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Mitos y realidades sobre la lesión renal por medios de contraste: revisión actualizada y perspectivas clínicas

Mitos y realidades sobre la lesión renal por medios de contraste: revisión actualizada y perspectivas clínicas

Autora principal: María Verónica Quesada Espinoza

Vol. XX; nº 06; 209

Myths and realities about renal injury caused by contrast media: an updated review and clinical perspectives

Fecha de recepción: 06/02/2025

Fecha de aceptación: 14/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 209

Autores:

Dra. María Verónica Quesada Espinoza

Médico general, Gerencia Médica, Coordinadora UTLE, CCSS. Heredia, Costa Rica.

Orcid: 0009-0002-3781-043X

Código Medico 12939

Dra. Emma Belle Sinclair Blair

Médico general, Hospital San Carlos, Servicio de Pediatría, CCSS. Alajuela, Costa Rica.

Orcid: 0009-0002-5948-5068

Código Medico 13989

Dra. Ilein Sophia Solano Chacón

Médico general, Hospital México, Servicio de Emergencias, CCSS. San José, Costa Rica.

Orcid: 0009-0008-3881-5439

Código Medico 14011

Dra. Paola Ugarte Medina

Médico general, Gerencia Médica, Asesor UTLE, CCSS. San José, Costa Rica.

Orcid: 0009-0002-9004-8632

Código Medico 17732

Dra. Brenda Karina Víquez Murillo

Médico general, Hospital San Vicente de Paul, Servicio de Psiquiatría, CCSS. Heredia, Costa Rica.

Orcid: 0009-0002-6895-5025

Código Medico 15504

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La lesión renal por medios de contraste, también conocida como nefropatía inducida por contraste o lesión renal aguda inducida por contraste, es una complicación que puede ocurrir tras la administración de agentes de contraste utilizados en procedimientos de imagen. Esta condición se caracteriza por el deterioro agudo de la función renal dentro de las primeras 24 a 72 horas después de la exposición al medio de contraste, especialmente en pacientes con factores de riesgo como insuficiencia renal previa o diabetes.

La fisiopatología de esta lesión está relacionada con mecanismos como la hipoxia medular, el estrés oxidativo, la inflamación y la apoptosis celular, que contribuyen al daño progresivo del tejido renal. Los medios de contraste iodados, utilizados en tomografía computarizada y otros estudios de imagen, son los principales asociados a esta complicación. Por otro lado, los agentes basados en gadolinio, empleados en resonancia magnética, presentan menor riesgo, aunque no están exentos de provocar nefrotoxicidad en pacientes vulnerables.

La prevención sigue siendo un área de controversia. Estrategias como la hidratación con soluciones isotónicas y la reducción del volumen de contraste administrado son esenciales para minimizar el riesgo. Además, el uso de dispositivos como DyeVert™ y sistemas guiados por el flujo urinario ha demostrado eficacia en la prevención.

Estudios recientes han propuesto biomarcadores emergentes, como la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos, para la detección temprana de la lesión renal, ofreciendo un enfoque más preciso que la creatinina sérica tradicional. La integración de inteligencia artificial también está revolucionando el manejo del riesgo, permitiendo una toma de decisiones más oportuna y personalizada en pacientes de alto riesgo.

Palabras clave: Lesión renal aguda, medios de contraste, nefropatía, biomarcadores, hidratación, nefrotoxicidad.

Abstract:

Contrast-induced renal injury, also known as contrast-induced nephropathy or contrast-induced acute kidney injury, is a complication that can occur after the administration of contrast agents used in imaging procedures. This condition is characterized by acute deterioration of renal function within the first 24 to 72 hours after exposure to the contrast medium, especially in patients with risk factors such as previous renal failure or diabetes.

The pathophysiology of this injury is related to mechanisms such as medullary hypoxia, oxidative stress, inflammation and cellular apoptosis, which contribute to progressive damage to renal tissue. Iodinated contrast media, used in computed tomography and other imaging studies, are the main ones associated with this complication. On the other hand, gadolinium-based agents, used in magnetic resonance, present a lower risk, although they are not exempt from causing nephrotoxicity in vulnerable patients.

Prevention remains an area of ​​controversy. Strategies such as hydration with isotonic solutions and reducing the volume of contrast administered are essential to minimize risk. In addition, the use of devices such as DyeVert™ and systems guided by urinary flow have demonstrated efficacy in prevention.

