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Mpox: ¿Contra qué nos enfrentamos?

Mpox: ¿Contra qué nos enfrentamos?

Autora principal: Estefany Sáenz Varela

Vol. XVIII; nº 15; 843

Mpox: What are we facing?

Fecha de recepción: 11/07/2023

Fecha de aceptación: 08/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 843

Autores:

Estefany Sáenz Varela, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0005-6648-2529

Karolina Anchía-Chavarría, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0001-6991-3196

Elianis Naranjo-González, Doctora en Medicina y Cirugía, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica, ORCID: https://orcid.org/0009-0004-8553-3945

Resumen

La enfermedad de Mpox previamente conocida como la viruela del mono, es una enfermedad de origen viral, siendo el agente causal un virus de ADN, perteneciente a la familia Poxviridae del género Orthopoxvirus. Es una enfermedad zoonótica que recientemente ha aumentado su distribución geográfica. La clínica que presenten los pacientes va a depender del momento de la infección en la que se encuentren. Por ejemplo, aquellos que se encuentren en la etapa de viremia primaria pueden ser asintomáticos. Posterior a la diseminación del virus, las manifestaciones clínicas aparecerán según el órgano u órganos que se vean afectados. La transmisión del virus se da principalmente entre humano-humano y animal-humano, siendo aquellos pacientes con algún grado de inmunosupresión los que presentan mayor riesgo de contraer la enfermedad. Con respecto al diagnóstico, la prueba más utilizada es la amplificación de ácidos nucleicos por PCR o reacción de cadena de polimerasa en tiempo real o convencional. El tratamiento de esta enfermedad se basa principalmente en dos medidas: el tratamiento de soporte o sintomático y el tratamiento antiviral.

Palabras clave: “viruela del mono”, “diagnóstico”, “tratamiento”

Review

Mpox is a disease of viral origin. It is caused by a DNA virus which belongs to the Poxviridae family of the Orthopoxvirus genus. It is a zoonotic disease that has recently increased its geographic distribution. The clinic that patients present will depend on the moment of the infection in which they are. For example, those who are in the primary viremia stage may be asymptomatic. After the spread of the virus, the clinical manifestations will appear depending on the organ or organs that are affected. The transmission of the virus occurs mainly between human-human and animal-human, Patients with some degree of immunosuppression are the ones with the highest risk of contracting the disease. The most widely used test to confirm the diagnostic is the nucleic acid amplification by PCR or real-time or conventional polymerase chain reaction. The treatment of this disease is mainly supportive but  antiviral treatment also can be used.

Keywords: “monkeypox”, “diagnosis”, “treatment”

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los virus son partículas compuestas por ácidos nucleicos y proteínas, algunas veces por lípidos y glicanos. Estos varían según los distintos tipos, por lo que es posible encontrar distintas estructuras, arreglos moleculares y genes. Estos son parásitos intracelulares obligados,  los cuales tienen un gran impacto en la salud pública y la economía, pese a que relativamente pocos pueden causar la muerte del hospedero (1).

La enfermedad de Mpox, previamente conocida como “viruela del mono”, fue descrita en 1958 en el Instituto de Investigación de Copenhague donde se identificaron 2 brotes en monos Cynomolgus. Durante la década de 1960, se detectaron 8 casos en Estados Unidos y los Países Bajos. En 1970 se presentó el primer caso humano en un niño de 9 años en el hospital de la República Democrática del Congo (2).

Históricamente se han reportado escasos casos  fuera de África, generalmente asociado a viajeros a dichas regiones, sin embargo en mayo de 2022 se presentó un brote en humanos que se ha expandido a varios continentes (3).

El 28 de noviembre del 2022, la OMS anunció un cambio de terminología, momento desde el cual se utiliza el término Mpox para referirse a la enfermedad, eliminando gradualmente el uso de viruela símica. Este cambio se ha atribuido al hecho que múltiples expertos en salud pública solicitaron a la OMS el cambio de nombre por comentarios racistas que vinculan el nombre a «enfermedad de los monos» con personas de raza africana (4).

