La razón de Muerte Materna (RMM) del 2002 al 2014 en México, ha mostrado una reducción marcada de 56.1 a 38.9. Esta tendencia se muestra en Chiapas de 77.0 a 68.1., sin embargo, el descenso solo llegó hasta el año 2013 con una RMM de 54.8, posterior a este año se marca un ascenso continuo hasta llegar al 68.1. Por lo anterior, en 2014 se implementa la estrategia CONE, Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial, propuesto por Salud Mesoamericana en el Marco de la Atención Integral de la Salud (MAIS), con el objetivo de disminuir la mortalidad materna con un enfoque de respecto a las culturas de la región (DGIS, 2014).
Objetivo
Analizar las percepciones que médicos institucionales, parteras tradicionales, embarazadas y familiares tienen respecto a la muerte materna.
- Métodos
El presente documento es el resultado de estudios realizados durante 2012, 2014 y 2015. Se consideraron cuatro localidades que presentan alto número de casos de muerte materna en los Altos de Chiapas: San Juan Chamula, Chenalhó, San Cristóbal y Tenejapa, siendo, en los últimos dos casos, las cabeceras municipales quienes reportan el mayor número.
Se realizaron entrevistas a profundidad, dirigidas a actores sociales involucrados en MM, indagando variables como género, idioma, lugar de procedencia, edad, estado civil, religión, causas de muerte y conceptos como muerte materna, embarazo, parto, puerperio, signos de alarma. Las entrevistas se dirigieron a:
Mujeres embarazadas: Se realizaron 64 entrevistas a profundidad a mujeres embarazadas que viven en las localidades de estudio.
Familiares: Se entrevistaron a representantes de 25 hogares de la zona de estudio.
Personal de salud: se realizaron 15 entrevistas a profundidad a personal de salud de primero y segundo nivel de atención de las localidades seleccionadas.
Parteras tradicionales: Dentro de este grupo, se realizaron 15 entrevistas a parteras tradicionales de la zona de estudio.
El análisis de los resultados se realizó de forma cualitativa identificando los elementos de concordancia y discrepancia entre percepciones.
Resultados
Muerte materna… ¿Qué perciben los distintos actores sociales entrevistados?
La MM ha sido, históricamente, un problema de salud que afecta directamente al género femenino, a mujeres gestantes; pero el impacto no solamente corresponde a ellas y termina con la muerte; sino que además impacta a esposo, otros hijos dejándolos en orfandad, familiares, comunidad en general.
La MM, es más que una perdida familiar, implica consecuencias en la comunidad, por ejemplo, dejar a los hijos en la orfandad, se puede presentar el fenómeno de menos probabilidades de ser escolarizados y en algunos de los casos estos hijos son repartidos por familiares y amigos para ser los responsables de su cuidado, por lo que no se garantiza un ambiente de protección y amor, característico de las madres. Esta condición deja a los hijos es estado de vulnerabilidad sin que hasta ahora en México, como en muchos países de América Latina, existan programas gubernamentales y organismos sociales que hayan identificado esta otra cara del problema.
A través de estudios realizados en la Zona Altos de Chiapas, México (Reyes-Guillén et al 2014, 2016 y Leva et al 2015), se refleja un alto porcentaje de mujeres que han tenido alguna experiencia cercana de muerte materna. Es decir, han visto morir por causas maternas a madres, hermanas, tías, vecinas.
La Zona Altos de Chiapas, es una zona con características especiales que la tornan compleja, tanto por la sinuosidad de su terreno, como por la alta diversidad cultural, biológica y ambiental. La oferta de los servicios de salud en zonas multiculturales, necesita ser adecuada a las demandas de la población. Además de pensar en infraestructura y soporte técnico, es necesaria una verdadera adecuación cultural que permita mejorar el acceso a los servicios de salud por parte de las etnias excluidas por el sistema hegemónico dominante.
Se necesita hacer llegar a la población programas de educación para la salud de las mujeres que les permita conocer los signos de alarma, prevención y manejo de los mismos, con prontitud y asertividad. Es indispensable garantizar la detección oportuna de problemas ginecoobstétricos que impiden un embarazo saludable, o que compliquen el parto.
