Mordedura de serpiente en el Pirineo

Mordedura de serpiente en el Pirineo

Autor principal: Emilio García Pérez

Vol. XIX; nº 19; 878

Snake bite in the Pyrenees

Fecha de recepción: 02/09/2024

Fecha de aceptación: 10/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 878

Autores:

Emilio García Pérez¹ (ORCID: 0009-0008-6172-1924), Fournier Bedoya Alejandro² (ORCID: 0009-0009-2586-7309), María Lalueza Cosculluela¹ (ORCID: 0009-0000-9804-3751), Miriam Gabás Eito¹ (ORCID: 009-4827-1479),  María Pérez Urieta¹ (ORCID: 0009-0008-8556-5436), Laura Hernández Camacho¹ (ORCID: 0009-0002-6406-5463), Valentina Santacoloma Cardona³ (ORCID: 0000-0002-2216-065X)

1. Médicos Residentes 4º año Medicina Familiar y Comunitaria sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
2. Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital San Jorge
3. Médico Residente 4º año Geriatría sector Huesca. Hospital Universitario San Jorge.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El accidente por mordedura de ofidio en España generalmente se debe a mordeduras de víboras, ya que de las 3 culebras autóctonas solo dos son venenosas, pero raramente inyectan veneno. En el país habitan tres especies de víboras del género Vipera: la víbora áspid, la hocicuda y la cantábrica, cada una con su propia distribución geográfica¹. Las mordeduras suelen ocurrir en la extremidad superior, especialmente entre marzo y octubre, con mayor incidencia en los meses de verano. Aunque se registran entre 100 y 150 ingresos anuales por mordeduras, la mayoría no son graves y se estima que solo una persona muere al año por este motivo.

Los síntomas de envenenamiento son principalmente locorregionales, comenzando con un dolor intenso y edema en la zona afectada. La gravedad del envenenamiento se clasifica en cuatro grados, desde mordeduras sin inoculación de veneno hasta casos graves que pueden requerir ingreso en cuidados intensivos. El tratamiento incluye la administración de antiveneno en casos moderados y graves, así como medidas de soporte y manejo del dolor.

Es importante realizar pruebas analíticas para evaluar la gravedad del envenenamiento y seguir un protocolo de manejo adecuado según el grado de afectación. La prevención y el tratamiento adecuado son clave para minimizar las complicaciones de las mordeduras de víboras.

Palabras clave: víbora, mordedura, veneno.

ABSTRACT

Ophidian accidents in Spain are generally due to viper bites, as only two of the three native snakes are venomous, but they rarely inject venom. There are three species of vipers of the genus Vipera in the country: the asp viper, the Lataste’s viper, and the Seoane’s viper, each with its own geographic distribution. Bites typically occur on the upper extremity, especially between March and October, with higher incidence in the summer months. Although 100 to 150 hospital admissions due to bites are recorded annually, most are not severe, and it is estimated that only one person dies per year from this cause.

The symptoms of envenomation are primarily locoregional, beginning with intense pain and edema in the affected area. The severity of envenomation is classified into four grades, ranging from bites without venom injection to severe cases that may require intensive care. Treatment includes the administration of antivenom in moderate and severe cases, as well as supportive measures and pain management.

It is important to perform analytical tests to assess the severity of the envenomation and to follow an appropriate management protocol according to the degree of affectation. Prevention and proper treatment are key to minimizing the complications of viper bites.

Keywords: viper, bite, venom.

INTRODUCCIÓN

En España, los accidentes ofídicos pueden ser causados por mordeduras de víboras, culebras o especies exóticas importadas. De las doce especies de culebras presentes en la Península, solo la culebra bastarda (Malpolon monspessulanus) y la de cogulla (Macroprotodon brevis) son venenosas, pero raramente inyectan veneno debido a la posición de sus dientes (dentición opistoglifa).

Si se excluyen las serpientes no autóctonas, los accidentes ofídicos en España son principalmente debido a mordeduras de víboras. Las víboras tienen un sistema avanzado de inoculación de veneno con colmillos delanteros largos y retráctiles (dentición solenoglifa), permitiendo una inyección profunda y voluntaria del veneno.

En España, hay tres especies de víboras del género Vipera:

1. Víbora áspid (Vipera aspis): Habita en los Pirineos, zona prepirenaica, valle del Ebro y sistema Ibérico septentrional.
2. Víbora hocicuda (Vipera latastei): Se encuentra en el sur de Galicia y al sur de las cordilleras Cantábrica y Pirenaica.
3. Víbora cantábrica (Vipera seoanei): Vive en Galicia, áreas costeras del Cantábrico y montañas del norte de León, Palencia, Burgos, Álava y Navarra.

