Miocardiopatía dilatada: un artículo de revisión
Autora principal: Stephanie Barboza Picado
Vol. XVIII; nº 13; 688
Dilated cardiomyopathy: a review
Fecha de recepción: 12/06/2023
Fecha de aceptación: 07/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 688
Autora:
1Stephanie Barboza Picado
1Médico General e Investigadora Independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica
Resumen:
La miocardiopatía dilatada está definida como la presencia de dilatación ventricular izquierda y disfunción contráctil, en ausencia de anomalías de llenado y enfermedad arterial coronaria. Se da generalmente en mayores de 65 años con múltiples comorbilidades. Sin embargo, representa el mayor porcentaje de miocardiopatías en niños. Sus etiologías son múltiples, siendo la mayoría de causa desconocida o idiopáticas, además de clasificadas en genéticas, adquiridas o mixtas. El diagnóstico consiste en la historia clínica y familiar, examen físico, electrocardiograma y ecocardiograma, con indagaciones específicas según la etiología de sospecha. El tratamiento se ha basado por largo tiempo en el control sintomático de la falla cardiaca, pero con los estudios recientes de la implicación de genes en esta enfermedad, se han visto de utilidad otros tipos de terapia que pueden llegar a ser determinantes en el futuro del manejo de la patología.
Palabras clave: miocardiopatía, miocardiopatía dilatada, falla cardiaca, mutaciones genéticas, miocarditis
Abstract:
Dilated cardiomyopathy is defined as the presence of left ventricular dilatation and contractile dysfunction, in the absence of filling abnormalities and coronary artery disease. It generally occurs in people over 65 years of age with multiple comorbidities. However, it represents the highest percentage of cardiomyopathies in children. Its etiologies are multiple, with the majority of unknown or idiopathic causes, in addition to being classified as genetic, acquired or mixed. The diagnosis consists of the clinical and family history, physical examination, electrocardiogram and echocardiogram, with specific inquiries according to the suspected etiology. Treatment has been based for a long time on the symptomatic control of heart failure, but with recent studies of the involvement of genes in this disease, other types of therapy have proved to be useful, which may become decisive in the future of the pathology management.
Keywords: cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, heart failure, genetic mutations, myocarditis
Declaración de Buenas Prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La miocardiopatía dilatada (MCD) es una entidad que está definida como la presencia conjunta de dilatación ventricular izquierda y disfunción contráctil, en ausencia de anomalías de llenado y enfermedad arterial coronaria. (1) Esta patología es una de las causas más importantes de falla cardiaca, afectando predominantemente a personas jóvenes y representando la indicación más frecuente de trasplante cardiaco. (2) El 50% de los casos son de etiología desconocida o idiopáticos. Otras etiologías, incluyen infecciones, toxinas, mutaciones genéticas, condiciones autoinmunes entre otras. (3)
Recientemente se ha descrito que la MCD no solo está compuesta por la fase sintomática tardía en la que se basaron los estudios previamente, sino que también se puede observar una larga fase preclínica caracterizada por pocos o ningún síntoma y anormalidades cardiacas menores. (4) En la fase tardía, aproximadamente el 80% de los pacientes presentan síntomas iniciales de falla cardiaca. (1) El esfuerzo diagnóstico debe concentrarse en la historia clínica, examinación física, análisis de electrocardiograma e información del ecocardiograma, enfatizando en identificar la causa etiológica para poder dirigir el manejo adecuadamente. (4)
Esta investigación tiene como objetivo realizar una revisión extensa bibliográfica de la miocardiopatía dilatada, abarcando desde epidemiología y etiología, hasta diagnóstico y manejo actualizado, para una mayor comprensión de la enfermedad y su situación actual.
