Nefrolitiasis: Abordaje de una patología muy frecuente

Nefrolitiasis: Abordaje de una patología muy frecuente

Autor principal: Dr. Ricardo Jiménez Sánchez

Vol. XVIII; nº 14; 782

Nephrolithiasis: Approach to a very frequent pathology

Fecha de recepción: 28/06/2023

Fecha de aceptación: 24/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 782

Autores:

1. Ricardo Jiménez Sánchez Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica https://orcid.org/0000-0002-5377-5083
2. Beatriz Murillo Salazar Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica https://orcid.org/0009-0004-6317-6545
3. Carolina Reyes Báez Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica https://orcid.org/0009-0003-5368-8937

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL

Hospital Carlos Luis Valverde Vega, San Ramón, Alajuela, Costa Rica.

1. Médico general, graduado de la Universidad Internacional de las Américas (UIA)
2. Médico general, graduado de la Universidad Internacional de las Américas (UIA)
3. Médico general, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

Resumen

La nefrolitiasis es una de las patologías urológicas más frecuentes, solo por debajo de la infección del tracto urinario y la enfermedad prostática. La misma es una enfermedad que presenta una alta frecuencia de consulta en los servicios de emergencias, en forma de cólico renoureteral que representa alrededor del 50% de las visitas a este servicio por causa urológica y de estas la nefrolitiasis representa un 90% por lo cual la coloca como una de las patologías principales y más importantes urológicas, además de esto es una enfermedad muy dolorosa y que por ende es muy incapacitante. La nefrolitiasis aumenta significativamente el riesgo de complicaciones como por ejemplo lesiones renales irreversibles y con esto también la morbi-mortalidad en general, por lo cual identificarlas es de suma importancia.

En cuanto a su tratamiento se basa en control del dolor con AINES, antieméticos y clave fundamental es descartar la necesidad de una derivación urinaria urgente en caso de tener signos de cólico renoureteral complicado, teniendo en estos casos manejo quirúrgico con colocación de catéter doble J o con nefrostomia percutánea para evitar el daño renal irreversible. En la actualidad la nefrolitiasis ha tenido un aumento en la frecuencia de su diagnóstico debido a que tenemos, gracias a la tecnología, métodos mas confiables para su diagnóstico caracterizando mejor la composición, tamaño y localización de la litiasis. Esto ayuda a definir un mejor manejo tanto quirúrgico como no quirúrgico con esto mejorando la mortalidad en la resolución de esta patología.

Palabras clave

nefrolitiasis, cólico renoureteral, litiasis renal.

Abstract

Nephrolithiasis is one of the most frequent urological pathologies, only below urinary tract infection and prostate disease. It is a disease that presents a high frequency of consultation in emergency services, in the form of renal colic that represents around 50% of visits to this service for urological reasons and of these nephrolithiasis represents 90%, for which reason places it as one of the main and most important urological pathologies, in addition to this it is a very painful disease and therefore is very disabling. Nephrolithiasis significantly increases the risk of complications such as irreversible kidney lesions and with this also morbidity and mortality in general, so identifying them is extremely important.

Regarding its treatment, it is based on pain control with NSAIDs, antiemetics and the fundamental key is to rule out the need for urgent urinary diversion in case of having signs of easy renoureteral colic, having in these cases management surgery with placement of a double J catheter or with percutaneous nephrostomy to avoid irreversible kidney damage. At present, nephrolithiasis has had an increase in the frequency of its diagnosis because we have, thanks to technology, more reliable methods for its diagnosis, better characterizing the composition, size and location of the lithiasis. This helps to define a better management, both surgical and non-surgical, thereby improving mortality in the resolution of this pathology.

Keywords

nephrolithiasis, renal colic, renal lithiasis.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La siguiente revisión bibliográfica tiene como objetivo valorar la nefrolitiasis desde varias aristas, tanto desde la epidemiologia como también en su etiología fisiopatología y tratamiento. La nefrolitiasis es una de las patologías urológicas más frecuentes, solo por debajo de la infección del tracto urinario y la enfermedad prostática (1) se ha dicho que esta patología ha aumentado sus estadísticas debido a que en la medicina moderna se cuentan con más métodos de diagnóstico y eventualmente se realizan más exámenes de imagen, por ejemplo, las tomografías computarizadas que diagnostican las nefrolitiasis asintomáticas (2).

