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Necesidad de profilaxis antiemética en pacientes con muy bajo y bajo riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios sometidos a anestesia general endotraqueal para cirugía electiva

Necesidad de profilaxis antiemética en pacientes con muy bajo y bajo riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios sometidos a anestesia general endotraqueal para cirugía electiva

Autor principal: Robin Rodríguez González

Vol. XVIII; nº 17; 943

Need for antiemetic prophylaxis in patients with very low and low risk of postoperative nausea and vomiting undergoing endotracheal general anesthesia for elective surgery

Fecha de recepción: 21/02/2023

Fecha de aceptación: 08/09/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 943

Autores:

Dres. Robin Rodríguez González1, Carlos G. Nieto Monteagudo2, Osmany Cruz García2, Emilio Pérez Sánchez2, Lester M. Álvarez Hurtado2, Yassel Cruz Hernández3, Marlon Cruz Hernández1.

1 Hospital Universitario “Arnaldo Milian Castro”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

2 Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

3 Policlínico Universitario “Chiqui Gómez Lubian”, Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Encargado de la correspondencia:

Robin Rodríguez González. Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.

https://orcid.org/0000-0003-2103-9222

Carlos Nieto Monteagudo Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación, profesor auxiliar

https://orcid.org/0000-0002-8514-0488

Osmany Cruz García Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, profesor auxiliar, Msc. Atención Integral a la Mujer.

https://orcid.org/0000-0002-8887-9085

Emilio Pérez Sánchez Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, profesor asistente

https://orcid.org/0000-0003-2103-9222

Lester Álvarez Hurtado. Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, profesor instructor, Msc. Urgencias Médicas

https://orcid.org/0000-0003-3403-7496

Yassel Cruz Hernández Residente de tercer año de Medicina General Integral.

https://orcid.org/0000-0001-6978-2301

Marlon Cruz Hernández Estudiante de quinto año de Medicina. Alumno Ayudante de Anestesiología y Reanimación

https://orcid.org/0000-0002-6868-8302

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

Introducción: Las náuseas y vómitos postoperatorios representan un efecto secundario frecuente después de una anestesia general. Objetivo: Determinar la necesidad de profilaxis antiemética en pacientes con muy bajo y bajo riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios sometidos a anestesia general endotraqueal para cirugía electiva. Diseño metodológico: Se realizó una investigación cuasiexperimental en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara en el período abril/2019 – abril/2021.  Se estudiaron 492 pacientes divididos en 2 grupos. El Grupo 1 no recibió profilaxis antiemética, y el Grupo 2 recibió ondansetrón. Se evaluaron variables como: sexo, edad, estado físico según la clasificación de la ASA, peso corporal, tipo de cirugía, tiempo quirúrgico, factores de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios y presencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Resultados: La frecuencia de aparición de náuseas y vómitos postoperatorios fue de 17,08% en el Grupo 1 y 7,32% en el Grupo 2. En los pacientes de muy bajo riesgo la frecuencia de aparición fue de 5,88% en el Grupo 1 y 0% en el Grupo 2; en los pacientes de bajo riesgo la frecuencia de aparición de náuseas y vómitos postoperatorios fue 2 veces mayor en el Grupo 1. El uso de opioides postoperatorios, tiempo quirúrgico prolongado y sexo femenino fueron los factores de mayor fortaleza en la aparición de esta complicación. Conclusiones: Los pacientes de muy bajo riesgo y bajo riesgo no necesitan profilaxis antiemética, exceptuando en el último caso, el sexo femenino, tiempo quirúrgico prolongado y los que usaron opioides postoperatorios.

Palabras Clave: náuseas y vómitos postoperatorios, factores de riesgo, ondansetrón.

Abstract

Introduction: Postoperative nausea and vomiting represent a frequent side effect after general anesthesia. Objective: To determine the need for antiemetic prophylaxis in patients with very low and low risk of postoperative nausea and vomiting undergoing general endotracheal anesthesia for elective surgery. Methodological design: A quasi-experimental investigation was carried out at the «Arnaldo Milián Castro» University Hospital in Villa Clara in the period April/2019 – April/2021. 492 patients divided into 2 groups were studied. Group 1 did not receive antiemetic prophylaxis, and Group 2 received ondansetron. Variables such as: sex, age, physical status according to the ASA classification, body weight, type of surgery, surgical time, risk factors for postoperative nausea and vomiting, and presence of postoperative nausea and vomiting were evaluated. Results: The frequency of occurrence of postoperative nausea and vomiting was 17.08% in Group 1 and 7.32% in Group 2. In very low-risk patients the frequency of occurrence was 5.88% in Group 1. Group 1 and 0% in Group 2; in low-risk patients, the frequency of postoperative nausea and vomiting was twice as high in Group 1. The use of postoperative opioids, prolonged surgical time, and female gender were the strongest factors in the occurrence of this complication. Conclusions: Very low risk and low risk patients do not need antiemetic prophylaxis, except in the latter case, female sex, prolonged surgical time and those who used postoperative opioids.

Keywords: postoperative nausea and vomiting, risk factors, ondansetron.