Las mordeduras de víbora ocurren con mayor frecuencia en las extremidades superiores² (más del 60%), especialmente en la mano, ya que las víboras no son agresivas y atacan solo cuando se sienten amenazadas. Los accidentes son más comunes de marzo a octubre, con un pico de incidencia entre mayo y agosto.

Cada año en España se registran entre 100 y 150 ingresos hospitalarios debido a mordeduras de serpientes. Aunque la mayoría de los casos no son graves, esporádicamente pueden ser mortales, con una estimación de una muerte anual en la última década³.

El veneno de las víboras es generalmente amarillo y su producción requiere un gran esfuerzo energético, dado su bajo metabolismo y la alta necesidad de producción proteica. La cantidad de veneno inyectado es selectiva y su composición incluye factores procoagulantes, proteasas, hialuronidasa y cininogenasa⁴.

Las mordeduras de víbora en España generalmente presentan síntomas locorregionales y rara vez causan síntomas sistémicos graves. Los signos de gravedad suelen aparecer desde el inicio y aumentan en las primeras 12-24 horas. En el lugar de la mordedura, se observan típicamente dos marcas de colmillos separadas por más de 6 mm, aunque pueden variar.

El primer síntoma es un dolor intenso constante si hay envenenamiento. La ausencia de dolor o síntomas locales después de 4 horas puede indicar una mordedura seca, sin inoculación de veneno. El dolor es seguido por edema, cuya evolución correlaciona con la gravedad del envenenamiento, y puede incluir cambios en la coloración de la piel, vesículas, hemorragias, linfangitis y adenopatías. En casos severos, el edema puede extenderse más allá del miembro afectado.

Los síntomas generales, aunque a veces desapercibidos, incluyen vómitos, malestar, hipotensión, diarrea y dolores abdominales. La presencia de estos síntomas indica gravedad. Complicaciones sistémicas como fallo renal, rabdomiólisis, hemorragias o CID son raras en urgencias.

Aunque en Europa se han observado síntomas neurológicos por mordeduras de ciertas especies de víbora⁵, en España no son comunes. De manera excepcional, el veneno puede causar una reacción anafiláctica y shock, requiriendo atención inmediata.

La analítica es fundamental para estimar la gravedad del envenenamiento, y debe incluir un hemograma, pruebas de coagulación y bioquímica con evaluación de la función renal. Los resultados pueden mostrar leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la coagulación y anemia (que puede aparecer tardíamente) debido al veneno. Se consideran criterios de gravedad una leucocitosis mayor de 15,000, trombocitopenia menor de 150,000, actividad de protrombina por debajo del 60% y fibrinógeno menor de 200 mg/dl⁶.

Es recomendable repetir la analítica dentro de las primeras 6 horas para detectar alteraciones hematológicas que indiquen la severidad del envenenamiento.

La clasificación de Audebert divide el envenenamiento en cuatro grados⁸:

• Grado 0: No hay inoculación de veneno, solo marcas de colmillos. Se denomina «mordedura seca» y se caracteriza por dolor moderado limitado a la zona de la mordedura.
• Grado 1: Se inocula una pequeña cantidad de veneno, causando dolor moderado e inflamación local sin afectación sistémica. La inflamación y los síntomas suelen desaparecer en 24-48 horas, con una concentración de veneno en sangre alrededor de 1 ng/ml.
• Grado 2: La inflamación se extiende más allá de la zona local pero no al tronco. Se presenta edema marcado, equimosis, linfangitis y síntomas sistémicos leves como náuseas, diarrea y mareos. Los niveles de veneno en sangre son alrededor de 5 ng/ml, y pueden aparecer alteraciones analíticas como leucocitosis y trombocitopenia. La neurotoxicidad, aunque rara con víboras ibéricas, debe ser considerada.
• Grado 3: La inflamación alcanza el tronco y los síntomas generales pueden ser severos, incluyendo insuficiencia renal, rabdomiólisis, insuficiencia respiratoria, hemólisis y shock. Los niveles de veneno en sangre superan los 100 ng/ml y se presentan alteraciones adicionales en la coagulación y problemas hidroelectrolíticos.

Tratamiento:

• Manejo prehospitalario: es crucial tranquilizar al paciente y a su familia. La herida debe lavarse con suero y un antiséptico jabonoso, y luego se debe aplicar un vendaje suave con elevación moderada del miembro afectado. El tratamiento del dolor es esencial. Determinar si la mordedura fue de una víbora o una culebra ayudará a decidir si es necesario derivar al paciente al hospital, sin embargo, no es necesario identificar la especie específica, ya que el tratamiento es similar para todas.

