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Miocarditis tras vacuna del COVID19, un caso nada excepcional

Miocarditis tras vacuna del COVID19, un caso nada excepcional

Autora principal: Elena Lou Calvo

Vol. XVIII; nº 6; 302

Myocarditis after a COVID19 vaccine, a not exceptional case

Fecha de recepción: 14/02/2023

Fecha de aceptación: 20/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 302

AUTORES: Elena Lou Calvo1, Irene Marta Estrada Lázaro1, Marta García Castelblanque2, Irene Morales Hernández2.

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL: 1. MIR Medicina Familiar y Comunitaria Sector II Zaragoza, Centro de Salud Torrero La Paz; 2. MIR Medicina Familiar y Comunitaria Sector II Zaragoza, Centro de Salud Almozara.

RESUMEN:

          Durante la pandemia por COVID-19 se desarrollaron múltiples vacunas que se administraron de manera mundial a la población, en España se comercializaron de dos tipos:  de ARN mensajero y recombinantes con adenovirus. Como la administración de cualquier otra vacuna, estas tienen sus efectos secundarios y en concreto en la vacunación contra la COVID-19 se ha visto una asociación directa sobre eventos cardiacos como la miocarditis o la pericarditis. Este tipo de evento ha sido estudiado globalmente en este tipo de vacunas más novedosas, dándose con mayor frecuencia en varones jóvenes, con clínica de dolor torácico pleurítico y fiebre, en los primeros 3-5 días tras la segunda dosis de vacuna de COVID-19, con más frecuencia en las de tipo mARN. Aunque el número de casos a nivel mundial es bajo, es importante la monitorización de efectos secundarios de las vacunas en su fase post comercialización, y valorar el riesgo-beneficio de su administración.

          A continuación exponemos el caso de un joven que acude al Servicio de Urgencias con dolor torácico tras la administración de la segunda dosis de COVID-19.

PALABRAS CLAVE:

Miopericarditis, vacuna, COVID-19.

ABSTRACT:

          During the COVID-19 pandemic, multiple vaccines were developed that were administered worldwide to the population. In Spain, they were marketed in two types: messenger RNA and recombinant with adenovirus. Like the administration of any other vaccine, these have their side effects and, specifically, the vaccination against COVID-19 has seen a direct association with cardiac events such as myocarditis or pericarditis. This type of event has been studied globally in this type of newer vaccines, occurring more frequently in young men, with symptoms of pleuritic chest pain and fever, in the first 3-5 days after the second dose of COVID-19 vaccine, more frequently in those of the mRNA type. Although the number of cases worldwide is low, it is important to monitor the side effects of vaccines in their post-marketing phase, and to assess the risk-benefit of their administration.

          Below we present the case of a young man who went to the Emergency Department with chest pain after the administration of the second dose of COVID-19.

KEYWORDS:

Myopericarditis, vaccine, COVID-19.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
 Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
 Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Paciente joven de 25 años de edad, alérgico al látex, sin antecedentes médico quirúrgicos de interés, fumador de 10 cigarros/día. Como antecedentes más recientes, pasó una infección por gripe A hace dos meses con malestar general, tos sin expectoración y fiebre de hasta 38.5ºC con recuperación completa sin secuelas. Además vacunado de segunda dosis de COVID-19 hace cinco días con una dosis de Moderna. No se encuentra en tratamiento médico habitual.

Acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor torácico de 5 horas de evolución que le ha despertado por la noche, con características opresivas que irradia a hombro izquierdo, continuo, que aumenta con los movimientos y alivia en la inclinación del tórax hacia delante, no acompañado de cortejo vegetativo.

En la exploración el paciente se encuentra consciente y orientado, normohidratado y normocoloreado, no presenta taquipnea ni ingurgutación yugular. Auscultación cardíaca rítmica sin soplos ni extratonos, no se escucha roce pericárdico. Auscultación pulmonar normoventilación por todos los campos. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo conservado. Extremidades inferiores no presenta edemas ni signos de TVP.

Se realizan las siguientes pruebas complementarias:

  • ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, PR normal, QRS estrecho, con elevación del punto J generalizado con imagen de segmento ST cóncavo de manera difusa en todas las derivaciones. (Anexo 1)
  • Analítica sanguínea: Troponina en un primer tiempo 263 ng/L, a las 3 horas se hace una segunda variación de troponina con resultado de 710 ng/L, con una variación de 169%. Acompaña PCR de 1,54 mg/dL, leucocitos 5.400/mm3, neutrófilos 2.800/mm3, linfocitos 1.600/mm3.
  • Radiografía de tórax: silueta cardiaca y mediastínica dentro de la normalidad, índice cardiotorácico menor a 0,5 sin alteraciones pleuro-parenquimatosas de evolución aguda.