La Mpox puede considerarse una enfermedad infecciosa emergente, ya que estas son aquellas que aparecen por primera vez, aumentan su incidencia, virulencia, resistencia o como es el caso de esta enfermedad incrementan su distribución geográfica. Las enfermedades infecciosas poseen características únicas, las cuales las diferencian de otro tipo de enfermedades.  Estas se distinguen por su transmisibilidad y potencial pandémico, ya que en el proceso puede presentarse adaptabilidad evolutiva de los microorganismos etiológicos y en huéspedes pueden inducir distintos grados de respuesta inmunitaria. Asimismo, puede variar según el agente etiológico su posible origen en especies animales (zoonosis), la relación con el comportamiento humano, la forma de prevenirlas y los efectos adversos que pueden presentarse durante el tratamiento (5).

El presente artículo pretende ofrecer una guía con los aspectos más importantes para plantear primeramente la sospecha clínica mediante el reconocimiento de los síntomas y signos, métodos diagnósticos y tratamiento, así como medidas preventivas para evitar la propagación de esta enfermedad, la cual puede ser concebida como “nueva” en nuestras zonas geográficas.

Metodología

Este  artículo corresponde a una revisión bibliográfica de tipo descriptiva. En la que se utilizaron múltiples bases de datos de uso libre como  IntraMed, SciELO y PubMed, así como SIBDI de la Universidad de Costa Rica, por medio de la cual se tuvo acceso a ClinicalKey y ScienceDirect; utilizando como palabras claves: “viruela del mono”, “diagnóstico”, “tratamiento”, entre otras. De la misma manera se emplearon revistas con artículos en inglés y español, publicados después del año 2017.

Se seleccionaron un total de 13 artículos y un lineamiento de práctica clínica, después de excluir a los publicados antes del 2017, en idiomas distintos al inglés o español e investigaciones con conflictos de intereses.

Epidemiología

La Mpox se mantuvo por años, como una enfermedad endémica en áreas de selva tropical de África Central y Occidental, causando casos aislados o pequeños brotes en 11 países africanos: Benin, Camerún, República Centroafricana, República Democrática República del Congo, Gabón, Costa de Marfil, Liberia, Nigeria, República del Congo, Sierra Leona y Sudán del Sur.  En el 2018, se informaron casos ocasionales en Israel y en el 2019 en el Reino Unido y Singapur (6).

El 23 de julio de 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la Mpox como una emergencia de salud pública de importancia internacional. El 27 de enero de 2023, esta entidad reportó 110 países afectados, sumando en total 85 189 casos.  La mayoría de los casos en América Latina y el Caribe se presentaron en Brasil, Colombia, Perú y México (7).

Definición

Monkeypox (MPX) es un virus de ADN, perteneciente a la familia Poxviridae del género Orthopoxvirus. La enfermedad que causa este virus se clasifica como una enfermedad zoonótica. Actualmente no se ha identificado el huésped primario. Se descubrió en 1958 en un mono durante una investigación de vacunas. Este virus presenta varios reservorios, especialmente roedores y otras especies de pequeños mamíferos (8).

Como se mencionó anteriormente, el género Orthopoxvirus afecta humanos y animales y posee doce miembros actualmente identificados. El miembro más conocido de este género, es el virus de la viruela, sin embargo se encuentran otros miembros como el MPX. Para el MPX, se reconocen dos clados virales, los clados de África Occidental y África Central. Se ha identificado que los virus de África central son más virulentos y presentan una tasa de mortalidad más alta, aproximadamente del 10% en contraparte con el clado de África occidental para el cual se estima una tasa de mortalidad de un 4%.  Estas diferencias en la virulencia se deben a  cambios en la organización del genoma causadas por regiones de genes eliminadas y fragmentación de genes en marcos de lectura (8).

Patogénesis

Los poxvirus al ingresar a la célula huésped requieren de los procesos de fijación, hemifusión y entrada al núcleo.  Posterior a la fijación, el virión se une a la membrana, se fusiona con la célula huésped y libera su núcleo en el citoplasma de la célula. El núcleo del virión contiene enzimas y factores que inician la transcripción. Asimismo, la ARN polimerasa dependiente de ADN, codificada por virus, inicia la transcripción, posteriormente la traducción de proteínas tempranas, intermedias y tardías por medio del ribosoma del huésped. La síntesis del ADN del poxvirus ocurre en el citoplasma. La mayoría de las partículas virales permanecen en el citoplasma como viriones maduros intracelulares con una sola membrana externa y los viriones extracelulares con doble envoltura; estos últimos provocan la transmisión del virus de célula a célula, mientras que los viriones con envoltura extracelular contribuyen a la transmisión sistémica (9).

