trabajo de parto espontáneo requirieron la extracción del producto por cesárea, dando un total de 9 cesáreas (33%). Las indicaciones de las cesáreas se presentan en la tabla 5 (al final del artículo). Es de mencionar que dos pacientes requirieron de la realización de una histerectomía: una por placenta ácreta y otra por útero de Couvelaire posterior a un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
4.-Información clara y concisa a los padres de la muerte fetal. En todos se encontró una nota médica al ingreso que especificaba la confirmación del diagnóstico de muerte fetal (tanto clínica como por imagen), se hizo constar en todos los expedientes que se informó a la paciente y a su familiar responsable el diagnóstico, los exámenes a realizar y el procedimiento para finalización del embarazo propuesto, con riesgos y beneficios enlistados, con firma autógrafa en el 100% de los casos.
5.-Brindar apoyo emocional. En 26 (93%) de los casos, existió evidencia escrita en el expediente de la atención del equipo de trabajo social y/o del servicio de psicología durante la estancia intrahospitalaria. En ningún expediente pudimos encontrar alguna anotación acerca de si el producto tenía ya asignado un nombre. En los certificados de defunción solo aparece el nombre y los apellidos de la madre.
6.-Consejería sobre riesgo en futuros embarazos. En ningún expediente se encontró el registro de haberse brindado consejería a la madre o la pareja, acerca del riesgo de recurrencia de muerte fetal en próximas gestaciones.
En cuanto a la búsqueda de evidencia escrita en el expediente clínico que pudiera interpretarse como ansiedad en el médico tratante, encontramos que el número de visitas médicas por día en promedio fueron de dos por día (oscilando entre 1 y 5), en ningún caso se abandonó a la paciente, en el historial clínico se encontraron notas defensivas en 14 % de los casos.
DISCUSIÓN
La importancia de los casos de muerte fetal es frecuentemente subestimada a pesar de ocurrir relativa frecuencia, en nuestro estudio encontramos una tasa de mortalidad de 23.8/1,000 nacidos-año, similar a la informada por Conde et al. 10 en un estudio realizado en países de Latinoamérica de 17.6/1000 nacimientos por año, en el 2006, sin embargo, estas tasas son muy superiores comparadas con las observadas en países desarrollados como Estados Unidos de 2.96/1000 nacimientos por año, en el 2012 11. Por ello, en países como el nuestro, ante una mayor posibilidad de enfrentarse con este problema, la evaluación de sus actuaciones se hace fundamental.
Nuestros datos muestran que, por lo menos en este estudio, el cumplimiento de los lineamientos o recomendaciones emitidas por las principales guías de buena práctica clínica es completo para algunos puntos, pero deficientes en otros. Los lineamientos mas cumplidos suelen ser los aspectos médicos de atención y los menos cuidados son los emocionales.
Con respecto al cumplimiento de los lineamientos médicos, aquellos dirigidos a las madres son los mas completos. Para la detección de los factores de riesgo establecidos por la American College of Obstetrics and Gynecologist (ACOG) 5, éstos se buscaron en un 100% en: a) edad materna avanzada o mayor de 35 años, una frecuencia del 50%; b) el sobrepeso y obesidad, con prevalencia de 86%; y c) la pérdida gestacional previa mayor a 28 semanas, en un 7%. Para el resto de los factores establecidos no hubo una búsqueda intencionada o por lo menos, evidencia de ello en el expediente.
En nuestro estudio se encontró que la directriz 1 se cumplió en todos los casos, debido a que existió la búsqueda de comorbilidades maternas fuertemente asociadas a las pérdidas fetales intraútero, como la diabetes gestacional o las enfermedades hipertensivas del embarazo. Sin embargo, solo en 14.2% se llevaron a cabo pruebas de detección de alteraciones tiroideas y en ningún caso se hicieron estudios para descartar otras enfermedades autoinmunes o virales. En un estudio multicéntrico llevado a cabo por Korteweg et al. 12 la búsqueda de anticuerpos IgM para algún componente del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubeóla, citomegalovirus y herpes simple), sífilis o infección por Parvovirus B19 mostró positividad en 17.9% de las madres estudiadas, de ahí que, junto con la toma de anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina, deben formar parte del abordaje de estudio de toda paciente con muerte fetal, dado que brindan información útil para el manejo integral de futuros embarazos.
Con respecto a la segunda recomendación, la inspección fetal, se cumplió en todos los casos en nuestro hospital, realizándose exploración física con somatometría y toma de fotografías pero en ningún caso una autopsia. El motivo informado fue la falta de consentimiento por parte de los padres, probablemente debido a cuestiones culturales. Las guías de práctica del ACOG 5 recomiendan llevar a cabo autopsia y determinar además el cariotipo; en la primera aproximadamente entre un 20 al 40% presentarán alteraciones dismórficas, esqueléticas o alguna otra malformación mayor, en el segundo entre un 8 y 13% será anormal. Así mismo, también se ha recomendado la realización de amniocentesis para cultivos celulares y estudios genéticos para enfermedades menos comunes 5. Incluso, Korteweg et al. 12. recomiendan como un alternativa a la autopsia a la resonancia magnética. Todos ellos con el propósito de indagar en posibles enfermedades de alta recurrencia en embarazos futuros. Pensamos que la trascendencia de ir más allá de solo la observación macroscópica, es necesaria y por ende, consideramos se necesita que los médicos sean más propositivos al momento de dar orientación de los padres sobre los estudios que se pueden hacer al feto.
El análisis de placenta, líquido amniótico y cordón se realizó en la mayoría de los casos, lo cual es concordante con las recomendaciones establecidas, en una revisión sistemática realizada por Ptacek et al. 13 encontraron un 60% de patologías relacionadas con ésta, en nuestro estudio solo el 11% se reportó sin ninguna alteración.
Para la tercera directriz, se logró un 67% de nacimientos por vía parto vaginal. Aunque no se alcanzó el 100%, las cesáreas realizadas realmente fueron relacionadas con contraindicaciones para el trabajo de parto. Cuando el trabajo de parto se inició de manera espontánea (15 casos o 53%) 80% finalizó en parto vaginal, lo cual tradujo una buena atención y cuando se indujo el trabajo de parto (con Misoprostol) el nacimiento vaginal se logró dentro de las primeras 24 horas, cifra aceptable y comparable al 83% reportado por Gómez Ponce de León y cols. 14.
En todos los casos se encontró una nota en el expediente donde se evidenció la comunicación efectiva del personal médico con los padres explicando el diagnóstico y el plan de manejo. Dichas notas cumplían con la aceptación firmada por la madre y testigos. Esta práctica está bien establecida en nuestro hospital. Con ello se cumplió con las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica en México. 7
En la evaluación de la actitud de los integrantes del equipo hospitalario hacia los pacientes para aportar apoyo emocional, encontramos