Tras estas pruebas complementarias se realiza una interconsulta con cardiología de guardia y se diagnostica al paciente de miocarditis aguda, ingresándolo en la Unidad de Cuidados Cardiacos Agudos (UCCAR). Durante su estancia en dicha unidad el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, sin eventos cardiogénicos y frecuencias cardiacas conservadas. El estudio se complementa mediante las siguientes pruebas de imagen:

  • Resonancia magnética cardíaca: ventrículo izquierdo de tamaño normal, con función sistólica conservada y patrón de relajación normal. No presenta alteraciones segmentarias de la contractilidad. Muestra hiperseñal miocárdica lineal subepicárdica en segmento inferior basal en secuencias STIR y realce tardío (patrón de miocarditis). Derrame pericárdico de espesor subcentimétrico. Aurículas y ventrículo derecho de dimensiones normales. Ventrículo derecho con función sistólica conservada. Raíz aórtica de tamaño normal.
  • Ecocardiografía transtorácica: ventrículo izquierdo no dilatado. Grosor parietal normal. Fracción de eyección de VI normal sin asimetrías de la contractilidad. Aurícula izquierda no dilatada. Patrón de llenado normal. Raíz aórtica y porción tubular de aorta ascendente visualizada de dimensiones normales. Válvula aórtica trivalva con velos finos. Cinética de apertura conservada. Insuficiencia mitral leve. Sin datos indirectos de hipertensión pulmonar. Ventrículo izquierdo no dilatado con normocolapso inspiratorio. Ausencia de derrame pericárdico o masas intracavitarias por esta vía de acceso.

Durante el ingreso se inicia tratamiento antinflamatorio con ibuprofeno 600mg cada 8 horas y colchicina 0,5mg cada 12 horas con un inhibidor de bomba de protones el omeprazol 20mg cada 24 horas, añadiendo un b-bloqueante como bisoprolol 5mg cada 24 horas. En situación de estabilidad clínica del paciente durante 3 días de ingreso se da de alta a domicilio. Se determina continuar con colchicina 0,5mg cada 12 horas durante 3 meses, ibuprofeno 600 mg en pauta descendente durante una semana cada 8 horas, la semana posterior cada 12 horas y la semana siguiente cada 24 horas, acompañado de omeprazol 20mg en ayunas mientras se encuentra en tratamiento con el AINE. Se indica limitar el ejercicio físico moderado durante 6 meses y se indica reposo relativo durante el primer mes al alta, con control en cardiología de área en 3 meses para la realización de una nueva resonancia de control y un holter de control.

Finalmente se signa el diagnóstico de miocarditis aguda post vacunación por COVID19.

DISCUSIÓN

Tras la pandemia por COVID-19 que declaró la Organización Mundial de la Salud (OMS) el el 11 de marzo de 2020 tras informar de más de 4.000 muertos y 118.000 casos en 114 y el confinamiento a nivel mundial que se sufrió, se desarrollaron a contrareloj múltiples vacunas para frenar la enfermedad por SARS-CoV-2. De todas las vacunas a nivel mundial desarrolladas, se comercializaron en España de dos tipos: unas de ARN mensajero (BNT162b2 de Pfizer-BioNTech y mRNA-1273 de Moderna) y otras recombinantes con adenovirus (Janssen Ad26.COV2.S de Johnson and Johnson y Vaxzevria de Astrazeneca)1,2.

Se han documentado frecuentes efectos adversos, la mayoría común a otras vacunas y de sintomatología leve y transitoria como puede ser el dolor en el punto de punción, la febrícula en los días posteriores y las mialgias. Sin embargo, se inició a reportar casos de patología asociada a los días posteriores de la inyección de la vacuna de COVID-19 en diversos paises y  se iniciaron estudios con mayor población a nivel mundial en los que se describían efectos adversos potencialmente más graves2, 3. Tras la posterior monitorización de pacientes en los ensayos clínicos post comercialización se describieron en varios estudios y a nivel mundial, como por ejemplo mediante la FDA en EE.UU, efectos adversos como infarto agudo de miocardio, anafilaxia, apendicitis, parálisis de Bell, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, coagulación intravascular diseminada, encefalomielitis, síndrome de Guillain-Barré, accidente cerebrovascular, trombocitopenia inmunitaria, mielitis transversa y afectación cardiaca como miocarditis y pericarditis3.

En una revisión sistemática publicada en la revista Lancet en Julio de 2022, denominada estudio PROSPERO, se realizó una búsqueda en cuatro bases de datos internacionales sobre la incidencia más en concreto de miopericarditis tras la vacunación de diferentes enfermedades, no solo COVID-19 también vacunación de viruela, gripe, triple vírica, etc. En los resultados podemos ver que la incidencia general de miopericarditis en 22 estudios, con unas 405.272.720 dosis de vacunas, fue del 33,3% casos [IC 95% 15,3-72,6%] por millón de dosis de vacuna, este porcentaje se observó que no difiere significativamente entre las personas que recibieron vacuna contra la COVID-19 y los que recibieron vacunación no COVID-19.  En comparación con la vacunación contra la COVID-19 la incidencia de miopericarditis fue significativamente mayor que la incidencia comparada después de la administración de la vacuna contra la viruela, sin embargo no fue significativamente diferente tras la vacunación contra la influenza o en estudios que investigan sobre otras vacunas diferentes a la viruela. En este estudio, de entre las personas que recibieron vacunas contra el COVID-19, la incidencia de miopericarditis fue significativamente mayor en hombres frente a mujeres, en personas menores de 30 años frente a 30 años o más, después de recibir una vacuna de mARN frente a una vacuna sin mARN, y después de una segunda dosis de vacuna frente a una primera o tercera dosis5.