Esta enfermedad viene representada como cólico renoureteral que a su vez este síndrome representa un 50% de las visitas al servicio de emergencia por causa urológica, donde la nefrolitiasis representa el 90% de las causas por las cuales un paciente puede presentar un cólico renoureteral (2) razón por la cual debe ser de conocimiento debe ser una patología que debemos tener clara de abordaje. Se debe recordar que esta patología podría cursar asintomática (2), sin embargo, los pacientes que consultan al servicio de emergencias suelen manifestar dolor de intensidad severa (7 a 10 según escala del 1 al 10) (3), por tanto, hace importante recalcar que impacta de manera grave la calidad de vida de los pacientes al estar expuestos a dolor constante e incapacitante.

La nefrolitiasis es una patología que data de muchos siglos atrás y que como en la actualidad, llegó a causar mucho sufrimiento ya que en épocas antiguas no se contaba con los métodos diagnósticos ni de tratamiento que se poseen en la actualidad, tanto era así que se optaba por posponer las medidas quirúrgicas hasta que el dolor de la misma enfermedad fuera peor que la provocada por el mismo procedimiento quirúrgico ya que se realizaba sin anestesia y con una elevada morbi-mortalidad (5).

El primer lito vesical fue encontrado por el arqueólogo Elliot Smith en 1901 en una tumba egipcia de Amrah y perteneció a un niño de 16 años, dicha litiasis se analizó y se reportó una antigüedad de aproximadamente 4800 a. C, el mismo estaba compuesto de ácido úrico, oxalato de calcio y fosfato de magnesio (5).

En la India el médico Sushruta Samhita en el año 600 a. C describió textualmente en su libro: “El paciente rechina sus dientes, presiona su abdomen y agarra su miembro. La micción es muy dolorosa hasta que se logra la expulsión de una piedra.” (5). En Grecia Hipócrates describió en sus textos cinco características de nefrolitiasis: 1) dolor al querer iniciar la micción, 2) pasaje de la orina en gotas con disuria, 3) hematuria, 4) inflamación de la vejiga, 5) pasaje del lito en la orina, además fue el primero en describir un cólico renal “Dolor agudo que se presenta en flancos y los testículos del lado afectado; la orina deja de salir súbitamente.” (5) Importante recalcar que, debido a lo frecuente e incapacitante de esta enfermedad, aunado a las complicaciones potencialmente graves que presenta y que discutiremos más adelante en este artículo, es importante que los profesionales de la salud en especial en el servicio de emergencias cuenten con fuentes bibliográficas de recientes, que nos ayuden a dar un manejo más oportuno de esta patología, sobre todo que brinde información concisa para el manejo de esta

Los objetivos de esta revisión bibliográfica son: realizar una actualización del tema y una descripción más simple del manejo en urgencias de esta patología, esto debido a lo frecuente de la misma en los servicios de urgencias, además de lo doloroso e incapacitante que puede ser esta patología con sus posibles complicaciones. De igual forma, otro objetivo es valorar las medidas no quirúrgicas del tratamiento de la nefrolitiasis que nos pueden ayudar a evitar las recurrencias de enfermedad en estos pacientes, siendo esto importante porque evita re consultas al servicio de emergencia y por supuesto de sus complicaciones. Por último, esta revisión bibliográfica busca que los médicos de medicina general podamos tener una visión más clara de esta patología que nos ayude a dar un manejo más eficaz y satisfactorio de la nefrolitiasis.

Método

Este trabajo se basa en una revisión bibliográfica, el objetivo fundamental está orientado a valorar específicamente su fisiopatología, epidemiologia, etiología, manifestaciones clínicas, tratamiento y manejo en el servicio de urgencias y además en consulta externa de la nefrolitiasis. Se consultó y recopiló información de 15 artículos médicos con un máximo de cinco años de antigüedad. Se consultaron bases de datos como los del Colegio de médicos de Costa Rica,Ciencia y Salud de la UCIMED, Revista científica de la sociedad Española de medicina de Urgencias y Emergencias, Nefrología al día de la Sociedad Española de Urología, Scielo y correos a el BINASSS quienes nos adjuntaron varios artículos que se citaron en esta revisión, con búsqueda enfocada en los términos “nefrolitiasis”, “cólico renoureteral” y “Litiasis renal”, como palabras clave de la investigación; adicionalmente, se hizo consultas en el Campbell- Walsh-Wein de urología 11 va edición para recabar información adicional sobre la patología.