Recent studies have proposed emerging biomarkers, such as neutrophil gelatinase-associated lipocalin, for early detection of renal injury, offering a more accurate approach than traditional serum creatinine. The integration of artificial intelligence is also revolutionizing risk management, allowing for more timely and personalized decision making in high-risk patients.

Keywords: Acute kidney injury, contrast media, nephropathy, biomarkers, hydration, nephrotoxicity.

Introducción:

La lesión renal por medios de contraste (LRMC), también conocida como nefropatía inducida por contraste (NIC) o lesión renal aguda inducida por contraste (LRA-IC), es una forma de lesión renal aguda que ocurre tras la administración de agentes de contraste utilizados en procedimientos de imagen. Esta condición se caracteriza por un deterioro súbito de la función renal, generalmente evidente entre las 24 y 72 horas posteriores a la exposición al medio de contraste (1; 2). El tema reviste gran importancia debido al uso generalizado de estos agentes en el diagnóstico médico y a las potenciales complicaciones renales que pueden surgir, especialmente en pacientes de alto riesgo, como aquellos con diabetes o insuficiencia renal preexistente (1; ).

El término NIC se define como una disminución brusca de la función renal posterior a la exposición a medios de contraste, evidenciada por un incremento en los niveles séricos de creatinina en las 48 a 72 horas posteriores al procedimiento (2). Constituye una causa común de lesión renal aguda adquirida en el hospital, lo que impacta de manera significativa en el pronóstico del paciente y en los resultados del sistema de salud (3).

El creciente uso de medios de contraste en procedimientos diagnósticos e intervencionistas ha propiciado un aumento de los casos de LRA-IC, convirtiéndola en un área crítica de preocupación tanto para la radiología como para la nefrología (4). Esta complicación se asocia con una mayor morbilidad, hospitalizaciones prolongadas y un incremento en los costos del cuidado de la salud (5).

A pesar de la amplia documentación existente, el manejo preventivo de la LRA-IC sigue siendo objeto de controversia. No existe consenso respecto a las estrategias farmacológicas más efectivas para prevenir esta complicación (4). La identificación precisa de pacientes de alto riesgo y la utilización de biomarcadores para la detección temprana de la lesión son aspectos que generan debate. Diversos estudios han propuesto biomarcadores como la cistatina C y el CCL14 como herramientas potenciales para predecir el riesgo de desarrollar LRA-IC, pero su utilidad clínica aún no está completamente establecida (2).

El objetivo de este artículo es revisar y analizar críticamente la evidencia científica más reciente sobre la LRMC, identificando los principales mitos, controversias y realidades en torno a su definición, diagnóstico, factores de riesgo y estrategias de prevención. Asimismo, se busca proporcionar una visión actualizada sobre el impacto clínico de esta complicación, con énfasis en la evaluación de biomarcadores emergentes y el manejo de pacientes de alto riesgo, para contribuir a una mejor toma de decisiones en la práctica clínica.

Metodología:

Para esta investigación sobre la lesión renal por medios de contraste (LRMC) y los mitos relacionados con su diagnóstico y prevención, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva. Se consultaron bases de datos reconocidas como PubMed, Scopus y Web of Science, priorizando estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que presentaran evidencia sobre la fisiopatología, factores de riesgo y estrategias de prevención de la LRMC.

Se aplicaron criterios de inclusión rigurosos, seleccionando 24 referencias, entre artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se excluyeron estudios con datos incompletos, duplicados o sin revisión por pares. Las palabras clave utilizadas incluyeron: Lesión renal aguda, medios de contraste, nefropatía, biomarcadores, hidratación, nefrotoxicidad. Los datos extraídos se sintetizaron para identificar tendencias clave, controversias diagnósticas y enfoques preventivos actuales.

Fundamentos de la lesión renal por medios de contraste:

La fisiopatología de la lesión renal aguda (LRA) inducida por medios de contraste está estrechamente relacionada con diversos mecanismos que afectan directamente la función renal, destacando la hipoxia medular, el estrés oxidativo, la inflamación y la apoptosis celular. La hipoxia medular ocurre debido a la vasoconstricción que los medios de contraste pueden inducir en la médula renal, lo que reduce el flujo sanguíneo y la oxigenación, exacerbando las condiciones hipóxicas y contribuyendo al daño renal (6; 7). Este fenómeno crea un entorno propicio para el estrés oxidativo, caracterizado por la formación de especies reactivas de oxígeno (ERO) y radicales libres. La acumulación de estas sustancias genera daño a nivel celular y tisular, afectando la integridad de las células renales (4; 7).