Si investigamos en la literatura en estudios más concretos donde sólo comparan la incidencia de miopericarditis tras la vacunación por COVID-19, encontramos un estudio danés que se realizó con una muestra elevada de casi 5.000.000 participantes de entre 12-90 años, que fueron seguidos durante un año desde Octubre del año 2020 a Octubre del año 2021. Tras el estudio de estos datos, se observó una fuerte asociación entre la vacunación con mRNA-1273 y eventos cardíacos inflamatorios como la pericarditis, miocarditis o miopericarditis, definiendo al paciente caso como la clínica de dolor torácico pericárdico, con aumento de marcadores de inflamación cardíacos como la troponina que precisaron de estancia hospitalaria. En este estudio se observa que el número absoluto de eventos cardiacos tras la vacunación por COVID-19 fue bajo, incluso en el grupo de edad más joven de entre 12 a 39 años el cual fue el más prevalente de estos casos, las tasas absolutas de miocarditis o miopericarditis fueron de 5.7% [IC 95% 3.3-9.3%] en los pacientes vacunados con vacuna de tipo mARN-1273, mientras que la tasa absoluta que se registró en pacientes tras la vacunación por BNT162b2 fue de 1.6 [IC 95% 3.3-9.3%]. Sin embargo, aunque se afirma que hay una íncidencia mayor de miocarditis en pacientes hombres vacunados con mARN-1273, en este estudio se observó que la vacunación con BNT162b2 se asoció con una mayor tasa general de miocarditis o miopericaditis entre las mujeres. La mortalidad en esta muestra es mínima siendo pacientes que tienen un ingreso corto, menor a la semana, y permanecen estables hemodinámicamente6.

En otro estudio danés sobre la afectación de las vacunas COVID-19 y sus efectos cardiacos, siendo más concreto en población adolescente donde este tipo de efecto secundario es mayor y tras la administración de vacunas de tipo mARN, se observan que la tasa de incidencia en mujeres es mayor que en otras series estudiadas de otros países, pero aun así, inferior a la tasa de incidencias de hombres7.

Aunque los efectos adversos de las vacunas de manera general se pueden dar después de la administración de cualquiera de las vacunas, ya sean COVID-19 o vacunas no COVID-19, y en dependencia de la dosis administrada, en diversos estudios se ha objetivizado que las reacciones cardiacas tras la vacuna de COVID-19 se da con más frecuencia tras la administración de la segunda dosis. Este hecho se da en común en ambos tipos de vacunas, ya sea la vacuna tipo BNT162b2 o la mARN-1273, aunque en ciertos artículos destaca en esta última7,8,9. Es por ello que algunas sociedades científicas han sugerido aumentar el intervalo entre las dosis de las vacunas para disminuir esta incidencia de eventos cardíacos tras la administración de la segunda dosis9,10.

A nivel nacional, en España se han objetivizado datos de esta índole y se han realizado diversos estudios, entre ellos un estudio en personal sanitario por ser uno de los gremios que más expuesto estuvo al COVID-19 y más concienciados y en ocasiones obligados a la administración de esta vacuna. En estos estudios se observa la tendencia de otros países a las reacciones miocárdicas de la vacuna COVID-19 de tipo mRNA. Se informa igualmente que el tipo de paciente con más frecuencia sufre este tipo de efectos adversos son adultos hombres jóvenes tras la segunda dosis de vacuna tipo mRNA, y se desarrolla entre los 3-5 días posteriores a esta administración. En todos los casos descritos se vio una incidencia baja de estas reacciones adversas con un pronóstico leve y baja tasa de secuelas y mortalidad2,11.

CONCLUSIONES

          Tras la administración de manera mundial de la vacuna de COVID-19 se han monitorizado sus efectos secundarios. Esto es importante sobretodo en aquellos eventos adversos raros que no se detectan en los ensayos clínicos ya sea por la rareza de los eventos o por el largo tiempo de aparición. Ya que la vacunación del COVID-19 ha sido a nivel mundial con la aplicación en millones de pacientes, se han logrado ver estos efectos adversos menos frecuentes en un tiempo más corto. Esto es importante para investigar el riesgo-beneficio de la vacuna y asegurar la seguridad del paciente en el desarrollo de las vacunas.

          Después de revisar estudios y meta-análisis realizados a en diversos países y continentes, la miocarditis aguda se ha definido como una complicación rara pero cada vez más conocida, se ha visto con mayor frecuencia en  varones jóvenes, con representación clínica de dolor torácico de características pleuríticas asociado a fiebre, que tiene lugar entre 3-5 días después de la vacunación. El pronóstico está asociado a un curso clínico benigno y una evolución favorable con una tasa de mortalidad baja. Este tipo de reacciones es más frecuente en aquellos pacientes en los que se ha administrado la segunda dosis de una vacuna de tipo mRNA.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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