“Muchas veces nos culpan que no llegamos al centro de salud, si ni siquiera los médicos están. Cuando hay algo grave como mi nuera, no hay médico, no hay ambulancia, tenemos que ver hasta Chenalhó si nos mandan ambulancia” …Palabras de informante 1, suegra de la Madre que murió a los 35 años de edad el 29 de septiembre del 2012, dejando en orfandad a 5 hijos, la menor de 24 meses de edad.
Revisemos entonces las percepciones actorales sobre la problemática de la Muerte Materna en esta zona, resultado de entrevistas a profundidad realizadas a representantes de familias (n=25); mujeres embarazadas (n=64); médicos institucionales (n=15) y parteras tradicionales (n=15) de la Zona Altos de Chiapas, específicamente de San Juan Chamula, Tenejapa, San Cristóbal y Chenalhó, municipios con mayor índice de mortalidad materna para el período 2012-2016 (Reyes-Guillén 2012; Reyes-Guillén et al 2014, 2016; Leyva et al 2015).
- Percepción de representantes de FAMILIAS: Consideran a la muerte materna, como “las mujeres que mueren en el parto”, muy pocos hacen referencia también a muertes durante el embarazo y puerperio.
Lo consideran un problema grave, no obstante, existe un porcentaje, que aunque pequeño lo han naturalizado, es decir, consideran que no es un problema porque…
“esto ha pasado siempre, pero solo ahora lo difunden en la radio” … Palabras de informante 2 familiar, San Juan Chamula, Chiapas, México 2012.
En cuanto a las razones de la muerte materna, es considerando que las mujeres mueren porque se les complica el parto, mencionando a la hipertensión (preecalmpsia/ecalmpsia) y la hemorragia como las causas directas de muerte.
La población sí conoce los servicios de salud que tienen en su localidad y hacen uso de éstos en un momento dado, para la atención a mujeres y niños principalmente. Aun así, al referirse a quién ha tratado a las embarazadas y atendido sus partos, pocos afirman que las mujeres son atendidas por el doctor, ya que se han atendido tanto con parteras como con doctores, o bien, solo con parteras. Lo anterior es explicado aludiendo que lo hacen por costumbre en la familia. En los casos que se atendieron con médicos, mencionan que les regañan mucho y con las parteras encuentran confianza.
Las percepciones relativas a la solución del problema de la muerte materna, expresan la necesidad de…
1) “Mejorar la calidad en la atención de los médicos” y 2) “que los médicos en realidad estén presentes en los centros de salud, porque solo hay enfermeras”. Informantes 2-12, familiares, San Juan Chamula, Tenejapa y Chenalhó, Chiapas, México 2012.
- Percepción de MUJERES EMBARAZADAS: Las percepciones analizadas arrojan elementos importantes para el análisis de la relación de factores socioculturales con relación al embarazo, parto y puerperio, así como de la muerte materna.
Con relación a la edad del grupo estudiado (n=64), en promedio es de 24 años, con una mínima de 14 años y máxima de 36 años. El 71% son católicas y el mismo porcentaje (71%) corresponde a un estado civil de Unión Libre. Son de habla tsotsil un 39%, español 41%, tzeltal 14% y bilingüe únicamente el 6%.
En cuanto a escolaridad, 18% se cuenta con nivel primaria, 27% cursó nivel secundaria y 18% nivel preparatoria; el porcentaje correspondiente al grupo sin escolaridad es de 14%. Nivel licenciatura 2% y carrera comercial 2%.
Signos de Alarma y complicaciones del embarazo, parto y puerperio:
La mayoría de las mujeres no reconocen los signos de alarma; dentro de algunos que son reconocidos están el vómito, cefaleas, mareos y edema; el dolor abdominal bajo también es identificado; pero únicamente en la fase final del embarazo asociándolo como una señal de riesgo.
En específico con relación al parto, la mayoría de las mujeres entrevistadas en el estudio, no saben de complicaciones en esta etapa, de las identificadas únicamente se mencionan la hemorragia, hipertensión arterial irregular, muerte fetal y materna.
En lo referente a la etapa puerperal, reconocen que si les han explicado (médico o partera) los cuidados para esta etapa, señalando el cuidado en la alimentación, aseo personal, reposo y cuidarse los 40 días (cuarentena).
Paradójicamente a la situación de estudio, casi en su totalidad las mujeres entrevistadas, consideran que la manera de evitar complicaciones durante el embarazo y parto es acudiendo a control prenatal, no levantando cosas pesadas y alimentándose bien.