Epidemiología:
La MCD tiene una prevalencia de 40 casos por cada 100000 personas y una incidencia anual de 7 casos por cada 100000 individuos. (1) En un estudio retrospectivo en Estados Unidos, Ababio et al demostraron que la prevalencia de esta patología es superior en mayores de 65 años, hombres y personas afroamericanas. También demostraron que las comorbilidades más frecuentes que se presentan junto con la MCD son otras enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial y diabetes mellitus. (5) Para la población pediátrica, esta enfermedad comprende alrededor del 60% de las cardiomiopatías infantiles, con mayor incidencia en menores de 12 meses. (1)
Etiología:
La Asociación Americana de Cardiología (AHA) clasifica las causas de la MCD en genéticas, adquiridas y mixtas. La etiología genética mantiene importancia en todas las edades. (1) Se han descrito mutaciones en más de 60 genes diferentes que se asocian con el desarrollo de la MCD. Una de las más frecuentes es la mutación del gen TTN, el cual se encuentra presente en el 25% de los casos familiares o de enfermedad severa que requirieron trasplante. Sin embargo, esta mutación también se ha hallado en 2% de la población general, lo que implica que deben existir factores adicionales que generen la enfermedad como los son factores ambientales y mutaciones genéticas adicionales, o que la patología se desarrolle tardíamente. Es sustancial la identificación de otros miembros familiares afectados por la MCD, cubriendo como mínimo investigación en 3 generaciones. (2)
Una causa predominante de MCD adquirida es el abuso de alcohol, ocasionando de 21 a 36% de esta patología. Se define que es secundaria al alcohol, cuando existe historia de etilismo importante (con consumo de más de 80 a 100 gramos diarios, por más de 10 años) asociado a cardiomiopatía sin otra causa definida. Otras drogas causantes son la cocaína y la metanfetamina, dado a sus potentes efectos cronotrópicos e inotrópicos. También, fármacos prescritos como quimioterapéuticos utilizados ampliamente en escenarios oncológicos son causantes de MCD.
Existe descrita la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas, la cual se puede desarrollar durante el tratamiento o inclusive años después, y se genera secundaria a producción de estrés oxidativo, cambios de permeabilidad de membrana mitocondriales y supresión de actividad de la cadena respiratoria. Se ha demostrado que el riesgo acumulado en sobrevivientes de cáncer infantil de desarrollar falla cardiaca congestiva 30 años después del tratamiento con antraciclinas es de 8%. (1)
La miocarditis también es una causa importante de MCD. Al ser considerada una entidad clínico-patológica, su diagnóstico se realiza mediante sospecha de presentación clínica junto con confirmación por biopsia endomiocárdica. Esta condición puede resultar reversible si la inflamación aguda se resuelve y la causa desencadenante se soluciona, por lo que no en todos los casos el desenlace será MCD. Generalmente es secundaria a infección viral, pero también se puede desarrollar por infecciones bacterianas, enfermedades autoinmunes, síndromes hipereosinofílicos sistémicos e hipersensibilidad inducida por drogas. (1, 4)
La miocardiopatía periparto es un desorden raro caracterizado por el desarrollo de falla cardiaca sistólica al final del embarazo o hasta cinco meses después del parto. Los factores de riesgo para esta condición son ascendencia afroamericana, edad materna, tabaquismo, diabetes, multiparidad y preeclampsia. Se han identificado múltiples mecanismos que llevan a esta patología, incluyendo autoinmunidad, infección viral, citocinas inducidas por estrés y toxicidad causada por un producto de escisión de la prolactina. También, se han reconocido factores genéticos que pueden predisponer a que se desarrolle esta enfermedad. (4, 6)
Todas estas etiologías mencionadas pueden ocurrir en un contexto combinado en los pacientes. Al existir más causas al mismo tiempo en un individuo, el fenotipo de la MCD que se desencadene puede llegar a ser más grave clínicamente. Por esta razón, los pacientes con factores de riesgo para desarrollar MCD se benefician de eliminación de otros factores contribuyentes como cese de alcohol, drogas tanto de abuso como de prescripción y consejo genético o de planificación familiar. (4)