Introducción

La presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es la complicación más frecuente en la población sometida a cirugía de forma electiva, las cuáles se presentan sobre todo en aquellos pacientes que tienen un mayor número de factores de riesgo, con una incidencia aproximada del 30% en general y que puede alcanzar incluso el 80% en aquellos con alto riesgo. A pesar de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y de los nuevos fármacos disponibles en la actualidad, la incidencia de las mismas se ha mantenido sin grandes cambios en las últimas décadas. 1

 Las NVPO son experiencias tan desagradables que muchos pacientes las consideran peor que el dolor postoperatorio. Tal es así, que aquellos afectados en los países del primer mundo, no escatiman recursos monetarios con tal de librarse de tan molesta complicación. 2

Las arcadas y el vómito, además de ser una experiencia personalizada e individual en cada paciente, aumentan el riesgo de aspiración y se han asociado a una mayor morbilidad postoperatoria, retrasan el egreso de la Unidad de Recuperación Posanestésica (URPA) y son una de las principales causas de ingreso no esperado en el hospital tras cirugía mayor ambulatoria, lo que en parte justifica el aumento de los costos hospitalarios; por lo que “the big little problem”, como algunos autores las califican, ha ganado en relevancia a partir del incremento de la preocupación por la calidad asistencial y el progreso de la cirugía de egreso precoz, entre otros. 2

La necesidad continua de mejorar el conocimiento, la prevención y el tratamiento de las NVPO se ha visto reflejado en la literatura, se han publicado alrededor de 3.000 ensayos clínicos aleatorizados en revistas científicas y cada año se publican casi 300 nuevos estudios. 2 El objetivo de la identificación de los factores que predispongan al desarrollo de NVPO es establecer las mejores estrategias para una profilaxis adecuada y, cuando sea necesario, un tratamiento optimizado para el paciente.

Múltiples han sido las propuestas de prevención y tratamiento de las NVPO en pacientes con mediano y alto riesgo, no siendo así para aquellos considerados como bajo riesgo, a pesar de ser un grupo no poco numeroso dentro de los pacientes quirúrgicos. Hoy se desconoce la verdadera necesidad de administrar profilaxis antiemética a estos pacientes, pues se sigue la norma que dicta que “solo los pacientes con riesgo elevado necesitan profilaxis”. 3 Este análisis evalúa de manera rígida una realidad poco abordada en la bibliografía y se dejan desprovistos a este grupo de pacientes que, aunque con menos posibilidades de sufrir NVPO, también pueden (y de hecho ocurre), presentarlas en algún momento del postoperatorio y no siempre en el ámbito del quirófano.

En Cuba, particularmente la provincia de Villa Clara, cuenta con varios estudios que abordan las NVPO de forma global, pero no particularizada al grupo de bajo riesgo y la posible necesidad asistencial y económica de administrar profilaxis farmacológica antiemética. 1, 4

De todo lo anterior se origina el siguiente problema científico: ¿Cuál es la necesidad de la profilaxis antiemética en pacientes con bajo riesgo de NVPO sometidos a anestesia general endotraqueal para cirugía electiva en el Hospital Universitario Cínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara?

Diseño Metodológico

Tipo de estudio

Se realizó una investigación cuasiexperimental con el objetivo de determinar la necesidad de profilaxis antiemética en pacientes con muy bajo y bajo riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios sometidos a anestesia general endotraqueal para cirugía electiva en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara en el período abril/2019 – abril/2021.

Población y muestra

La población estuvo integrada por la totalidad de los pacientes sometidos a anestesia general endotraqueal para cirugía electiva en el período de tiempo y la institución de salud anteriormente señalados, y la muestra quedó constituida por 492 pacientes seleccionados por un muestreo no probabilístico que cumplieron los siguientes criterios:

      Criterios de inclusión:

  1. Pacientes de ambos sexos con edad igual o mayor de 20 años.
  2. Pacientes con bajo riesgo y muy bajo riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios.
  3. Pacientes con estado físico según la clasificación de la ASA I, II y III.
  4. Pacientes que den por escrito el consentimiento informado para participar en el estudio.

      Criterios de exclusión:

  1. Pacientes con alergia a los fármacos protocolizados a utilizar.
  2. Estado incapacitante para comprender los procedimientos del estudio.
  3. Pacientes sometidos a cirugía esofágica.
  4. Pacientes sometidos a cirugía para fijación mandibular con alambres.

      Criterios de salida:

  1. La muerte transoperatoria o postoperatoria inmediata del paciente.
  2. Pacientes que durante el trans y postoperatorio adquirieran nuevos factores de riesgo para NVPO cambiando la categoría de riesgo a moderado o alto.
  3. Aparición de reacciones alérgicas a los fármacos utilizados.