Percepción del embarazo, parto y puerperio, relacionado con la atención a estas etapas. Respecto a la atención de estas etapas, el 33% la reciben de médicos, 22% por parte de parteras y el porcentaje restante corresponde a mujeres que reciben atención de ambos, médicos y parteras (45%).
Las mujeres que son atendidas por parteras mencionan sentirse mejor con ellas ya que son tratadas y cuidadas en sus casas y confían en sus parteras. Quienes son atendidas por los médicos, refieren que es bueno el trato; pero que en ocasiones “regañan mucho”, y que no les gusta que cuando van a tener al bebé no dejen pasar a su esposo o a su mamá al parto.
Aunque la mayoría refiere que son atendidas en su idioma (español), un significativo 33% no son atendidas en su idioma y les dificulta la comprensión de las explicaciones y el trato se torna poco amigable.
De los embarazos que han tenido, el 30% las mujeres multíparas, han sido atendidas por cesárea, el 70% partos normales, todas ellas refieren temor a ser atendidas por cesárea. El grupo de primigestas (n=12) prefieren llegar a tener un parto normal.
Familiares o personas cercanas fallecidas por Muerte Materna. Ahora bien, al preguntar sobre el conocimiento que ellas tengan respecto a familiares o personas cercanas fallecidas por MM, cerca de la mitad de entrevistadas, han tenido la experiencia, principalmente con familiares, hermanas, cuñadas y madres de las entrevistadas.
Percepción de los Médicos Institucionales y Parteras respecto a la Muerte Materna. Los médicos institucionales (MD), refieren que la muerte materna es un problema de salud pública importante en el País, pero al hablar de los Altos de Chiapas, es bastante grave, ya que pude hablarse, de que en un hospital de esta zona, llega a presentarse hasta un óbito diario, es decir, la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, o la expulsión del producto de la gestación con peso menor de 500 gr., con impacto negativo a nivel psicológico en la madre y complicaciones como hemorragia y sepsis puerperal que pueden causar muerte materna (Secretaría de Salud, 2008). Es importante remarcar que por ello se han intensificado los esfuerzos para poder trabajar de modo prioritario sobre el Objetivo Quinto de las Metas de Desarrollo del Milenio (ODM5).
Por su parte las Parteras (PTR), consideran que, en efecto, la mortalidad materna es grave en esta zona y falta mucho trabajo por hacer en las comunidades. Respetan a los médicos que hacen esfuerzos para reducir este problema; pero la comunicación no es adecuada. No en todas las comunidades hay centros de salud.
Factores que consideran relacionados estrechamente con este problema de Salud Pública: En este caso, los MD hacen mención de una serie de factores que van desde los usos y costumbres de las poblaciones con acceso a los servicios de salud de esta zona, hasta cuestiones estrechamente relacionados con la equidad de género, como lo son acciones de inequidad donde…
“lo que el hombre dice es lo que se hace…El hombre toma la decisión de autorizar o no cuando se requiere de una intervención quirúrgica, sea cesárea, oclusión tubárica bilateral (OTB), aun cuando se le explique la situación de riesgo para la mujer”. Palabras de informante 3, Médico institucional. San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México 2012.
Otro de los factores considerados como importantes por el grupo de los MD, es que las mujeres busquen mayormente a las parteras para su atención de embarazo, parto y puerperio, no acuden al centro de salud, y las parteras están mínimamente capacitadas para atender complicaciones presentadas. Esto también obedece a su tradición y costumbres.
Un factor más, corresponde a garantizar el acceso a los servicios de salud; se cuenta con infraestructura; pero son obras sin operar; no es utilizada por la población; ya sea por problemas de falta de personal; o bien, por problemas de planeación geográfica para la edificación de estos hospitales.
Por último y no menos importante, el grupo de MD menciona como factor limitante a la capacitación médica, deficiente porque los médicos no acuden, o bien acude personal administrativo y no operativo. Por ello, en primer nivel las pacientes son mal manejadas, y llegan con preeclampsia, eclampsia y choques hipovolémicos principalmente.
Por su parte, las PTR, reconocen como factores limitantes primordiales:
1) El trato que las mujeres reciben en los hospitales, son poco sensibles, impositivos, no hacen caso de sus costumbres, necesidades, ni de su idioma.
2) Otro factor es el que no permiten la participación del esposo durante el parto, el acompañamiento que necesita la mujer, ya sea del esposo o bien de la madre, con quienes se sienten seguras.