Características Clínicas:
Recientemente se han descrito dos fases que componen la MCD. En individuos con predisposición a desarrollar MCD, como portadores de mutaciones genéticas, se ha descrito una fase preclínica la cual es asintomática y posteriormente se desencadena en la patología. Esta fase asintomática tiene un periodo inicial donde los individuos tienen los factores de riesgo para desarrollarla, y un periodo final en el cual se puede detectar la enfermedad por medio de estudios de imagen. Posteriormente en la segunda fase, se encuentran los pacientes ya con clínica desarrollada, que en su mayoría se presentan con síntomas de falla cardiaca. (4, 7)
Las características clínicas predominantes incluyen hiperhidrosis, edema bipodálico, ortopnea y fatiga posterior a actividad física leve. Otros signos clínicos son taquicardia, edema periférico y sacral, presión venosa yugular elevada, crépitos pulmonares, ritmo de galope y soplo de regurgitación mitral. En estadios avanzados de la enfermedad, se pueden ver dolor abdominal, náuseas, anorexia y caquexia. En algunos casos, especialmente en población pediátrica, se ha descrito eventos tromboembólicos y muerte súbita como primer síntoma. Además, la forma más grave de presentación es la falla cardiaca congestiva. (1)
Fisiopatología:
En la MCD se generan cambios estructurales cardiacos que repercuten en la hemodinamia del sistema cardiovascular. Existe una dilatación ventricular cardiaca acompañada por remodelamiento del ventrículo izquierdo, generando una especie de forma esférica de la cámara izquierda. Esta diferencia resulta en disminución del volumen sistólico y gasto cardiaco, afectación del llenado ventricular, y aumento de la presión telediastólica. Posteriormente, se producen cambios compensatorios a nivel vascular como aumento en resistencias sistémicas, disminución de la compliance arterial, aumento de la presión venosa y del volumen circulatorio sanguíneo. Se va a encontrar un aumento tanto de precarga como de poscarga, sobrellevando a incremento del estrés al que se expone la pared cardiaca. Asimismo, se presenta una alteración en la relajación ventricular llevando a disminución de su llenado, que junto con fibrosis e hipertrofia, también desencadenan una fisiopatología restrictiva. (1)
Otro mecanismo compensatorio lo lleva a cabo los cambios neurohormonales. Existe aumento en la actividad adrenérgica simpática con incremento de catecolaminas, vasopresina y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Todos estos procesos llevan a mayor estrés de la pared cardiaca, demanda de oxigeno y cardiotoxicidad directa, produciendo mayor reducción en el rendimiento del miocardio. (1)
Diagnóstico:
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sugiere utilizar una búsqueda sistemática para claves diagnósticas o banderas rojas que pueden sugerir la etiología desencadenante particular y guiar la selección adecuada de estudios diagnósticos adicionales. Se debe iniciar con la historia clínica personal y familiar, examinación física, y análisis tanto electrocardiográfico como ecocardiográfico. Claves diagnósticas como discapacidad intelectual, alteraciones de visión o audición, trastornos de marcha pueden abogar por causa genética de la MCD. El aumento de marcadores bioquímicos como creatina cinasa, saturación de transferrina y leucopenia puede sugerir causas como enfermedades mitocondriales y hemocromatosis que hagan que se requiera examinación genética. Si se identifican características clínicas específicas de una patología causal debe completarse la evaluación con estudios dirigidos, que pueden incluir análisis bioquímico, resonancia magnética, biopsia endomiocárdica y examinación genética. (4)