Técnicas y procedimientos

Se realizó la consulta de anestesia preoperatoria por parte del anestesiólogo a cada paciente previo a la cirugía, determinando el estado físico según la clasificación de la ASA y recogiendo datos como edad, sexo, peso corporal, tipo de cirugía, tiempo quirúrgico y factores de riesgo para NVPO, lo cual permitió la identificación de los pacientes con bajo y muy bajo riesgo de NVPO. Los factores de riesgo estimados fueron sexo femenino, no fumadores, antecedentes de NVPO/cinetosis, uso de opioides postoperatorios, y tiempo quirúrgico mayor a 2 horas. Se definió como pacientes de muy bajo riesgo y bajo riesgo para NVPO a los pacientes con ningún factor de riesgo o 1 factor de riesgo, respectivamente.

En la sala de preoperatorio se procedió a la canalización de vena periférica con bránula 16 G, iniciando la infusión de NaCl 0,9% a 10 ml/kg/hora, y se administró premedicación con midazolam a 0.04 mg/Kg endovenoso, hasta un máximo de 2.5 mg. Una vez en el quirófano, se administra anestesia general endotraqueal, cumpliéndose el siguiente protocolo:

Inducción anestésica: propofol 1.5 mg/Kg, fentanilo 5 mcg/Kg, atracurio 0.5 mg/Kg y lidocaína 1 mg/Kg, todos por vía intravenosa.

Mantenimiento anestésico: mezcla de gases frescos consistente en oxígeno y aire comprimido para lograr una FiO2 de 0,5; propofol en TIVA, administrado a una concentración plasmática de 2.5 mcg/ml; fentanilo en bolos de 2 mcg/Kg, y atracurio en bolos de 0.15 mg/Kg, según requerimientos.

Reversión del bloqueo neuromuscular: atropina a 0.01 mg/Kg hasta un máximo de 1.5 mg, y neostigmina a 0.04 mg/Kg hasta un máximo de 2.5 mg, todos por vía intravenosa.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos. En el Grupo 1, no se administró profilaxis antiemética a ningún paciente y en el Grupo 2, 30 minutos antes de la culminación de la cirugía, se administró ondansetrón a 0.1 mg/Kg hasta un máximo de 8 mg, diluidos en 50 ml de solución salina al 0.9% por vía endovenosa lenta durante 3 minutos. Los pacientes fueron evaluados por el anestesiólogo en 3 momentos diferentes: al despertar de la anestesia, al ser dados de alta de URPA, y 24 horas después de la cirugía, determinando la aparición o no de NVPO.

En base a los resultados obtenidos se realizó la determinación del riesgo basal (RB), disminución del riesgo absoluto (DRA), número necesario de pacientes a tratar (NNT), reducción del riesgo relativo (RRR), riesgo relativo (RR), y beneficio relativo (BR).

Para la determinación del RB se tomaron los valores de incidencia de NVPO del Grupo 1, pues no se alteró el resultado de NVPO al no utilizarse profilaxis antiemética. La DRA se determinó a través de la diferencia entre el RB y la incidencia de NVPO del Grupo 2, el cual utilizó profilaxis antiemética (DRA = RB – Incidencia intervencionista). El NNT se determinó a través del cociente entre la unidad y la DRA (NNT = 1/DRA). La RRR se calculó como el cociente entre la DRA y el RB (RRR = DRA/RB). El RR se estimó como la diferencia entre la unidad y el RRR (RR = 1-RRR). Finalmente, el BR, que a diferencia de las anteriores hace estimaciones basados en la ausencia de NVPO y no en su presencia, se calculó como el cociente entre la incidencia de la ausencia de NVPO de ambos grupos (BR = Incidencia “no NVPO” del Grupo 2 con profilaxis antiemética / Incidencia “no NVPO” del Grupo 1 sin profilaxis antiemética.

Métodos de recolección de datos

Se confeccionó un instrumento con los datos necesarios elaborado por el autor, que luego fueron ingresados a una base de datos electrónica para su tabulación.  Para ello, se realizó una revisión documental de la historia clínica, protocolo de anestesia y se interrogó al paciente en la consulta de anestesia, a su llegada al salón, después del despertar posanestésico, a su egreso de la URPA y 24 horas después del acto quirúrgico en visita a la sala en los casos ingresados y en los casos ambulatorios la documentación de la presencia de NVPO se realizó mediante llamada telefónica.

Análisis y procesamiento estadístico de los datos

Los datos fueron almacenados a un fichero Excel de Microsoft Office y exportados al programa SPSS versión 20.0 para Windows para su procesamiento y análisis. El soporte informático fue una laptop Asus. La elaboración de las talas, informe y presentación se realizó con el paquete de Microsoft Office 11.0.

Para realizar la descripción de las variables operacionalizadas, se empleó medidas estadísticas de tendencia central y de dispersión en la edad y el peso, y frecuencia absoluta y relativa en las variables cualitativas.

Se exploró la homogeneidad de los grupos comparados con el empleo de la prueba U Mann Whitney tras comprobar la no normalidad de los datos de la edad y el peso. Cuando las variables fueron cualitativas se utilizó la prueba no paramétrica de homogeneidad de Chi Cuadrado teniendo en cuenta que cuando el porcentaje de frecuencia esperada fuera mayor que 5 se empleó el ajuste exacto de Fisher. Ambas pruebas contrastaban la hipótesis nula de homogeneidad entre las distribuciones.

