estadísticamente significativo para los controles, tanto en la arteria derecha (p=0.01) como en la arteria izquierda (p=0.03).
Para establecer la mejor medición se construyeron curvas ROC (figura 3), en donde se observa que diferencia en la medición al cambio mostró ser el criterio con mejor desempeño como prueba de diagnóstico con un área bajo la curva de 0.77 (IC95% 0.62 a 0.92) que la sola medición del flujo en las posiciones de decúbito o sedestación. Así mismo, el mejor nivel de corte para la prueba de diferencia FPS decúbito- FPS sedestación fue un valor ≤ 40 cm/s, el cual tuvo una sensibilidad de 100%; y una especificidad del 90%; (IC95% 74 a 100%) para el diagnóstico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB).
DISCUSIÓN
El diagnóstico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) puede ser difícil de establecer solo con la exploración física. El sustento fisiológico de esta condición es la reducción momentánea de la circulación hacia el cerebro. En varias ocasiones esta se hace manifiesta en los cambios de postura y/o cambios de posición de la cabeza (10). La evidencia objetiva de la obstrucción anatómica (ateromatosis, vasculitis, robo subclavio, etc.) suele realizarse con imágenes contrastadas de los sistemas vasculares, no siempre disponibles y con riesgos asociados al procedimiento.
Además de poder escarparse los diagnósticos de obstrucción temporal o fisiológica. Por ello, el ultrasonido Doppler ha sido una opción para confirmar el diagnóstico de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) (11).
Sin embargo, este estudio puede dar falsos negativos cuando hay limitaciones en la visualización de las arterias, por ello, en este trabajo evaluamos la utilidad diagnóstica del cambio postural. Esto es, observamos que individuos con vértigo, al cambiar su posición cefálica con incorporación a una posición de sedestación; no lograron corregir la presión necesaria para la suplementación adecuada de sangre al cerebro. Esto evidenciado por la ausencia de un incremento en el flujo pico-sistólico. Condición diferente a los controles.
La forma de evidenciar esta falta de recuperación en la tonalidad y por tanto la velocidad del flujo arterial vertebral, fue evaluada con dos criterios: la persistencia de una velocidad pico persistente a la sedestación de < 40 cm/s; o la falta de evidencia en el incremento de la velocidad del flujo. Con relación a estos dos criterios, el primero mostró ser más específico, mientras que el segundo fue más sensible. Esto refleja que la insuficiencia vertebro-basilar (IVB), suele manifestarse predominantemente a las correcciones posturales, en donde los cambios deben ser más marcados para evitar la reducción de flujo, si estos son más lentos el paciente manifestará datos de hipoperfusión. La persistencia de un flujo bajo después de la incorporación, fue más específico dado que traduce una lesión más permanente.
En un estudio previo de Mesa y Scherle (12), los autores no encontraron diferencias en el ultrasonido Doppler espectral de las arterias vertebrales y tronco basilar al analizarlos en diferentes posiciones cefálicas, sin embargo los autores no evaluaron los cambios en un mismo sistema vascular, tal como lo realizamos en este estudio.
Este trabajo tiene varias fortalezas metodológicas; la principal es la de ser un estudio prospectivo, comparativo, con mediciones realizadas por un observador capacitado. Todas realizadas con la misma técnica y equipo. Ello, permitió realizar una evaluación estandarizada y reproducible. Por otro lado, los pacientes controles fueron pareados por edad y sexo, dada los cambios esperados encontrar asociados sobre todo a la edad. Las mediciones de las velocidades son obtenidas directamente por el aparato y libres de la predisposición o percepción del observador.
Las limitaciones también son variadas. La principal es no disponer de un estándar de oro para el diagnóstico confirmatorio, el cual puede ser por arteriografía o angiorresonancia. No pudimos establecer diagnósticos etiológicos sino solo sindromático. Es necesaria la valoración a futuro de la variabilidad inter-observadores. Consideramos así mismo, que se necesita un tamaño de muestra mayor para tener mejores estimadores de la sensibilidad y especificidad.
Por el momento, consideramos que el ultrasonido con Doppler espectral de arterias vertebrales es un estudio, relativamente fácil de realizar y reproducible. Que permite, detectar en pacientes con posible insuficiencia vertebro-basilar (IVB), aquellos que tienen alteración funcional importante que amerite un estudio más invasivo.
CONCLUSIÓN
El ultrasonido del flujo arterial vertebral con Doppler realizado en cambios posturales, puede ser una herramienta útil para el diagnóstico de insuficiencia vertebro basilar. O al menos apoyar la posibilidad de estudios más invasivos y no someter a riesgos a pacientes con baja sospecha. El mejor indicador de insuficiencia vertebro-basilar (IVB) por este método es la falta de incremento en el flujo vertebral ante la incorporación de acostado a sentado.
Figura 1. Arteria vertebral normal. A, Segmento de la arteria vertebral entre las sombras acústicas de las apófisis transversas. B, Imagen Doppler color que muestra el flujo de la arteria vertebral. C, Espectro Doppler de la arteria vertebral, con patrón de baja resistencia.