La clínica que presentan los pacientes con MPX depende de cómo el virus ingresó al organismo. Durante la viremia primaria, que puede durar entre 5-21 días, el paciente se encuentra asintomático y no es contagioso, y es el momento donde el virus afecta a las células inmunes cercanas al sitio de la infección. Posteriormente, el virus se disemina por todo el organismo, llegando a comprometer órganos como pulmones, hígado, bazo, testículos, ovarios, recto, intestino, piel y ojos. Durante esta, los pacientes pueden desarrollar lesiones en la piel que son muy contagiosas y que pueden durar de 14-30 días siendo infectantes (10).

Transmisión

La transmisión del virus se da principalmente entre humano-humano y animal-humano. En el primer caso, se puede presentar el contagio por contacto con secreciones respiratorias, contacto directo, transmisión vertical, percutánea y por contacto con fomites. En el caso de la transmisión animal-humano, se puede dar por contacto con los animales infectados, limpieza de jaulas o por procesamiento de la carne de los animales en las industrias (11).

Las tasas altas entre hombres que tienen sexo con otros hombres y los resultados de distintas investigaciones demuestran la necesidad de estudios adicionales para ampliar el conocimiento del rol del contacto sexual en la transmisión y guiar intervenciones para disminuir la transmisión sexual de esta enfermedad. Muchos de los casos iniciales del brote del 2022, se presentaron en hombres que tienen sexo con otros hombres, los cuales tenían lesiones genitales en mucosas y algunos presentaban lesiones solitarias. La gravedad de la enfermedad podría verse influida por la ubicación anatómica y la dosis de inóculo. Datos del brote en los Estados Unidos, se evidenció que las personas con una exposición “compleja” como mordedura o arañazo de un animal, tenían más probabilidades de tener una enfermedad clínica grave que aquellas con otras exposiciones, como mucosas o respiratorias. Las relaciones sexuales anales sin condón u otras prácticas que causen abrasiones o microabrasiones durante las relaciones sexuales podrían ser análogas a una exposición compleja (12).

Signos y síntomas

En una revisión sistemática y metanálisis del 2023, en el cual se incluyeron veintiséis artículos relevantes de 19 países de los 5 continentes, con una población de 5472 pacientes. En este se estudió la prevalencia de las características clínicas presentándose principalmente erupción cutánea (85,7) escalofríos (77,8%) y fiebre (62,3%). Entre manifestaciones clínicas se presentó linfadenopatía (58,6%),  letargia (46,8%), prurito (40,6%), mialgia (36%), cefalea (34,6%), úlcera cutánea (31,1 %), síntomas abdominales (24,2%), faringitis (23%), síntomas respiratorios (19,5%), náuseas o vómitos (13,0%), edema escrotal o peneano (10,7%), conjuntivitis (7,1%) y muerte (0,9%) (13).

Población de mayor riesgo

Existen diferentes poblaciones que se han considerado de alto riesgo para desarrollar viruela símica como lo son los pacientes con algún tipo de inmunosupresión como desnutrición, errores innatos del sistema inmune, leucemias, linfomas, receptores de trasplantes de células hematopoyéticas o de órganos, VIH/SIDA o que consuman tratamientos inmunosupresores como esteroides en altas dosis, antimetabolitos, radiación o inhibidores del factor de necrosis tumoral y hombres que tienen sexo con otros hombres (14).

Definición caso sospechoso, confirmado, descartado según el Ministerio de Salud de Costa Rica

Desde el repunte de casos de Viruela Símica en el mundo, el Ministerio de Salud de Costa Rica desarrolló una serie de lineamientos con el fin de realizar una adecuada detección de casos, por lo que a continuación se presentan las definiciones de casos brindadas por los entes rectores en salud costarricenses (15).