La relación entre variables se realizó con la prueba no paramétrica de independencia de Chi cuadrado facilitado por las tablas de contingencia de 2×2 y MxN simple y estratificada, asumiendo como variable dependiente la ocurrencia de NVPO. Se contrastó la hipótesis nula de independencia de las variables estudiadas.

Identificándose la relación, se cuantificó la fortaleza con la prueba no paramétrica V Cramer, cuyos valores resultan entre 0 y 1, mientras más cercano a 1 mayor la fuerza de asociación y clasificándola teniendo en cuenta los siguientes rangos: ˂0,2 asociación débil; 0,2 – 0,6 asociaciones moderadas; ˃0,6 asociación alta.

Para la realización del análisis estadístico se fijó un nivel de confiabilidad del 95%, para el cual si la significación estadística fuera menor que 0,05 se rechazaría la prueba de hipótesis estadística formulada y se inferiría significancia en la interpretación del resultado.

Los resultados fueron presentados en tablas para su mejor compresión y discusión.

En el presente estudio fueron considerados los principios expuestos en la declaración de Helsinki del año 2013.

Resultados

La tabla 1 representa el comportamiento de las variables edad, estado físico según la clasificación de la ASA y peso corporal. Los estadísticos descriptivos de la edad de los pacientes investigados muestran que en el Grupo 1 el promedio de edad fue de 56,37 años, con una desviación estándar de 2,62 años, mientras que en el Grupo 2 el promedio de edad fue de 55,43 años, con una desviación estándar de 1.87 años Entre los grupos de estudios no hubo diferencias significativas en relación con la edad (Estadístico U de Mann-Whitney= 824,500, p= 0,882). En esta tabla también se representa la distribución de los pacientes según la clasificación del estado físico según la ASA. Hubo predominio de los pacientes ASA II, de forma global y en cada grupo de estudio, no existiendo diferencias estadísticas, encontrando homogeneidad significativa entre los grupos en relación al estado físico (Estadístico Fisher = 1,9169, pX2 = 0,3593). Los estadísticos descriptivos del peso en kg de los pacientes investigados muestran que en el Grupo 1 el promedio del peso fue de 74,35 kg, con una desviación estándar de 18,80 kg, mientras que en el Grupo 2 el promedio del peso fue de 73,66 kg, con una desviación estándar de 18,63 kg. Entre los grupos de estudios no hubo diferencias significativas en relación al peso (Estadístico U de Mann-Whitney = 818,342, p= 0,834).

La tabla 2 representa la distribución de los pacientes por intervalos de tiempo quirúrgico y grupo de pertenencia. El intervalo de tiempo entre 1 y 2 horas estuvo representado en el 60,98% de los pacientes del Grupo 1 y en el 65,84% de los pacientes del Grupo 2. No hubo diferencias significativas entre las distribuciones de los pacientes investigados por intervalos de tiempo quirúrgico (Estadístico exacto de Fisher = 1,3619, p = 0,517).

La tabla 3 representa la distribución de los pacientes por tipo de cirugía y grupo de pertenencia, y en la misma podemos observar que por grupos de estudio las cirugías de mayor prevalencia fueron las abdominales; en los pacientes del Grupo 1 la cirugía abdominal se realizó en 138 ocasiones, para un 56,09%, mientras que en el Grupo 2 se hizo en 148 ocasiones, para un 60,16%, siguiéndole en orden de frecuencia la cirugía ortopédica y la neuroquirúrgica.  No hubo diferencias significativas entre las distribuciones de los pacientes investigados por tipo de cirugía (Estadístico exacto de Fisher = 9,384, p = 0,202).

La tabla 4 representa la distribución de los pacientes según factor de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, y en la misma podemos observar que el 40,24% de los pacientes investigados no tenían factores de riesgo, representando el 41,45% de los pacientes del Grupo1 y el 39,02% de los pacientes del Grupo 2. Es importante señalar que en esta tabla no se detectaron diferencias estadísticas significativas entre los grupos comparados, en relación a los factores de riesgo identificados en los grupos de estudio. (Estadístico exacto de Fisher=2,411, p=0,813).

La tabla 5 representa la incidencia de NVPO en ambos grupos teniendo en cuenta los niveles de muy bajo riesgo y bajo riesgo. En el Grupo 1 los pacientes de muy bajo riesgo (ningún factor de riesgo) presentaron una incidencia de 5,88% de NVPO en relación a 0% en los pacientes del Grupo 2. En el Grupo 1, los pacientes de bajo riesgo (un factor de riesgo) presentaron una incidencia de 25% de NVPO en comparación con un 12% en los pacientes del Grupo 2.