Epidemiología

En la nefrolitiasis la prevalencia mundial de esta patología varía entre 4 y 17 casos por cada 1000 habitantes e inclusive alrededor de un 5 a 12% de la población en países industrializados padece de un episodio antes de los 70 años (1). Se dice que en cuanto a raza los caucásicos suelen padecer con más frecuencia, seguido de los latinos, chinos y por último los afroamericanos. El pico de incidencia está entre los 40 y los 60 años y los varones suelen padecer más de nefrolitiasis que las mujeres en un riesgo aumentado de 1.49 veces (2). Al menos el 16% de los hombres y 8% de las mujeres presentarán en su vida un cólico renoureteral, que podría corresponder de manera más frecuente la nefrolitiasis (7). Alrededor de tres cuartas partes de los cálculos están compuestos de oxalato de cálcico; muchos contienen pequeña cantidad de hidroxiapatita y el 10-12% algo de ácido úrico. El 10-20% contienen fosfato amónico magnésico producido por una infección del tracto urinario con bacterias que expresan enzimas ureasa +. El 5% contiene más de 50% de brushita, y menos del 1% sin de cistina (8).

Factores de riesgo

Existen algunas condiciones que se asocian de manera frecuente con el desarrollo de nefrolitiasis como antecedentes familiares, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial hipertiroidismo, la gota, las enfermedades malabsortivas, fármacos como por ejemplo diuréticos de asa, antiácidos, corticoides, aspirina, vitamina D y algunos quimioterapéuticos (9). En cuanto a los antecedentes de nefrolitiasis renal previa hay una tasa de recurrencia de 15% en un año, 35-40% en los 5 años siguientes y hasta un 50% en los próximos 10 años, además de esto otro factor de riesgo asociado es la mayor absorción de oxalato entérico en paciente sometidos a cirugía bariátrica (8). La hipokalemia es otra entidad que eventualmente aumenta el riesgo de padecer de nefrolitiasis debido a que aumenta la reabsorción de citrato a nivel renal, esto disminuye su excreción y aumenta la incidencia de padecer de litiasis renal (6).

La mayoría de los pacientes diagnosticados con la enfermedad de Crohn presentan un riesgo elevado de padecer de nefrolitiasis de oxalato de calcio, dicho riesgo es multifactorial, de modo que cada paciente puede presentar varias anomalías metabólicas litogénicas, (10), como por ejemplo una hiperoxaluria secundaria que hace que haya una mayor formación de cristales de oxalato de calcio (10).

Fisiopatología

Con la fisiopatología de la nefrolitiasis iniciaremos por describir como se genera la formación de los cálculos que generalmente se ve por un mecanismo en concreto, debido al aumento en la concentración de la orina que genera que la solubilidad aumente y provoque precipitación de los cristales (11). Esta formación de los cristales necesita como mínimo dos pasos, el primero como se nombra anteriormente es la sobresaturación de la orina, la segunda fase es la germinación cristalina, la siguiente es el aumento de tamaño de las partículas formadas, ya sea por crecimiento de mismo cristal o por agrupación de otros cristales, la cuarta y última etapa corresponde a nucleación del cálculo, donde se produce retención de una o varias de las partículas formadas a nivel del mismo riñón en varias de sus porciones ya sea en la papila, túbulo renal o la vía urinaria (12).

Eventualmente la formación de estos cálculos va a generar un proceso de obstrucción de la vía urinaria que puede ser unilateral o bilateral, en la fase aguda de la misma, cuando es unilateral y existen dos unidades renales, el flujo plasmático renal no se ve afectado debido a que el riñón contralateral toma las funciones, en la fase posterior se presenta un aumento de la presión intratubular que progresivamente se ve aumentando la presión de la capsula de Bowman con un aumento de las prostaglandinas y prostaciclinas provocando una disminución de la presión hidrostática intravascular, del flujo plasmático renal y por consiguiente del filtrado glomerular que eventualmente puede ser reversible o con el tiempo permanente (13).