Caso sospechoso:

Considerar el diagnóstico en pacientes de cualquier edad con exantema o erupción (que puede incluir máculas, pústula, costras o vesículas) y que presentó alguno de los siguientes síntomas: cefalea, fiebre, mialgias, astenia, linfadenopatía, y que tenga uno de los siguientes criterios:

  1. Vínculo epidemiológico positivo en los 21 días previos al inicio de síntomas  (15).
  2. Antecedente de viaje a un país endémico o con casos reportados  (15).
  3. Múltiples compañeros sexuales o que haya tenido relaciones sexuales con extranjeros en los 21 días previos  (15).
  4. Consultas médicas por sospecha de enfermedades de transmisión sexual (15).

Caso confirmado:

Se consideran casos confirmados aquellos pacientes que cumplen con la definición de casos sospechosos y que presentan resultados de laboratorios moleculares positivos (15).

Caso descartado:

Caso sospechoso con pruebas moleculares negativas (15).

Diagnóstico

Esta enfermedad es diagnosticada por medio de pruebas de laboratorio, siendo las más utilizadas la amplificación de ácidos nucleicos por PCR o reacción de cadena de polimerasa en tiempo real o convencional. Las muestras ideales para estas pruebas son las obtenidas de las lesiones en piel y mucosas, preferiblemente hisopados de exudados, costras o de las lesiones directamente (11).

Tratamiento

El tratamiento de esta enfermedad se basa principalmente en dos medidas: el tratamiento de soporte o sintomático y el tratamiento antiviral (11).

En el caso del tratamiento soporte puede incluir analgesia para el manejo del dolor, así como lidocaína, ablandadores de heces, así como el uso de baños calientes y antihistamínicos para el manejo de la proctitis. En pacientes con deshidratación, es importante considerar el uso de fluidos intravenosos, y en casos donde se presenten úlceras extensas o abscesos se puede recurrir al drenaje y desbridamiento de las lesiones. La antibioticoterapia se recomienda solo en pacientes con infecciones bacterianas secundarias (11).

Existen 3 medicamentos antivirales potenciales para el manejo de la viruela símica, los cuales son: tecovirimat, aciclovir y  brincidofovir (11).

El tecovirimat, es un fármaco que inhibe una de las proteínas del virus esenciales para su diseminación, se puede administrar vía oral e intravenosa, y se recomienda su uso en pacientes con enfermedad severa como encefalitis, proctitis severa o afectación ocular o en pacientes con factores de riesgo presentar enfermedad severa. En modelos animales, este medicamento ha mejorado la supervivencia, además se ha confirmado su efectividad in vitro, sin embargo aún no se cuenta con estudios randomizados en seres humanos, por lo que su uso está aprobado para uso en casos de emergencia (11).

En el caso del cidofovir, su uso puede ser intravenoso o de uso tópico. En estudios in vitro ha demostrado actividad contra el virus de la viruela símica, al igual que en estudios animales. Este fármaco debe ser utilizado con precaución ya que puede provocar nefrotoxicidad, por lo que no se debe administrar en pacientes con proteinuria. Así mismo, en modelos con animales, se demostró embriotoxicidad por lo que no se recomienda en mujeres embarazadas (11).

Prevención

La prevención de esta enfermedad como cualquier otra enfermedad infecciosa es todo un reto para toda la población, por lo que ante la sospecha de un caso se debe evitar el contacto directo con las lesiones o con todos los utensilios utilizados por la persona infectada o sospechosa de presentar la enfermedad. En el caso del personal de salud, es muy importante que ante casos sospechosos, se utilice el equipo de protección que incluya batas, guantes, mascarillas y lentes de protección (16).

En casos de pacientes sospechosos, se recomienda el aislamiento por 21 días o tener un resultado de PCR negativo; pero de confirmarse el caso,  el aislamiento debe ser hasta que desaparezcan las lesiones del paciente (16).

En el caso de las vacunas, se ha demostrado que las vacunas contra la viruela tienen gran efectividad contra la viruela símica, por lo que actualmente está aprobado el uso de la vacuna de tercera generación  IMVANEX, de forma intradérmica a la población de riesgo (16).

Conclusiones

La enfermedad por Mpox es una entidad emergente, cuya distribución geográfica ha aumentado en los últimos años, que debe tomarse en cuenta a la hora de evaluar a nuestros pacientes, con el fin de reconocerla de forma temprana y tomar las medidas necesarias que eviten su propagación. Es indispensable conocer los términos determinados por el ente de vigilancia epidemiológica de cada uno de nuestros países, así como el manejo a seguir dependiendo de la situación del paciente que se nos presente.

