anticipar qué pacientes podrían experimentar esta complicación potencialmente amenazante para la visión, y justifica un asesoramiento amplio y completo sobre este riesgo antes de la inyección del implante intravítreo.

En relación a nuestro caso clínico, la vía de entrada del implante a cámara anterior se intuye a través de la desinserción zonular que presentaba el paciente como consecuencia del traumatismo en la infancia que originó la catarata. A pesar de la localización fisiológica de la LIO, comprobada a través de una BMU, el posible desencadenante de la luxación pudo ser la postura que adoptaba el paciente para el rezo islámico en repetidas ocasiones sin cumplir el reposo pautado.

En la literatura consultada se utilizan varias opciones de tratamiento para la luxación del implante, desde la dilatación pupilar y el posicionamiento cefálico, con aplicación de golpecitos en el globo ocular, procedimientos menores con ayuda de agujas o una solución salina equilibrada para el reposicionamiento posterior, hasta una amplia gama de técnicas para la extracción quirúrgica. Algo más de la mitad de los casos precisan de la extracción del implante migrado, siendo la observación o el tratamiento conservador por sí solos eficaces para mitigar la necesidad de trasplante de córnea en un menor número de pacientes.

Antes de la inyección del implante, puede ser útil mostrarles a los pacientes cómo se ve un inserto, proporcionarles imágenes claras del implante en lacámara anterior y destacar esto como un hallazgo anormal que justifica una evaluación oftalmológica urgente. También es necesario analizar la importancia de los síntomas asociados con la migración, como disminución de la visión, enrojecimiento y dolor, dado que los pacientes con un periodo de tiempo más prolongado entre el inicio de los síntomas y la intervención quirúrgica tienen más probabilidades de requerir un trasplante de córnea por afectación más evolucionada de la misma. Una mejor educación del paciente puede conducir a mejores resultados, como se ha demostrado en estudios previos que evidencian que quienes se someten a la extracción quirúrgica del implante tienen una probabilidad reducida de edema corneal permanente con una intervención más temprana.

Dado que algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos y la migración puede resolverse espontáneamente, no todos los casos de migración de implantes requieren atenciónmédica, lo que podría subestimar la verdadera incidencia de la migración de implantes intravítreos a la CA.

CONCLUSIONES

Destaca la variedad de pacientes que tienen mayor riesgo de presentar migración de implantes de dexametasona hacia la cámara anterior: antecedentes de vitrectomía pars plana, disrupción de la bolsa capsular,insuficiencia de anclaje zonular, afaquia y/odefectos del iris como iridectomías. A pesar de ello, no es del todo infrecuente que esta complicación suceda en pacientes que no presentan ninguno de estos factores de riesgo.

Se trata de una complicación seria, ya que puede derivar en edema corneal permanente. Para minimizar dicho riesgo, es importante reposicionar el implante de forma inmediata una vez hecho el diagnóstico o incluso extraerlo de forma quirúrgica. Por lo que, la posible migración del implante, así como sus signos y síntomas asociados, se deben analizar y tener en cuenta con todos los pacientes que se sometan a una inyección intravítrea de implante de dexametasona; ese hecho podría ayudar a una presentación más temprana y a mejorar los resultados visuales.

Por este motivo, antes de aplicar una dosis de implante inyectado, es conveniente mostrar a los pacientes cómo es físicamente el inserto, proporcionar una idea visualmente clara del implante intravítreo en cámara anterior y alertarles de forma concreta que se trata de un hallazgo anormal por el que deben acudir para recibir asistencia oftalmológica urgente.

Ver anexo

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