La congestión vascular renal provoca distensión de la cápsula renal y estimulación de los nociceptores produciendo dolor visceral que es transportado por las fibras amielínicas por el sistema simpático desde los segmentos T12-L2 (2). Una obstrucción prolongada de la vía urinaria provocaría eventualmente una pérdida progresiva de nefronas, finalizando en una atrofia cortical y medular renal, las variables que se pueden dar en este último proceso son obstrucción completa o no, intermitente o constante y oscila entre un mes y un año, por lo que su diagnóstico precoz es de suma importancia para un abordaje terapéutico optimo y evitar pérdida irreversible de funcionalidad renal. (13) Hay que tomar en cuenta en la fisiopatología también la formación del cristal como tal, ya que la composición química de los cálculos renales varía en general en función de la situación geográfica, climática y socioeconómica de los pacientes, haciendo que en muchos casos varie entre una u otra. (14). Abordaremos este tema en la sección siguiente.

Formación de los cristales

Según su etiología los litos se pueden dividir en: no infectivas (oxalato de calcio, fosfato cálcico y ácido úrico), debido a causas genéticas (cistina, xantina, 2.8- dihidroxiadenina), farmacológicas (indinavir, sulfonamida, triamterene) (2). El 80% de los litos van a ser de sales de calcio (oxalato de calcio, fosfato cálcico o ambos); el resto de los otros compuestos y un paciente puede tener más de un tipo de litiasis a la vez. (3) De esta manera tenemos que los litos compuestos por calcio suelen formarse por disminución del volumen urinario (en especial cuando es menos de 1L/ día), la hipercalciuria (mayor a 300 mg/dL en hombres y mayor a 259 mg /dL en mujeres), hiperoxaluria (más de 40 mg/dL), hipocitraturia (menor a 325 mg/dL) e hiperuricosuria (mayor a 750 mg/dL de ácido úrico en mujeres y mayor a 800 mg/dL en hombres ya que disminuye la solubilidad del oxalato de calcio).

Los litos no asociados al calcio tenemos los de ácido úrico (asociado principalmente a un pH urinario menor a 5.5 y la uricosuria), los de fosfato de magnesio y amonio (relacionados con proliferación bacteriana, uropatía obstructiva, vejiga neurogénica y catéteres urinarios) y los de cistina que son los menos frecuentes (normalmente son de alteraciones genéticas y suele ser patognomónico, también cuando los niveles de cistatina son mayores de 200 mg/L, cuando se usa ampicilina o en paciente con anemia de Fanconi) (6).

Manifestaciones clínicas

Clásicamente la nefrolitiasis da un grupo de signos y síntomas que definimos como cólico renoureteral, que cursa como un dolor “sordo” y constante de inicio brusco que no varía ni con posición ni con movimientos a nivel de flancos (normalmente unilateral) que asociado a esto causa agitación psicomotriz del paciente, además de esto el paciente puede estar acompañado de cortejo vegetativo con náuseas y vómitos (2). Podemos dividirlo en cólico renoureteral complicado y no complicado, en el primero podemos tener desde pacientes asintomáticos, hasta pacientes con hematuria, bacteriuria o dolor en flanco crónico atípico, luego tenemos los complicados que son aquellos que sean lo suficientemente importantes para provocar una obstrucción importante de la vía urinaria dando lugar a anuria, alteraciones de la función renal y datos de sepsis (11).

Los pacientes puede experimentar polaquiuria y urgencia miccional en especial cuando los cálculos se encuentran en la vía urinaria distal , en ocasiones haciendo que el paciente pueda detectar restos del lito (lo describen como “arenilla”) o el lito completo, acompañado de hematuria macroscópica por lesión de la mucosa del tracto urinario, en algunas ocasiones ocurre de manera infrecuente que el paciente presente íleo paralítico por irritación local del peritoneo parietal que se relaciona con la cara anterior del riñón afecto (2).

La percusión de los ángulos costofrénicos es una maniobra valiosa para poder identificar a los paciente que podrían estar teniendo una distensión de la capsula o pelvis renales, en esta maniobra el paciente se encuentra sentado y algo inclinado hacia adelante, se coloca la palma de la mano sobre esta zona con firmeza y con la otra mano se realiza una percusión sobre la mano que se encuentra sobre la espalda, esta se considera positiva al causar un dolor agudo y movimientos de reacción de defensa por parte del paciente, dando como resultado una maniobra de Giordano positiva que nos orienta, entre otras causas, a nefrolitiasis (16).

Diagnóstico

El diagnóstico de nefrolitiasis tiene que iniciar con una buena anamnesis, en donde establecemos factores de riesgo (ya nombrados en la sección de factores de riesgo del articulo) que pueda tener el paciente que favorecen la formación de litiasis renales. Seguido a la anamnesis debemos realizar una adecuada exploración física en búsqueda de las manifestaciones clínicas más frecuentes que presenta la nefrolitiasis además de los signos de alarma por los cuales podríamos estar en presencia de una nefrolitiasis complicada (también descrito en secciones anteriores de este articulo). Se solicita una evaluación metabólica que es recomendada por la asociación americana de Urología como parte del abordaje (6).