Paralelamente, la exposición a medios de contraste desencadena respuestas inflamatorias y apoptosis celular, agravando aún más la lesión renal. La inflamación se produce por la activación de diversas rutas moleculares que promueven la infiltración de células inflamatorias, mientras que la apoptosis conduce a la muerte programada de células renales, contribuyendo al deterioro progresivo de la función renal (4; 8).

Los medios de contraste se pueden clasificar principalmente en dos tipos: los contrastes iodados y los agentes basados en gadolinio. Los contrastes iodados son ampliamente utilizados en procedimientos de imagen, aunque presentan riesgos significativos debido a su citotoxicidad, permeabilidad y viscosidad, factores que pueden favorecer la aparición de LRA. Por otro lado, los agentes basados en gadolinio, utilizados principalmente en estudios de resonancia magnética, poseen un perfil de riesgo diferente, pero aún pueden generar nefrotoxicidad en pacientes con función renal comprometida (9).

El daño renal inducido por estos agentes puede explicarse a través de diversos mecanismos propuestos. Uno de ellos es la citotoxicidad directa, en la cual los agentes de contraste dañan las células tubulares renales, provocando disfunción y muerte celular (Li & Wang, 2024). Otro mecanismo importante es el estrés osmótico, derivado de la alta osmolaridad de ciertos medios de contraste, que ejerce presión osmótica sobre los tejidos renales y aumenta el riesgo de lesión celular (7).

Finalmente, estudios recientes han señalado la posible implicación de la regulación epigenética en la patogénesis de la lesión renal inducida por contraste. Evidencias emergentes sugieren que modificaciones epigenéticas, como las relacionadas con los microARN, podrían desempeñar un papel clave en la progresión de esta patología, abriendo nuevas vías para la investigación y el desarrollo de estrategias terapéuticas dirigidas (9).

Mitos más comunes sobre la lesión renal por medios de contraste:

Uno de los mitos más comunes sobre el uso de medios de contraste es la creencia de que su administración siempre causa insuficiencia renal aguda (IRA). Si bien es cierto que el uso de medios de contraste puede desencadenar LRA-IC, esto no ocurre de manera inevitable. El riesgo está condicionado por factores como la insuficiencia renal previa, la presencia de diabetes y el volumen de contraste administrado (7; 10). Aunque la LRA-IC representa la tercera causa más común de lesión renal aguda adquirida en hospitales, no todos los pacientes expuestos a estos agentes desarrollan insuficiencia renal (10).

Otro mito frecuente sostiene que los pacientes con insuficiencia renal crónica no deben recibir medios de contraste bajo ninguna circunstancia. Aunque estos pacientes presentan un mayor riesgo, el uso de contraste puede ser seguro si se toman precauciones adecuadas, como asegurar una hidratación adecuada y minimizar el volumen de contraste administrado (7; 4). La evaluación del riesgo y la implementación de estrategias individualizadas permiten la administración de medios de contraste en este grupo de pacientes con un riesgo controlado (10).

En relación con los agentes de contraste basados en gadolinio, existe la percepción de que son completamente seguros para el riñón. Si bien estos agentes presentan un menor riesgo de nefrotoxicidad en comparación con los contrastes iodados, no están exentos de peligros, especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave. Una complicación potencial es la fibrosis sistémica nefrogénica, una enfermedad rara pero grave que puede desarrollarse en pacientes con función renal comprometida tras la exposición al gadolinio (7).

También es común la idea de que la prehidratación elimina por completo el riesgo de desarrollar lesión renal inducida por medios de contraste. Aunque la prehidratación es una medida efectiva para reducir este riesgo, no lo elimina por completo, ya que factores adicionales como las comorbilidades del paciente y el tipo de contraste utilizado influyen significativamente (4; 10). Algunas estrategias complementarias, como el uso de antioxidantes, pueden contribuir a disminuir aún más el riesgo de nefrotoxicidad (10).

Finalmente, se considera erróneamente que la lesión renal inducida por contraste es la principal causa de insuficiencia renal aguda en hospitales. Aunque representa una causa importante, no ocupa el primer lugar. La LRA-IC es la tercera causa de lesión renal adquirida en el hospital, detrás de la sepsis y la nefrotoxicidad inducida por medicamentos (3; 10).