La recomendación general de la ESC es iniciar descartando enfermedad arterial coronaria (CAD) en pacientes mayores de 35 años, o menores con factores de riesgo para CAD. La primera línea de análisis bioquímico debe incluir hormona estimulante de tiroides, péptidos natriuréticos, calcio, fosfato, hierro sérico, ferritina, hemograma, función hepática, función renal, creatina cinasa e indagación de existencia de proteinuria. Las herramientas diagnósticas de segunda línea solo deben utilizarse cuando se sospeche una etiología específica. Además, se recomienda realizar tamizaje cardiaco con electrocardiograma y ecocardiograma en todos los familiares de primer grado de los pacientes con MCD, independientemente de la historia familiar. (4, 9-10)
El electrocardiograma arroja información sobre anomalías de repolarización inespecíficas. La radiografía de tórax puede demostrar cardiomegalia y redistribución venosa pulmonar, o hasta edema pulmonar en casos avanzados. El ecocardiograma indica presencia de hipocinesia ventricular izquierda global o inclusive, regional. También puede mostrar dilatación atrial y ventricular, formación de trombos intracardiacos y regurgitación mitral funcional secundaria a dilatación del anillo. La resonancia magnética puede indicar con precisión los volúmenes ventriculares, el grosor de paredes, la función contráctil y caracterización del tejido. Los hallazgos histológicos incluyen hipertrofia de miocitos, infiltrados linfocíticos y trastornos específicos causantes de MCD como sarcoidosis o hemocromatosis. Sin embargo, dado a variabilidad de mecanismos de daño virales y error en toma de muestra, una biopsia negativa no excluye el diagnóstico de miocarditis como etiología de MCD. (1)
Los biomarcadores, como el péptido natriurético tipo B (BNP) y BNP N-terminal, se elevan en proporción a la severidad de la falla cardiaca, por lo que han sido ampliamente utilizados en el diagnóstico, pronóstico y manejo de la patología. Además, otros biomarcadores que han demostrado utilidad en la MCD han sido troponinas y algunos autoanticuerpos, que también se han visto como ventajosos en cuanto a pronóstico e identificación etiológica. En los últimos años se han investigado nuevos biomarcadores que podrían tener funcionalidad en el manejo de las miocardiopatías, cuya aplicación se encuentra progresando con el fin de realizar una evaluación más eficiente y oportuna de la enfermedad. (8)
Manejo:
Cuando ya se encuentra establecida la MCD, el tratamiento es dirigido a las manifestaciones clínicas de falla cardíaca y arritmias, las cuales son las más frecuentes. Para la falla cardiaca, se ha demostrado que la terapia farmacológica con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), antagonistas del receptor de angiotensina y los betabloqueadores mejoran la sobrevida y disminuyen las hospitalizaciones. También los antagonistas de mineralocorticoide e inhibidores de canales de la corriente funny tienen implicaciones en la mejoraría de sobrevida y disminución de admisión hospitalaria al combinarlo con beta bloqueadores y ACE. La combinación de inhibidor de receptor de neprisilina junto con antagonista de receptor de angiotensina (ARNI), ha demostrado de la misma manera disminución de mortalidad total y de ingreso hospitalario. (1, 4, 11)
Como tratamiento sintomático o en falla cardiaca aguda se tienen los diuréticos de asa, que no han demostrado impacto en la sobrevivencia de los pacientes. En caso de que no exista respuesta a la furosemida, se pueden emplear nitratos glicéridos para aliviar la congestión pulmonar, y también se puede emplear agentes vasopresores o inotrópicos positivos en casos que la hemodinamia lo requiera. Los digitálicos como la digoxina están recomendados en pacientes con fibrilación atrial o falla cardiaca sintomática refractaria. Además, se deben individualizar a los pacientes y analizar la necesidad de prevención y tratamiento de tromboembolismo. (1,11)
Existen ciertas mutaciones causantes de MCD que responden pobremente a la farmacoterapia tradicional expuesta anteriormente. Por ejemplo, pacientes con mutaciones del gen SCN5A que codifica para la subunidad alfa del canal de sodio cardiaco generalmente se ven poco beneficiados por el tratamiento antifalla y responden de mejor manera a drogas inhibidoras de canales de sodio como amiodarona o flecainide. Así mismo, se están investigando utilidad de tratamientos específicos hacia mutaciones implicadas en el desarrollo de la MCD, siendo este el futuro del manejo. Dado a razones como estas, la identificación de la causa subyacente de MCD es imprescindible, y puede tener un impacto determinante en el manejo de esta. En caso de que se establezcan causas genéticas, es importante posteriormente realizar consejo genético, tamizaje de familiares e inclusive monitorización de complicaciones como por ejemplo enfermedades de conducción. (1, 4)