En la tabla 6 encontramos la representación de la influencia de los factores de riesgo por grupo de estudio en la ocurrencia de NVPO y en la misma podemos apreciar que en el Grupo 1 no presentaron NVPO el 82,92% de los pacientes, incluyendo el 100% de los pacientes con antecedentes de NVPO/cinetosis. El 17,08% de los pacientes presentaron NVPO, distribuyéndose de la siguiente manera: 50% en aquellos con uso de narcóticos postoperatorios y no fumadores, el 25% en los que el tiempo quirúrgico fue mayor de 2 horas, y el 23,08% en los pacientes del sexo femenino. Entre los pacientes que no presentaron factores de riesgo en el 5,88% de los casos se encontraron NVPO. En el análisis estadístico hubo una relación significativa entre la ocurrencia o no de NVPO respecto a los factores de riesgo (X2 = 8,558, pX2 = 0,026), con una fortaleza significativamente moderada de la asociación V Cramer = 0,5. En los pacientes del Grupo 2, no presentaron NVPO el 92,68% de los pacientes, incluyendo el 100% de los pacientes con antecedentes de NVPO/cinetosis, los que utilizaron narcóticos postoperatorios, y los que presentaron un tiempo quirúrgico mayor de 2 horas. Entre los que sí presentaron NVPO se encontraron el sexo femenino con un 8,33%, y el 50% de los que no tenían hábito de fumar. El análisis estadístico reveló una relación no significativa entre la ocurrencia o no de NVPO respecto a los factores de riesgo (X2 = 6,632, pX2 = 0,200), con una fortaleza significativamente moderada de la asociación V Cramer = 0,2. En el análisis realizado con el resultado de los grupos en relación a los factores de riesgo y la ocurrencia de NVPO, hubo una relación estadística significativa (X2 = 9,89, pX2 = 0,040), con una fortaleza significativamente moderada de la asociación V Cramer = 0,4.

La tabla 7 representa las medidas descriptivas de una estrategia profiláctica, y en ella podemos observar que el riesgo basal de los pacientes de muy bajo riesgo que no recibieron ondansetrón fue de 5, 88%. Tomando en cuenta que el riesgo basal para NVPO en los pacientes de muy bajo riesgo tratados con ondansetrón fue de 0%, la DRA fue de 5,88; lo que significa que es necesario tratar a 17 pacientes para reducir en 1 los riesgos de NVPO. La reducción del riesgo relativo en este grupo de pacientes fue de 1, con un riesgo relativo de 0 y un beneficio relativo de 1,06. En los pacientes de bajo riesgo que no recibieron ondansetrón, el riesgo basal fue de 25%, mientras que los que recibieron profilaxis antiemética, presentaron un riesgo basal de 12%, lo que determinó una DRA de 13 y un NNT de 8 pacientes para reducir en 1 los riesgos de NVPO. La reducción del riesgo relativo en este grupo de pacientes fue de 0,52, el riesgo relativo de 0,48, y el beneficio relativo fue de 1,17. Las pacientes del sexo femenino, presentaron un riesgo basal de 23.08%, el cual disminuyó a 8,33 con la intervención preventiva por lo que la DRA fue de 14.75 y el NNT de 6.78 o sea aproximadamente 7 pacientes. El RRR fue de 0.64 y el RR de 0.36 con un beneficio relativo de 1.19. En relación al uso de opioides posoperatorios podemos apreciar que el RB fue de 50% y se redujo a 0 con el uso de ondansetrón para una DRA de 50, un NNT de 2, un RRR de 1 y un RR de 0 con un beneficio relativo de 2. El tiempo quirúrgico mayor de 2 horas presentó un RB de 25% y se redujo a 0 con la intervención profiláctica por lo que la DRA fue de 25. El NNT fue 4, con un RRR de 1, un RR de 0 y un BR de 1.33. El ondansetrón como profilaxis de las NVPO no modificó los resultados para los restantes factores de riesgo.

Discusión

Las náuseas y vómitos postoperatorios pueden desencadenarse por varios mecanismos a través de receptores periféricos y/o centrales, sin embargo, la etiología exacta no está totalmente clara. Las NVPO tienen un carácter multifactorial donde influyen factores dependientes del paciente, de la anestesia, del proceder quirúrgico y de condiciones clínico-quirúrgicas asociadas.1, 4

En esta investigación se estudiaron 492 pacientes divididos en 2 grupos de 246 pacientes cada uno, y estos grupos resultaron homogéneos en cuanto a edad, estado físico según la clasificación de la ASA, peso corporal, tipo de cirugía y tiempo quirúrgico.

Un tema de extraordinaria importancia en relación con las NVPO resulta sin lugar a dudas, la profilaxis. La indicación o no de la profilaxis antiemética depende de muchos factores como el tipo de paciente, tipo de cirugía, centro hospitalario, existencia de protocolos en la institución, preferencia del paciente, y en especial de la técnica anestésica y el hábito del propio anestesiólogo.5

Independientemente de los factores que pueden influir y modificar la utilización de la profilaxis antiemética, existen sistemas de profilaxis bien establecidos que se rigen por la estratificación del riesgo del paciente para presentar NVPO. Una estrategia de profilaxis de NVPO debe basarse en el riesgo basal del paciente, que se determina con escalas de riesgo simplificadas, siendo las más utilizadas las escalas de Apfel 6 y Koivuranta 7.

