negativamente a un huésped ya comprometido. La administración de altas concentraciones de oxígeno afecta a la velocidad traqueal del moco y dificulta la actividad antibacteriana pulmonar. Diversos fármacos actúan sobre la función inmune, en particular dificultando la actividad bactericida de los macrófagos y de los polimorfonucleares: barbitúricos, aminofilina, digoxina, glucocorticoides y ciertos antibióticos. Los antibióticos pueden afectar de forma adversa al huésped, dificultando los mecanismos de defensa del pulmón, facilitando la liberación de mediadores y favoreciendo la colonización y sobreinfección por microbios seleccionados.
El jugo gástrico puede alterarse en su flora habitual, debido a la administración de antiácidos o antirreceptores H2 que antagonizan la acción de la histamina por bloqueos tanto competitivo como selectivo de esos receptores, lo cual eleva el pH de este y pierde su carácter bactericida.En estas circunstancias, el contenido bacteriano del estómago se modifica y refleja el patrón ecológico de la orofaringe que, al mismo tiempo, favorece la aparición de bacterias gram negativas aerobias y anaerobias. Por otro lado, se ha demostrado repetidamente que el estómago de los enfermos graves puede ser colonizado por gérmenes gram negativos. (19, 31-34)
La sedación y relajación simultáneas favorecen la retención de secreciones traqueobronquiales, lo que unido a la broncoaspiración que siempre se produce, posibilitan la infección pulmonar y otras complicaciones con riesgo de muerte. (26) Los miorrelajantes se han asociado de forma independiente con la mortalidad. (35)
La intubación y la ventilación mecánica, así como la manipulación inadecuada de circuitos del respirador, constituyen uno de los factores de riesgo más importantes de desarrollo de neumonía nosocomial en pacientes hospitalizados. Una vez intubados, prácticamente todos los pacientes desarrollan aspiraciones de contenido orofaríngeo. Los balones de baja presión, que pueden conseguir un correcto sellado clínico a presiones inferiores a 30 cmH2O, producen una baja tasa de daño traqueal y son los que prácticamente siempre se utilizan en las UCI. Los balones más delgados de poliuretano son los que parecen producir menor incidencia de aspiración. Los cambios transitorios de la presión del balón a valores inferiores a los de la presión hidrostática de las secreciones almacenadas por encima de dicho balón permiten la entrada de estas secreciones en las vías aéreas inferiores. Además, los cambios de diámetro traqueal durante la ventilación pueden inducir que los canales del balón se expandan y contraigan, lo que permite el paso del contenido del balón hacia la tráquea.
Tabla 3. Distribución de fallecidos según antimicrobianos utilizados y gérmenes aislados más frecuentes.
Ver tablas en “Mortalidad en pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica – Anexos”, al final del artículo
Fuente: Dpto. Reg. Médicos. p = 0,000 (estadísticamente significativa)
Nota aclaratoria:
A – Cefalosporina tercera generación + aminoglucósido
B – Cefalosporina cuarta generación
C – Cefalosporina tercera generación + macrólido
D – Cefalosporina tercera generación + aminoglucósido + carbapenémico
I- Acinetobacter Baumanii
II- Klebsiella
III- Pseudomona Aeruginosa
IV- Pseudomona Aeruginosa + Klebsiella
El análisis de los antimicrobianos según los gérmenes aislados se refleja en la Tabla 3, donde predominó la Klebsiella (8 fallecidos) y la Pseudomona aeruginosa más Klebsiella en seis fallecidos. En el primer caso, todos fueron tratados con cefalosporinas de tercera generación más aminoglucósidos, y en los otros seis fallecidos se eligió tratarlos con la misma combinación de antimicrobianos más carbapenémicos. De forma general, el antimicrobiano más prescrito fue la cefalosporina en sus diferentes generaciones (25 fallecidos para un 78,1% de los fallecidos). Es de destacar que fueron prescritos otros antibióticos en 11 enfermos (34,3%). Estos resultados fueron estadísticamente significativos.
La relación entre los agentes causales y la mortalidad por neumonía nosocomial en el presente trabajo es muy interesante. Está claro que el pronóstico de la neumonía por bacilos aerobios gram negativos es mucho peor que por agentes gram positivos.
Al comparar los resultados obtenidos, con los de un estudio multicéntrico en la provincia de Villa Clara, donde se encontró que entre los gérmenes gram negativos, la familia Enterobacteriácea fue responsable de la quinta parte de los aislamientos, siendo la Klebsiella y Escherichia Coli los gérmenes más frecuentes y sensibles a los carbapenémicos, la amikacina y la ciprofloxacina. Las cepas que producen beta-lactamasas de espectro extendido son mayormente Enterobacterias, de aquí la resistencia a los beta-lactámicos. Con las Pseudomonas, la mayor sensibilidad se presentó a la ciprofloxacina. Tampoco las Pseudomonas mostraron diferencias significativas ante los antimicrobianos por número de muestras y pacientes. (36)
Se ha informado que las sepsis nosocomiales de origen respiratorio causadas por bacilos gram negativos muestran un patrón de mayor resistencia comparadas con el foco abdominal, urinario u otros. (37)
El tratamiento antibiótico combinado no parece ser mejor que la monoterapia empírica de amplio espectro, la cual es más barata y expone al paciente a menos antibióticos. Una vez obtenidos los resultados de la sensibilidad antibiótica se debe comenzar la “desescalada terapéutica.” Los antibióticos pueden ser suspendidos en forma segura luego de ocho días, siempre que el cuadro clínico haya mejorado satisfactoriamente, sobre la base de la resolución de los signos y síntomas de la infección activa (disminución de la proteína C reactiva, recuento leucocitario, temperatura, mejoría de la oxigenación). (38)
Tabla 4. Distribución de fallecidos según gérmenes aislados y días de ventilación.
Ver tablas en “Mortalidad en pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica – Anexos”, al final del artículo
Fuente: Dpto. Reg. Médicos.
Nota aclaratoria:
I- Acinetobacter Baumanii
II- Escherichia Coli
III- Enterobacterias