Evidencia clínica actual sobre la lesión renal por medios de contraste:

La LRA-IC sigue siendo una preocupación relevante en la práctica clínica, lo que ha impulsado la necesidad de actualizar continuamente las estrategias de manejo para reducir su impacto (5). Estudios recientes y revisiones sistemáticas han subrayado la importancia de identificar nuevos biomarcadores que permitan predecir el riesgo de LRA-IC de forma más precisa. Entre estos, el índice sistémico de inflamación e inmunidad (SII) ha mostrado potencial como marcador predictivo; sin embargo, la evidencia actual aún es insuficiente para su adopción generalizada en la práctica clínica (11).

La estimación del riesgo absoluto de desarrollar LRA-IC varía notablemente según el perfil del paciente. La incidencia en la población general es de aproximadamente 5 %, pero puede alcanzar hasta el 30 % en pacientes con comorbilidades como diabetes, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica (12). Los principales factores de riesgo incluyen la enfermedad renal preexistente, las comorbilidades cardiovasculares y el estado crítico del paciente. Por ello, la estratificación adecuada del riesgo es fundamental para implementar estrategias de manejo preventivas y reducir la incidencia de complicaciones renales (6).

Es importante destacar las diferencias entre los tipos de medios de contraste y su impacto en la función renal. Los medios de contraste iodados están más comúnmente asociados con LRA-IC, especialmente en procedimientos de alto riesgo como la cateterización cardíaca (12). Aunque los agentes basados en gadolinio son considerados generalmente más seguros para la función renal, no están exentos de riesgo. En pacientes con insuficiencia renal grave, el uso de gadolinio puede desencadenar fibrosis sistémica nefrogénica, una complicación rara pero potencialmente mortal (4).

Prevención y manejo de la lesión renal por medios de contraste:

Las estrategias preventivas basadas en la evidencia para reducir el riesgo de LRA-IC han evolucionado considerablemente en los últimos años. Una de las estrategias más prometedoras es la minimización del volumen de medio de contraste  mediante el uso de dispositivos específicos como DyeVert™, que han demostrado eficacia en la reducción de la incidencia de LRA-IC. Estudios recientes han señalado que la combinación de este dispositivo con protocolos de hidratación guiados por la tasa de flujo urinario reduce significativamente el riesgo de LRA-IC en comparación con los métodos tradicionales (13).

Otro enfoque preventivo relevante es la estrategia integral de protección renal, que incluye técnicas como la angiografía con contraste ultrabajo y la hidratación guiada por la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Estas medidas han demostrado ser eficaces en la reducción del riesgo de LRA-IC en pacientes con insuficiencia renal moderada a avanzada (14).

La hidratación sigue siendo una piedra angular en la prevención de LRA-IC. El uso de soluciones de salino isotónico y bicarbonato es especialmente efectivo, ya que ayudan a mantener la perfusión renal y diluir el medio de contraste, reduciendo así sus efectos nefrotóxicos (15). Entre los protocolos más innovadores destaca el sistema RenalGuard™, que ajusta la hidratación en función del flujo urinario. Cuando se combina con estrategias de minimización del contraste, esta técnica ha demostrado una eficacia superior en la prevención de LRA-IC (13).

En cuanto al uso de agentes nefroprotectores, la evidencia aún es controvertida. Fármacos como la N-acetilcisteína han sido ampliamente estudiados, pero los resultados son inconsistentes. Algunos estudios sugieren beneficios potenciales, mientras que otros concluyen que su eficacia es limitada en entornos clínicos (4; 15).

Por otro lado, las terapias emergentes están generando un creciente interés. Compuestos como la tetrametilpirazina y el ácido salvianólico B han mostrado resultados prometedores en estudios preliminares. Además, enfoques innovadores como la terapia con células madre mesenquimales ofrecen nuevas perspectivas, aunque aún se requiere mayor validación clínica para establecer su seguridad y eficacia (4).

Perspectivas futuras y nuevas tecnologías:

Los medios de contraste de última generación se están desarrollando con el objetivo de reducir la nefrotoxicidad, un efecto adverso común de los agentes de contraste tradicionales utilizados en procedimientos de imagen. Estos avances buscan minimizar el daño renal sin comprometer la eficacia diagnóstica, lo que representa un avance crucial para reducir la incidencia de LRA-IC en entornos clínicos (16).

Paralelamente, la identificación temprana de LRA-IC mediante biomarcadores representa un enfoque prometedor para mejorar el manejo clínico de esta afección. Biomarcadores como la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGALds, por sus siglas en inglés) han demostrado una correlación significativa con los niveles de creatinina, el parámetro tradicionalmente utilizado para diagnosticar LRA (17). Sin embargo, NGALds destaca por su potencial para actuar como un indicador temprano, superando la limitación de la creatinina, que solo refleja el daño renal una vez que ya ha ocurrido (17). Otros biomarcadores, como Nephrocheck y SEPP1, también han sido evaluados, aunque NGALds se presenta como el más prometedor para la detección temprana de LRA y la prevención de daño renal severo (18).