La escala de Apfel descansa en 4 factores que son: sexo femenino, no fumadores, antecedentes de NVPO y/o cinetosis, y el uso de narcóticos postoperatorios, asignándole un riesgo basal para esta complicación de 10%, 21%, 39%, 61% y 79% para ningún factor de riesgo, 1, 2, 3, y 4 factores de riesgo, respectivamente. 6 La escala de Koivuranta se apoya en 5 factores que son: sexo femenino, antecedentes de NVPO, no fumadores, tiempo quirúrgico prolongado, y cinetosis, asignándole un riesgo basal para NVPO de 7%, 7%, 17%, 25%, 38% y 61% para ningún factor de riesgo, 1, 2, 3, 4, y 5 factores de riesgo, respectivamente.7

En base a la estimación de este riesgo se han establecido sistemas de profilaxis que han recibido el apoyo de diferentes autores. En los pacientes con muy bajo riesgo y bajo riesgo (0-1 factor) se recomienda reducir el riesgo basal y utilizar profilaxis antiemética con monoterapia solo en cirugía con riesgo de complicaciones si aparecen NVPO o en cirugía mayor ambulatoria (CMA). Los pacientes con riesgo moderado (2 factores) se recomienda reducir el riesgo basal, utilizar profilaxis antiemética con monoterapia en la cirugía sin riesgo de complicaciones si aparece NVPO y biterapia en la cirugía con riesgo de complicaciones si aparece NVPO o CMA. En los pacientes de alto o muy alto riesgo (3 o más factores) se recomienda reducción del riesgo basal, profilaxis antiemética con biterapia en la cirugía sin riesgo de complicaciones si aparece NVPO, y triple terapia en la cirugía con riesgo de complicaciones si aparece NVPO o CMA.3, 5

En relación con los factores de riesgo determinantes en la aparición de NVPO, es importante analizar que el sexo femenino es el factor predictivo específico más sólido de NVPO. Las mujeres pueden sufrir hiperémesis gravídica y tienen un umbral más bajo para el mareo cinético que los hombres. Los niveles de estrógeno, progesterona y gonadotropina sérica han sido implicados en muchos síndromes eméticos y con la anestesia general, durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual, ocurre una sensibilización quimiorreceptora de la zona gatillo y del centro del vómito, apareciendo NVPO.1, 4, 5, 8  En esta investigación las pacientes del sexo femenino demostraron una mayor incidencia de NVPO cuando no recibieron profilaxis antiemética, revelándose como un factor de riesgo único importante en la aparición de esta complicación.

El tiempo quirúrgico prolongado ha sido considerado un factor de riesgo independiente para la aparición de NVPO y, de hecho, es uno de los elementos incluidos en la escala de Koivuranta. El tiempo quirúrgico prolongado se relaciona con una mayor exposición a opioides y a anestésicos inhalados, y la mayor manipulación quirúrgica puede incidir en un mayor dolor postoperatorio, todo lo cual determina la posibilidad de una mayor incidencia de NVPO. Diversos estudios afirman que, por cada 30 min de incremento del tiempo quirúrgico, aumenta un 60% el riesgo basal para NVPO.1, 2, 5, 9 En esta investigación los pacientes con tiempos quirúrgicos mayores a las 2 horas se beneficiaron con la administración de profilaxis antiemética, al no presentar ningún paciente NVPO en comparación al 25% de los pacientes que sí presentaron esta complicación cuando no recibieron profilaxis antiemética.

En relación con la utilización de los opioides postoperatorios, la mayoría de los estudios donde se utilizan análisis de variables múltiples han demostrado que el uso de estos fármacos duplica el riesgo de NVPO. Se conoce que la acción emetizante de los opioides se debe a la estimulación directa de la ZQG, prolongación del vaciamiento gástrico, reducción de la motilidad gastrointestinal y sensibilización del sistema vestibular.4, 5, 10  En la investigación que nos ocupa, la utilización de opioides en el postoperatorio se relacionó de manera significativa con la aparición de NVPO cuando estos pacientes no recibieron profilaxis antiemética, convirtiéndose en el factor de riesgo único con peores resultados cuando no se ejecutó dicha intervención.

La susceptibilidad al estímulo emetógeno varía entre individuos según los antecedentes de NVPO y claramente los pacientes con este antecedente tienen mayor riesgo de presentar esta complicación, además de existir evidencia de la influencia de patrones familiares y genéticos en la aparición de esta complicación. Los factores heredados pueden tener un papel determinante en la aparición de NVPO y esta predisposición parece estar relacionada con un polimorfismo en los genes que codifican algunos receptores determinantes de la emesis. En relación a los pacientes con cinetosis, su alteración previa del sistema vestibular puede afectarse por los opioides y los anestésicos generales. No está totalmente claro si la estimulación vestibular contribuye al estado emetógeno en el centro del vómito, o si los anestésicos y analgésicos opioides contribuyen a la susceptibilidad del órgano vestibular o procesamiento de la señal.4, 11, 12 En la presente investigación, el comportamiento de las NVPO en los pacientes que recibieron y no recibieron profilaxis antiemética fue exactamente igual, no influyendo este elemento en los resultados. Consideramos que la no utilización de anestésicos halogenados, la minimización del uso de opioides y las medidas generales encaminadas a reducir el riesgo basal, pueden haber influido en estos resultados.