Se deben adoptar otras medidas no farmacológicas en la terapia de la MCD. Cambios como restricción de sal y fluidos, e ingreso a programas de manejo multidisciplinario son parte de las pautas recomendadas. Hay que tener en cuenta las indicaciones para dispositivos implantables eléctricos y desfibriladores. Estos pueden estar indicados para prevención y tratamiento de taquiarritmias ventriculares, bradiarritmias sintomáticas, y terapia de resincronización cardiaca. Existen dos opciones quirúrgicas para pacientes con MCD, las cuales son trasplante cardiaco e implementación de soporte circulatorio mecánico de largo plazo como terapia puente o paliativa. También, los pacientes pueden requerir intervenciones para corrección de remodelado ventricular, regurgitación mitral o prevención de mayor dilatación ventricular. Estas últimas mediaciones no han demostrado mejoría de sobrevivencia, pero si una mejoría sintomática. (1,11)
Conclusiones:
La MCD constituye una patología de amplia presentación, que puede arraigar de una variedad de insultos miocárdicos. La población más afectada son adultos mayores con múltiples comorbilidades. Una evaluación rigurosa puede llevar a identificación etiológica y así permitir un tratamiento específico dirigido a la causa subyacente. En recientes años, se ha visto un auge en la investigación de distintos genes implicados en el desarrollo de la enfermedad, dando oportunidad a impulso de tratamientos dirigidos distintos a los tratamientos tradicionales de la falla cardiaca.
Referencias Bibliográficas:
- Weintraub RG, Semsarian C, Macdonald P. Dilated cardiomyopathy. The Lancet. 2017 Jul 22;390(10092):400-14.
- Japp AG, Gulati A, Cook SA, Cowie MR, Prasad SK. The diagnosis and evaluation of dilated cardiomyopathy. Journal of the American college of cardiology. 2016 Jun 28;67(25):2996-3010.
- Rajiah P, Kirsch J, Bolen MA, Batlle JC, Brown RK, Francois CJ, Galizia MS, Hanneman K, Inacio JR, Johri AM, Lee DC. ACR Appropriateness Criteria® Nonischemic Myocardial Disease with Clinical Manifestations (Ischemic Cardiomyopathy Already Excluded). Journal of the American College of Radiology. 2021 May 1;18(5):S83-105.
- Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E, Adler Y, Anastasakis A, Böhm M, Duboc D, Gimeno J, De Groote P, Imazio M, Heymans S. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. European heart journal. 2016 Jun 14;37(23):1850-8.
- Ababio Y, Kelly SP, Angeli FS, Berghout J, Huang K, Liu K, Burns S, Senerchia C, Moccia R, Brooks GC. Prevalence and Clinical Burden of Idiopathic Dilated Cardiomyopathy in the United States. American Journal of Medicine Open. 2023 Feb 25:100038.
- Windram J, Grewal J, Bottega N, Sermer M, Spears D, Swan L, Siu SC, Silversides C. Canadian Cardiovascular Society: clinical practice update on cardiovascular management of the pregnant patient. Canadian Journal of Cardiology. 2021 Dec 1;37(12):1886-901.
- Hershberger RE, Zareba KM. Dilated Cardiomyopathy: New Distinct Phenotypes or Temporal Phases of Disease?. Journal of the American College of Cardiology. 2022 Jun 7;79(22):2233-5.
- Moeinafshar A, Yazdanpanah N, Rezaei N. Diagnostic biomarkers of dilated cardiomyopathy. Immunobiology. 2021 Nov 1;226(6):152153.
- Ni H, Jordan E, Kinnamon DD, Cao J, Haas GJ, Hofmeyer M, Kransdorf E, Ewald GA, Morris AA, Owens A, Lowes B. Screening for dilated cardiomyopathy in at-risk first-degree relatives. Journal of the American College of Cardiology. 2023 May 30;81(21):2059-71.
- Hinson JT. Molecular genetic mechanisms of dilated cardiomyopathy. Current opinion in genetics & development. 2022 Oct 1;76:101959.
- Fatkin D, Huttner IG, Kovacic JC, Seidman JG, Seidman CE. Precision medicine in the management of dilated cardiomyopathy: JACC state-of-the-art review. Journal of the American College of Cardiology. 2019 Dec 10;74(23):2921-38.