La inteligencia artificial se está integrando progresivamente en el campo de la predicción del riesgo de LRA-IC, proporcionando herramientas innovadoras para el análisis de datos clínicos. Mediante algoritmos de aprendizaje automático, la IA puede analizar grandes volúmenes de datos de pacientes, identificando a aquellos con mayor riesgo de desarrollar LRA (18). Estas herramientas no solo mejoran la precisión y la velocidad de la predicción del riesgo, sino que también complementan el uso de biomarcadores para permitir intervenciones más oportunas (19).

Además, la IA está siendo explorada en el ámbito de la imagen médica para optimizar los flujos de trabajo diagnósticos y mejorar los resultados clínicos. Su integración en modalidades como la resonancia magnética podría revolucionar la forma en que se evalúa el riesgo de nefrotoxicidad, facilitando diagnósticos más precisos y personalizados (20).

Aspectos éticos y consideraciones clínicas:

El uso de medios de contraste en pacientes de alto riesgo presenta diversos dilemas clínicos, especialmente en aquellos con síndromes coronarios agudos o infarto de miocardio con elevación del ST. Estos pacientes son particularmente vulnerables a la LRA-IC debido a su función renal comprometida y el estrés hemodinámico asociado a su condición (21; 22). En este contexto, las estrategias para mitigar el riesgo cobran especial relevancia, destacando la minimización del volumen de contraste administrado. Por ejemplo, el sistema de desvío de contraste DyeVert ha demostrado reducir significativamente la incidencia de LRA-IC en ensayos clínicos (21).

El desarrollo de protocolos personalizados, como el «Protocolo Óptimo de Volumen de Contraste», permite ajustar las dosis de medios de contraste en función de la función renal individual del paciente, reduciendo así el riesgo de complicaciones (23). Estas estrategias se complementan con una adecuada comunicación médico-paciente, aspecto esencial para gestionar expectativas y corregir desinformación. Explicar de manera clara y sencilla los riesgos y beneficios del uso de medios de contraste contribuye a una mayor comprensión por parte del paciente. Informarlos sobre las medidas preventivas aplicadas, como la reducción del volumen de contraste y la hidratación previa al procedimiento, fomenta una mejor toma de decisiones y mejora el proceso de consentimiento informado (4; 23).

En la toma de decisiones clínicas, es fundamental evaluar cuidadosamente el equilibrio riesgo-beneficio del uso de medios de contraste, especialmente en pacientes de alto riesgo. El potencial diagnóstico del procedimiento debe ser sopesado frente al riesgo de daño renal (4; 22). En este sentido, el uso de biomarcadores emergentes y modelos de predicción de riesgo representa un avance significativo, ya que permite identificar con mayor precisión a los pacientes con mayor probabilidad de desarrollar LRA-IC. Esto facilita una toma de decisiones más informada y personalizada, reduciendo el riesgo de complicaciones renales graves (4; 24).

Conclusiones:

La lesión renal aguda inducida por medios de contraste es una complicación prevenible si se aplican estrategias adecuadas de manejo del riesgo. Aunque esta afección representa una causa relevante de insuficiencia renal adquirida en hospitales, no todos los pacientes expuestos a medios de contraste desarrollan lesión renal aguda. La identificación de factores de riesgo, como insuficiencia renal crónica y diabetes, junto con la implementación de medidas preventivas basadas en hidratación y minimización del volumen de contraste, resulta clave para reducir su incidencia.

Los avances en el uso de biomarcadores y nuevas tecnologías ofrecen una oportunidad prometedora para la detección temprana y manejo personalizado del riesgo de lesión renal por contraste. Biomarcadores como la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos y el uso de algoritmos de inteligencia artificial están revolucionando la práctica clínica al permitir una predicción más precisa del riesgo y una intervención más oportuna, superando las limitaciones de los parámetros tradicionales como la creatinina.

El desarrollo de medios de contraste de última generación y dispositivos innovadores como DyeVert y RenalGuard marcan un avance significativo en la prevención de nefrotoxicidad. Estas estrategias, combinadas con un enfoque integral de protección renal y protocolos personalizados de administración de contraste, mejoran los resultados clínicos, especialmente en pacientes de alto riesgo, contribuyendo a la reducción de la morbilidad y los costos asociados a esta complicación.

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