No ser fumadores ha sido señalado como un factor de riesgo para la aparición de NVPO y diferentes autores consideran que el factor protector del tabaquismo en la aparición de esta complicación radica en que la nicotina aumenta la actividad de las enzimas microsomales hepáticas (CYP1A2) lo que acelera el metabolismo de los fármacos utilizados durante la anestesia, además, los fumadores crónicos están desensibilizados a las náuseas y la eliminación de nicotina en el periodo de abstinencia postoperatoria puede disminuir los niveles postoperatorios de dopamina cerebral reduciendo la activación de los circuitos dopaminérgicos en la ZQG.2, 5, 8, 10, 13, 14  En la presente investigación, el comportamiento de las NVPO en los pacientes no fumadores que recibieron y no recibieron profilaxis antiemética fue exactamente igual, no influyendo este elemento en los resultados.

Al analizar el comportamiento de los factores de riesgo utilizados para esta investigación, y ordenándolos de manera decreciente en base a la fortaleza de la asociación V Cramer, dichos factores quedaron ordenados de la manera siguiente: Opioides postoperatorios, tiempo quirúrgico mayor de 2 horas y sexo femenino. El comportamiento de las NVPO y su relación con los antecedentes de NVPO/cinetosis y en los no fumadores, no se modificó con la utilización de la profilaxis antiemética.

En un análisis global del comportamiento de la incidencia de NVPO podemos observar que en este estudio dicha incidencia fue de 17,08% en los pacientes del Grupo 1, los cuales no recibieron profilaxis antiemética, y de 7,32% en los pacientes del Grupo 2, los cuales recibieron ondansetrón. Apfel 2, 6 considera que los pacientes de muy bajo riesgo y bajo riesgo presentan NVPO en un 10% y 21% respectivamente, por lo que los resultados de esta investigación son ligeramente más favorables que los reportados por Apfel. Si tomamos en cuenta que para las categorías de bajo y muy bajo riesgo no se recomienda la profilaxis antiemética y conociendo que según Apfel el nivel de bajo riesgo se sitúa en un 21% de aparición de NVPO, pudiéramos estar en condiciones de afirmar que estos pacientes no necesitan profilaxis antiemética. En relación al comportamiento de las NVPO en dependencia del nivel de riesgo podemos observar que en el Grupo 1 los pacientes sin factores de riesgo presentaron una incidencia de 5,88% en comparación con un 0% en los pacientes del Grupo 2 con el mismo nivel de riesgo; analizando estos resultados parece evidente que los pacientes de muy bajo riesgo no necesitan el ondansetrón. En relación a los pacientes con un factor de riesgo, en el Grupo 1 el 25% de los mismos presentó NVPO, doblando el porcentaje a los pacientes del Grupo 2 con el mismo nivel de riesgo, que presentaron un 12%.

Al analizar esta última consideración, resulta interesante señalar que, desde una perspectiva epidemiológica, la eficacia hace referencia al impacto de una intervención en un ensayo clínico, mientras que la efectividad hace referencia al impacto en situaciones reales. En relación con los estudios de NVPO, la eficacia de una estrategia profiláctica se describe mejor con el riesgo relativo (RR) u odds ratio (OR), que mide el potencial antiemético específico de cada paso. En cambio, la efectividad de una intervención profiláctica es probablemente mejor medida mediante la diferencia del riesgo absoluto (DRA) o el número necesario para tratar (NNT), que describen el beneficio actual de la intervención cuando se aplica a pacientes en una población con un riesgo determinado de NVPO. La DRA describe mejor el uso de variables de resultado binarias tales como incidencia de NVPO, beneficio clínico o efectividad de los antieméticos administrados como profilaxis para un paciente o para una población con un perfil de riesgo conocido. Apfel considera que cuando un paciente tiene un riesgo muy alto de NVPO, como el 80%, el uso de un antiemético como el ondansetrón puede reducir el riesgo hasta un 60%, es decir la DRA es de un 20%. Así, si se da ondansetrón a 100 pacientes con un riesgo basal de 80%, se podrían prevenir las NVPO en un 20% de los casos, y por tanto uno de cada 5 pacientes se beneficiarían de la intervención, o lo que es igual, habría que tratar profilácticamente a 5 pacientes con alto riesgo para prevenir las NVPO en uno, por lo que el NNT es 5. Sin embargo, cuando se da ondansetrón como profilaxis en pacientes de muy bajo riesgo, con un riesgo basal de 10%, el riesgo solo se reduce en un 7,5%, y de este modo la DRA es de tan solo 2,5% y el NNT es de 40 pacientes.2