3) Como tercer factor identificado, refieren a la falta de capacitación tanto de las parteras en aspectos técnicos, como del personal de salud en aspectos de trato al paciente y de idiomas, así como de la población en general sobre equidad de género y el derecho que tiene la mujer a decidir sobre su propio cuerpo, los hijos que quiere tener y cómo los quiere tener.
Tipo de programas institucionales que se han implementado para el control del a MM. Los MD mencionan la existencia de programas de capacitación, que se imparten cada año, tales como, ALSO (SMME, 2006), PRONTO (INSP, 2009), ACLS (Field, 2006), los cuales fueron diseñados como estrategias innovadoras para la capacitación del personal adscrito a los servicios de salud en hospitales comunitarios y de referencia para la atención de emergencias obstétricas. Por su parte, las PTR mencionan tener por parte de los servicios de salud, capacitación continua mínima para la atención de partos e identificación de riesgos.
Limitantes para que estos programas funcionen. Los MD, consideran que estos cursos de la Secretaría de Salud, están centralizados y pueden estar viciados por la necesidad de elevar los indicadores. Las PTR por su parte consideran que estos programas si funcionan porque los médicos saben mucho; pero la mayoría no sabe tratar a la gente.
“Deberían enseñarles cómo tratar a nuestras mujeres, para que no las lastimen y dejen entrar a sus maridos a que les den fuerza, para cuando nazca la criatura…” Palabras de informante 4, partera tradicional. San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México, 2012.
¿La muerte materna, es un problema de salud corregible en Chiapas? Los MD consideran que sí, que se cuenta con infraestructura necesaria, con procesos de capacitación que pueden mejorarse, pero que hace falta que el personal de salud, tome conciencia y restablezca su sentido de responsabilidad y ética ante estos problemas.
El grupo de PTR considera que, si se puede lograr mucho, si se respeta la diversidad de costumbres y pueden intercambiar conocimientos, no solamente de los médicos hacia ellas, sino de ellas hacia los médicos. También, hacen referencia a que un alto número de médicos quiere hacerlo; pero el sistema no se los permite.
“Que ellos acepten cuáles son nuestras costumbres, creencias, ideas, y como nos gusta traer a nuestros hijos al mundo, es más fácil si tenemos fuerza para traer a nuestra criatura al mundo si estamos agarradas de algo y agachadas …” Palabras de informante 9, partera tradicional, San Juan Chamula, Chiapas, México.
Análisis
El presente artículo, intitulado “Encuentro de percepciones interactorales sobre muerte materna en espacios con diversidad cultural”, trata precisamente de analizar esta serie de discrepancias y concordancias resultado de la interacción cultural sobre un mismo fenómeno, en este caso, sobre la muerte materna, la problemática que encierra; pero también los elementos que deben ser tomados en cuenta para mejorar la atención de la salud materna.
Dentro de las percepciones analizadas, se encuentran las que tienen los médicos institucionales, parteras tradicionales, mujeres embarazadas y familiares de ellas. El primero de los elementos concordantes entre todos estos actores corresponde a la preferencia que muestran las mujeres embarazadas y sus familias por atenderse con parteras tradicionales debido a la confianza, trato y acompañamiento que ellas les proporcionan. En comparación, sigue siendo alto el porcentaje de quienes deciden atenderse por parteras, respecto a las que se atienden por médicos en centros de salud. No obstante, cada vez es mayor el porcentaje de quienes tienden a utilizar ambos tipos de servicio. Al respecto, la OPS (2010) y OMS (2013) han hecho evidente que la importancia de las parteras tradicionales comienza a llamar la atención en la planificación de estrategias de salud.
Un segundo factor o elemento, es la desvinculación de los servicios de salud con los usos y costumbres relacionados al embarazo, parto y puerperio de estas mujeres indígenas. Su cultura se arraiga desde la cosmogonía de sus culturas de origen; al respecto, los servicios de salud no adecuan protocolos médicos que faciliten la relación intercultural necesaria. Cabe mencionar que los Altos de Chiapas, zona donde ser realizó el estudio, es una zona multicultural que alberga precisamente pueblos mayas tzotziles y tzeltales, principalmente.
Es también importante mencionar que, en un porcentaje significativo, el idioma es una limitante para la calidad de la atención de las mujeres usuarias de los servicios dificultando la comunicación y haciendo menos amigable el trato con el personal de salud.
