Aunque no existe mucha evidencia, en 3 ensayos retrospectivos revisados la radiocirugía sin radioterapia holocraneal (RTH) subsecuente parece ser beneficiosa comparada con radioterapia holocraneal (RTH) sola, con una supervivencia media significativamente más larga.
La radioterapia holocraneal (RTH) continúa siendo el estándar en nuestro medio ya que la técnica de radiocirugía aún es insuficiente y no ha podido implementarse en la práctica cotidiana. Llama la atención que un alto número de pacientes solo recibieron tratamiento esteroideo lo que puede deberse a preferencias del paciente o al estado general que impide el uso de radioterapia holocraneal (RTH). Del total de pacientes que presentaban metástasis únicas, fueron operados solo 27, lo cual sugiere que esta opción no se está aplicando en la mayoría de los pacientes con criterio para ello.
Nuestros resultados al respecto muestran que es necesario mejorar el tratamiento quirúrgico de las lesiones metastásicas únicas dado que el por ciento reportado es inferior comparado con series revisadas en la literatura. Además el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas en neurocirugía: técnicas de mínimo acceso, neuro-navegación, y en el futuro la nanotecnología, etcétera, deben permitir acceder a mayor número de lesiones con menor daño neurológico.
En general, la quimioterapia sistémica tiene un papel limitado en el tratamiento de las metástasis cerebrales. Esto es probablemente debido a la dificultad de penetración de la mayoría de estos fármacos a través de la barrera hematoencefálica y a la habitual quimio resistencia de la enfermedad oncológica diseminada que ha recibido múltiples tratamientos previos. Suele reservarse como última opción terapéutica cuando han fallado o no pueden aplicarse otras modalidades de tratamiento (cirugía, radiocirugía, radioterapia holocraneal (RTH)). También puede emplearse como tratamiento inicial en pacientes con tumores quimiosensibles (p.ej. tumores de células germinales, linfomas, cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de mama), especialmente si el paciente no ha recibido nunca quimioterapia o si no se ha usado todavía una opción eficaz. La adición de quimioterapia sistémica a radioterapia holocraneal (RTH) como tratamiento de primera línea no ha demostrado mejorar la supervivencia frente a radioterapia holocraneal (RTH) sola, aunque sí prolongación del tiempo a la recurrencia en algunos estudios con temozolomida pareciendo particularmente útil en los pacientes con melanoma metastásico.
Las nuevas terapias dirigidas a diana molecular también han sido investigadas en pacientes con metástasis cerebrales. El tratamiento con inhibidores de EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) gefitinib y erlotinib consigue respuestas en pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de pulmón. Al igual que en la enfermedad extracraneal, la probabilidad de respuesta se ha visto asociada a la presencia de mutaciones activadoras en el dominio tirosín-quinasa del gen de EGFR. En el caso del cáncer de mama, el inhibidor dual de EGFR y HER2 lapatinib ha mostrado actividad en pacientes con tumor her2 positivo tras tratamiento con trastuzumab y radioterapia holocraneal (RTH).
La radiocirugía mediante gamma-knife o acelerador lineal es una opción de tratamiento atractiva y eficaz en pacientes con metástasis cerebral única, especialmente cuando es de pequeño tamaño (menor de 3-3.5 cm de diámetro) y de localización profunda (ganglios de la base, tronco del encéfalo) o en áreas elocuentes. Su principal ventaja frente a la cirugía es su menor morbilidad inmediata, aunque existe la posibilidad de morbilidad retardada (edema cerebral, radionecrosis, efectos secundarios de la administración crónica de corticoides). Un estudio prospectivo aleatorizado ha demostrado superioridad del tratamiento con radiocirugía asociada a radioterapia holocraneal (RTH) frente a radioterapia holocraneal (RTH) sola en pacientes con 1-3 metástasis. No se han realizado ensayos clínicos prospectivos aleatorizados comparando la resección quirúrgica frente a radiocirugía en estos pacientes. Sin embargo, la evidencia disponible en base a estudios retrospectivos comparativos apunta a supervivencia similares en pacientes tratados con cirugía o radiocirugía, seguidos en ambos casos por radioterapia holocraneal (RTH).
La presencia de metástasis extra-craneal es un dato de vital importancia a la hora de planificar la conducta terapéutica. La gran mayoría de los pacientes no presentaron metástasis en otros niveles u órganos lo que nos indica que logrando el control de las metástasis cerebrales, por ejemplo con tratamiento de radiocirugía; un gran número de pacientes pudiera aumentar la supervivencia ya que es bien conocido que con esta modalidad terapéutica la mayor parte de los pacientes fallecen por progresión extracraneal.
Damiens K. en un estudio de pacientes con cáncer colon-rectal y metástasis cerebrales, encontró que 43 pacientes (90%) también tenía otras metástasis sistémicas (principalmente pulmón e hígado), con un intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y las metástasis cerebrales de 24 meses. La supervivencia media después del diagnóstico de metástasis cerebrales fue 4 meses (rango: 1–13 meses).
Staudt M y col. en un estudio de 265 pacientes con diagnóstico de melanoma y metástasis cerebrales se encontró 82.6% con metástasis extracraneal de ellos el 64% era asintomático.
La media del tiempo del diagnóstico de la metástasis cerebral a la muerte fue de 5.6 meses siendo mayor en el cáncer de próstata, cabeza y cuello y de mama y menor en melanoma y sistema digestivo. Orazio C. y col. en un estudio de 18 años en pacientes con cáncer de próstata (n=490) encontró que todos los pacientes después de volverse resistente a la castración desarrollaron metástasis cerebrales con una supervivencia media de 8 semanas (2 meses).
En la serie de 17 pacientes de Nieder y col., la mediana de supervivencia máxima fue de 6 meses en todas las décadas, a pesar de la creciente utilización de un tratamiento más agresivo. Si no se aplica ningún tratamiento, el pronóstico del paciente con metástasis cerebrales es muy malo, la literatura describe una mediana de supervivencia de unas 4-6 semanas. Sin embargo, puede decirse que el pronóstico de los pacientes con metástasis cerebrales ha mejorado en las últimas décadas gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas. De este modo, no es excepcional conseguir estabilización o mejoría clínica con el tratamiento, y que el paciente fallezca por otras causas.
CONCLUSIONES
- La mortalidad proporcional por metástasis cerebrales en La Habana en el periodo estudiado fue similar a lo que reporta la literatura, al igual que sus características socio demográfico.
- Del total de fallecidos por metástasis cerebrales en La Habana, los tumores primarios más frecuentes fueron pulmón, mama y sistema digestivo.
- Son ligeramente más frecuentes las metástasis cerebrales únicas respecto a las múltiples y predominó los pacientes con ausencia de metástasis extra-craneales.
- El tratamiento más utilizado fue la radioterapia holocraneal mientras que la cirugía fue realizada en menor medida de lo esperado.
- El tiempo promedio entre el diagnóstico de las metástasis cerebrales y la muerte fue menor en esta