 Grado 0: Se observa ausencia de dolor. El tratamiento consiste en un lavado exhaustivo de la herida y observación durante unas 4 horas.

 Grado 1: Se presenta dolor e inflamación local. Se debe vigilar al paciente durante al menos 24 horas, ya sea en una unidad de corta estancia o en hospitalización. Es necesario realizar analíticas al ingreso, a las 6 horas y a las 24 horas antes del alta. Envenenamientos leves no requieren antiveneno, pero se deben monitorizar signos de severidad como alteraciones analíticas y progresión del edema.

 Grado 2: Se debe administrar antiveneno, siendo el Viperfav® el más utilizado en España. Una única dosis suele ser suficiente, y su administración en las primeras 10 horas reduce el edema y el tiempo de hospitalización. El paciente debe ser ingresado y su analítica repetida diariamente, con una reciente antes del alta.

 Grado 3: Los envenenamientos graves, que representan más del 13% de los casos, requieren antiveneno y manejo de complicaciones. El paciente puede necesitar ingreso en una unidad de cuidados intensivos para soporte adecuado, ya que el número de complicaciones aumenta con el tiempo que el veneno permanece en el organismo¹¹.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 43 años que acude al servicio de urgencias por mordedura de víbora de la especie Vipera Aspis ocurrida en Torla (Huesca) en 3er dedo de mano izquierda con dolor e importante inflamación en dicho dicha dedo, mano y antebrazo.

Exploración:

• Constantes: Tensión arterial 147/82 Frecuencia cardíaca: 84 lpm. Frecuencia respiratoria: 10 rpm. Tª 37,4º. SatO2 95.
• Auscultación respiratoria: MVC sin ruidos sobreañadidos.
• Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos.
• Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Peristaltismo conservado.

En la analítica de sangre destaca AST 63 U/L LDH 293 U/L así como leucocitosis con neutrofilia.

Se pauta antibioterapia, corticoterapia y analgesia intravenosa. Dado que se trata de un grado I en la clasificación de mordeduras de serpiente de Audebert se decide pautar suero antiofídico intravenoso (Viperfav).

Tras 12h de observación aparece equimosis progresiva en antebrazo izquierdo y dolor a la palpación hasta zona de bíceps braquial. Dada la progresión se decide ingreso en planta y nueva AS de control.

Durante el ingreso en planta de Medicina Interna no se producen incidencias. La analítica de control es normal con normalidad en el hemograma y hemostasia. Tras normalidad de pruebas analíticas y período de observación sin incidencias se indica alta a domicilio.

DISCUSIÓN

En los años 90 el uso de antivenenos disminuyó en Europa debido a dudas sobre su eficacia y al riesgo de reacciones anafilácticas. Sin embargo, la creación de fragmentos de inmunoglobulinas altamente purificadas ha renovado su respaldo para tratar envenenamientos moderados y graves. Actualmente el consenso apoya la inmunoterapia por su excelente tolerancia y los beneficios de una aplicación precoz y adecuada por vía intravenosa. El uso de antivenenos reduce la morbilidad, complicaciones, secuelas y tiempo de hospitalización.

No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos ni la administración de corticoides para disminuir el edema. La heparina de bajo peso molecular solo se justifica en casos de complicaciones vasculares o inmovilizaciones prolongadas. Medidas físicas como torniquetes, vendajes apretados, cauterizaciones, succiones o incisiones en la mordedura deben evitarse, ya que pueden ser perjudiciales.

El síndrome compartimental causado por veneno se ha tratado con fasciotomías, pero estudios recientes y el uso de faboterápicos modernos cuestionan su utilidad. Se aconseja un manejo médico inicial mediante faboterápicos, dejando la fasciotomía como una excepción.

Conclusión

Tras las dudas sobre los antivenenos en los años 90 y la ineficacia de las terapias de soporte utilizadas, es crucial establecer un manejo claro de los pacientes basado en el grado de envenenamiento. El problema no es si se administran corticoides o profilaxis antibiótica, sino el riesgo de usarlos en lugar de antivenenos.

El manejo en Urgencias debe centrarse en dos preguntas clave:

1. ¿Precisa el paciente ingreso?
2. ¿Necesita suero antiofídico?

Respondiendo adecuadamente estas preguntas, se reducirá notablemente la probabilidad de complicaciones en los pacientes.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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