Referencias

  1. Lozach P. Cell Biology of Viral Infections. Cells. 2020 [citado 03 de julio 2023]; 9(11):2431. Disponible en: https://www.mdpi.com/2073-4409/9/11/2431
  2. Regalado M, Hurtado L, Puma L, Medina A. Viruela del mono: a un paso de que la historia se repita [Monkeypox: One step away from history repeating itself]. Atención Primaria Práctica. 2022[citado 03 de julio 2023]; 4(4):100151. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9419566/
  3. Delgado M, Sánchez F, Martínez M, et al. Monkeypox in humans: a new outbreak. Rev Esp Quimioter. 2022 [citado 03 de julio 2023]; 35(6):509-518. Disponible en: https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9728594/
  4. Damaso C. Phasing out monkeypox: mpox is the new name for an old disease. The Lancet Regional Health – Americas. 2023 [citado 03 de julio 2023]; 17: 100424. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/journal/the-lancet-regional-health-americas/vol/17/suppl/C
  5. Chaudhari S, Treffeisen L, Virk J, et al. The 2022 Monkeypox Epidemic and What Has Led to the Current State of the Disease in the US: A Systematic Review. Cureus. 2023; [citado 03 de julio 2023]; 15(1):e33515. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9904802/
  6. Martín M, Martín F, Martínez M, Molero J,  Moreno S, Rodríguez F, et al. Monkeypox in humans: a new outbreak. Rev Esp Quimioter. 2022; [citado 03 de julio 2023]; 35(6): 509–518.
  7. Álvarez C, Alzate J, De La Hoz I, Bareño A, Mantilla M, Sussman O et al. Clinical and epidemiological characteristics of mpox: A descriptive cases series in Colombia. Travel Medicine and Infectious Disease. 2023 [citado 03 de julio 2023]; 53: 102594. Disponible en:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893923000546?via%3Dihub
  8. Karagoz A, Tombuloglu H, Alsaeed M, et al. Monkeypox (mpox) virus: Classification, origin, transmission, genome organization, antiviral drugs, and molecular diagnosis. J Infect Public Health. 2023 [citado 03 de julio 2023]; 6(4):531-541. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9908738/
  9. Huang Y, Mu L, Wang W. Monkeypox: epidemiology, pathogenesis, treatment and prevention. Signal Transduct Target Ther. 2022 [citado el 4 de julio 2023];7(1):373. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9626568/
  10. Alvarez-Guachichulca J, Jaramillo-Aguilar D. Viruela símica: una revisión narrativa de la fisiopatología. Rev Chil Infecto. 2023 [citado el 4 de julio 2023]; 40(1): 21-27. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182023000100021&lang=es
  11. Mitjà O, Ogoina D, Ttanji B, Galvan C, Muyembe J , Marks M, et al. Monkeypox. Lancet 2023 [citado 4 de julio 2023]; 401(10370): 60–74. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)02075-X/fulltext
  12. Low N, Bachmann L, Ogoina D, et al. Mpox virus and transmission through sexual contact: Defining the research agenda. PLoS Med. 2023 [citado 4 de julio 2023];20(1):e1004163. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9888714/
  13. Yon H, Shin H, Shin J,Shin J, Ho Shin Y, Lee J. Clinical manifestations of human mpox infection: A systematic review and meta-analysis. Reviews in Medical Virology. 2023.[citado 03 de julio 2023]: e2446. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/toc/10991654/0/0
  14. Franco A, Moreno D, Chaparro N. Viruela del Simio. Rev Chilena Infectol. 2022 [citado el 04 de julio 2023]; 9 (4): 457-466. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182022000400457&script=sci_abstract
  15. Ministerio de Salud Costa Rica. Lineamiento General para la Vigilancia de la Viruela Símica. Dirección de Vigilancia de la Salud-Ministerio de Salud . 2022. https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/biblioteca-de-archivos-left/documentos-ministerio-de-salud/vigilancia-de-la-salud/normas-protocolos-guias-y-lineamientos/lineamientos-viruela-simica/5489-lineamiento-general-para-la-vigilancia-de-la-viruela-simica/file. (acceso 7 de julio 2023)
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