Considerando lo anterior, México y en específico Chiapas, tiene barreras culturales importantes que impiden el acceso a los servicios de salud y al control de la salud materna, tal y como sucede en países como Bolivia y Guatemala (Farmer, 1996; Gaspar, 2000; Vandebroek et al, 2004) y Huatecoeur et al, 2007). A pesar de la relevancia de este tipo de barreras, han sido poco estudiadas y menos atendidas que las barreras económicas y geográficas, esta últimas también consideradas relevantes para el caso de Chiapas, y en específico de la zona de estudio, Altos de Chiapas, donde la geografía accidentada y el bajo índice de desarrollo humano son las constantes sobre las que se desarrolla el quehacer médico y la presencia de los servicios de salud.
Es precisamente como consecuencia de la dificultad cultural, geográfica y económica, que existen una alta desinformación referente a la identificación de signos de alarma del embarazo, parto y puerperio. Son identificados por las embarazadas únicamente en la fase final del embarazo, asociándolos como una señal de riesgo.
Por último y no menos importante, es alto el índice de mujeres embarazadas y familiares, consideran que la muerte materna es un problema delicado; pero desconocen cómo solucionar la problemática. Esto puede explicarse también por la insuficiente o nula información-participación de los procesos de salud materna por parte de las instituciones de salud hacia la población y viceversa.
Es relevante mencionar la necesidad de reforzar estrategias enfocadas a la educación de la población que garantice mejoras en la salud de las poblaciones, sin olvidar que, a medida que mejora la educación de las comunidades, mejoran sus esperanzas de disminuir los niveles de mortalidad materna e infantil considerando que la relación existente entre la educación y la salud es directamente proporcional (ONU, 2007).
A manera de conclusión
La cultura puede entenderse como producto de las percepciones e interpretaciones que que la población hace de su realidad, por lo tanto, conocer y analizar las percepciones, costumbres y comportamientos, adquiere sentido para el abordaje de distintas problemáticas, en este caso, del problema de mortalidad materna.
El presente estudio arroja puntualmente algunos aspectos que deben ser considerados como elementos de importancia crucial para el mejoramiento de la atención a la salud materna y la reducción de muertes maternas.
- Parto acompañado: Uno de los factores limitantes para que las mujeres accedan a los servicios de salud de manera pronta y subsecuente a ser atendidas durante el embarazo, parto y puerperio es precisamente el aislamiento que el sistema exige de la mujer; es decir, la mujer prefiere permanecer acompañada de algún familiar durante este proceso y sentirse segura de esta manera.
- Parto emocionalmente atendido: En este sentido, nos estamos refiriendo a que las mujeres en proceso de parto, consideran necesario el buen trato, la tolerancia y trato delicado por parte de las personas encargadas de darle atención y no únicamente garantizar la parte técnica de los procesos. Que sean amables, comprendan y respeten la diversidad multicultural.
- Seguimiento integral del embarazo, parto y puerperio. Las mujeres reconocen la necesidad de ser escuchadas y no solamente exploradas físicamente. Reconocen el derecho sobre su propio cuerpo y la toma de decisiones en el momento de pasar por estas diferentes etapas de un mismo proceso.
- Necesidad de programas de educación y promoción de la salud. Programas con enfoque integral, intercultural, holista e interactivos.
- Atención a la planeación de políticas de salud. Es necesario que las políticas de salud se atiendan para incluir en ellas la representatividad de las culturas diversas. Es decir, que se construyan políticas verdaderamente incluyentes, integrales, interculturales y basadas en la realidad que viven las comunidades respecto a los distintos problemas de salud que les aquejan y las necesidades específicas. Tal es el caso de lo relativo a la mortalidad materna y la serie de elementos que en el presente documento hemos expuesto.
Es relevante concluir que, el conocimiento de los elementos discrepantes y concordantes entre los actores sociales involucrados en la salud materna y específicamente en lamentables muertes maternas, nos permite identificar factores de importancia para la formulación es políticas públicas en el ámbito de la atención a la salud materna, la inserción de aspectos psicológicos, religiosos, tradicionales en los programas de prevención y control de la salud materna; y específicamente lograr una fusión entre algunas de las prácticas saludables de la medicina tradicional, con los elementos técnicos y científicos de la medicina institucional hegemónica.
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