Estos ejemplos tienen una característica común, y es que el ondansetrón reduce el riesgo en un cuarto, de modo que en ambos ejemplos la reducción del riesgo relativo fue de 25%, y el riesgo relativo fue de 0,75, por lo que RRR y RR fueron medidas fiables de la eficacia de antieméticos profilácticos y fueron independientes del riesgo basal. Esta independencia del riesgo basal se produce solo cuando la variable de resultado es “NVPO” y no, “No NVPO”. En el primer ejemplo, en el grupo de alto riesgo, la incidencia de “No NVPO” fue 20% sin profilaxis y 40% con profilaxis, de manera que el doble de los pacientes estaba libre de NVPO; es decir, que el beneficio relativo de “No NVPO” fue 2. Pero en el segundo ejemplo (grupo de muy bajo riesgo), la incidencia de “No NVPO” fue de 90% sin prevención y de 92,5% con prevención; es decir, el beneficio relativo de “No NVPO” fue solo de 1,03, aunque hubo un descenso de 25% en la incidencia de NVPO, lo que demuestra que el beneficio relativo de “No NVPO” es muy dependiente del riesgo basal del paciente.2

Si ajustamos los resultados de este trabajo a los ejemplos aportados por Apfel y establecemos los cálculos en base a los niveles de muy bajo riesgo y bajo riesgo podemos obtener la siguiente información:

En el grupo de muy bajo riesgo los pacientes presentaron un riesgo basal de 5,88%, el cual se redujo a 0% cuando los pacientes recibieron ondansetrón, de manera que la DRA fue de 5,88 y el NNT fue de aproximadamente 17 pacientes, con una RRR de 1 y un RR de 0. En este caso, el beneficio relativo deriva del 94,12% de “No NVPO” sin profilaxis y 100% con profilaxis, lo que determina un BR de 1,06. En el grupo de bajo riesgo, los pacientes presentaron un riesgo basal de 25%, el cual se redujo a un 12% cuando los pacientes recibieron ondansetrón, de manera que la DRA fue de 13 y el NNT de aproximadamente 8 pacientes, con una RRR de 0,52 y un RR de 0,48. En este grupo de pacientes el beneficio relativo de la intervención profiláctica deriva de un 88% de “No NVPO” con profilaxis y un 75% de “No NVPO” sin profilaxis, lo que determina un BR de 1,17.

Si apoyados en los ejemplos de Apfel, proyectamos las medidas descriptivas de la estrategia profiláctica para realizar un análisis de los diferentes factores de riesgo, podemos observar que las pacientes del sexo femenino, consideradas en su totalidad pacientes de bajo riesgo, por presentar como único factor de riesgo, el sexo femenino, presentaron un riesgo basal de 23.08%, el cual disminuyó a 8,33 con la intervención profiláctica por lo que la DRA fue de 14.75 y el NNT de 6.78 o sea aproximadamente 7 pacientes. El RRR fue de 0.64 y el RR de 0.36 con un beneficio relativo de 1.19. El uso de opioides posoperatorios mostró un RB de 50% que se redujo a 0 con el uso de ondansetrón para una DRA de 50, un NNT de 2, un RRR de 1 y un RR de 0 con un beneficio relativo de 2. El tiempo quirúrgico mayor de 2 horas presentó un RB de 25% y se redujo a 0 con la intervención profiláctica por lo que la DRA fue de 25. El NNT fue 4, con un RRR de 1, un RR de 0 y un BR de 1.33. Si tomamos en cuenta que los NNT para los factores sexo femenino, tiempo quirúrgico mayor de 2 horas y uso de opioides posoperatorios fueron de 7 (aproximadamente), 4 y 2 respectivamente, y los resultados del BR, resulta razonable pensar que bajo estas condiciones es factible llevar a cabo la prevención antiemética. Los pacientes no fumadores y con antecedentes de NVPO/cinetosis presentaron un NNT indeterminado y el ondansetrón no modificó los resultados.

A la luz de los resultados de la presente investigación y tomando en cuenta el beneficio relativo de la intervención terapéutica y su carácter muy dependiente del riesgo basal del paciente, consideramos que los pacientes de muy bajo riesgo no tienen necesidad ninguna de recibir profilaxis antiemética excepto en situaciones especiales que no fueron abordadas en esta investigación. En relación a los pacientes de bajo riesgo y tomando en cuenta las determinaciones realizadas, podemos afirmar que la intervención profiláctica con ondansetrón siempre fue efectiva independientemente de que su efectividad fue superior en los pacientes de  muy bajo riesgo, pero tomando en cuenta el beneficio relativo, que fue de 1,17, podemos estar en condiciones de plantear que no es necesaria la profilaxis antiemética en este grupo de pacientes excepto cuando el factor de riesgo es el uso de opioides postoperatorios, tiempo quirúrgico prolongado y sexo femenino, como elementos que consideramos determinantes en la mayor aparición de NVPO en los pacientes que no recibieron profilaxis antiemética.

Conclusiones

La frecuencia de aparición de NVPO en los pacientes de muy bajo riesgo y bajo riesgo fue baja. La profilaxis antiemética con ondansetrón no es necesaria en los pacientes de muy bajo riesgo, mientras que en los pacientes de bajo riesgo no es necesaria, excepto cuando se utilizan opioides postoperatorios, en tiempos quirúrgicos superiores a 2 horas y en el sexo femenino, los cuales fueron los factores de riesgo único que mayor fortaleza de asociación demostraron con la aparición de NVPO.

Ver anexo

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