Este primer abordaje incluye, además de el examen general de orina, perfil bioquímico y creatinina plasmática para determinar si existe falla renal en el paciente (11). También debemos solicitar un hemograma completo ya que en caso de pielonefritis obstructiva podemos tener leucocitosis (17), sin embargo, también la existencia de leucocitosis, aumento de la PCR, LDH y fibrinógeno pueden existir por el dolor e inflamación sistémica sin que se asocie a infección (6), por dicha razón es importante evidenciar si estamos en presencia de una infección de tracto urinario asociada, realizando análisis del sedimento urinario así como urocultivo para definir pautas de tratamiento (11).

En cuanto a estudios de imagen la primera prueba a realizar es una radiografía simple de abdomen centrada en la vía urinaria la cual tiene unas sensibilidad y especificidad de alrededor de 44-77% (2), sin embargo, su utilidad llega a ser cuando damos seguimiento al tratamiento expulsivo de cálculos radioopacos (2). Otro método de imagen que se considera de los principales es la ecografía o ultrasonido renoretrovesical, esta tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad de alrededor del 100% para cálculos mayores de 5 mm (3).

Este método es rápido, portátil, repetible, relativamente barato y no presenta radiaciones ionizantes para los pacientes, en ella se puede identificar precozmente la localización del cálculo así como si existe una dilatación del tracto urinario provocado por la litiasis, su utilidad no es afectada por la composición de los cálculos, como los es en las radiografías simples de abdomen, sin embargo en algunas ocasiones es difícil por el gas interpuesto a nivel intestinal o localización retroperitoneal del uréter (3). Con este método logramos identificar los cálculos localizados en calices, pelvis, unión pieloureteral y vesicoureteral (11). Dentro de la ecografía en específico en el servicio de emergencias llega el concepto de ecografía en el punto de atención (o POCUS por sus siglas en inglés), en donde el propio urgenciólogo realiza la ecografía por lo que es de utilidad en el diagnóstico diferencial de la nefrolitiasis (7).

Si bien es cierto por todo lo anterior la ecografía es de gran utilidad, en caso de paciente que síntomas de uropatía obstructiva grave (sepsis, inestabilidad hemodinámica, etc.) no es un método suficiente por lo que se deben utilizar métodos diagnósticos más eficientes y además rápidos, que faciliten el acercamiento al diagnóstico etiológico y por ende una adecuada decisión terapéutica dirigido a la descompresión de la vía urinaria además de resolver su causa etiológica como por ejemplo la tomografía axial computarizada (13). En cuanto a la tomografía axial computarizada tenemos modalidades tanto sin contraste como con contraste, en específico se solicita abdominopélvica la cual puede identificar litiasis independientemente de su tamaño, localización, y composición con una sensibilidad del 94-100% (17), con lo que se considera el gold standard para nefrolitiasis (11).

Este estudio brinda además información sobre signos secundarios de nefrolitiasis como por ejemplo engrosamiento de grasa perirrenal, dilatación uretral y diferenciación en la atenuación del parénquima renal (11), con esto aportará un mejor acercamiento diagnóstico, etiológico y facilitará una adecuada decisión terapéutica no solo en caso de una uropatía obstructiva si no de la etiología como tal (13). En caso que la tomografía axial computarizada no define la etiología se realizarán exploraciones más invasivas dirigidos a definirla, la primera es la cistoscopía y tras de identificar los meatos uretrales se le introduce medio de contraste para valorar el lugar de la obstrucción, además se tiene la pielografía descendente que sería una punción percutánea lumbar con medio de contraste para valorar el lugar de obstrucción.

Además de tener indicación cuando la tomografía no defina la etiología, también la tiene en los casos de paciente con enfermedad renal donde no se considere adecuado el uso de medio de contraste intravenoso (13). Es importante recalcar que en la mayoría de los paciente el diagnóstico de nefrolitiasis (en este caso CRU) es clínico, con el dolor típico asociado a hematuria, un manejo adecuado del dolor y buena respuesta al mismo, la correlación clínica y radiológica es estrecha y las pruebas de imagen no cambian el manejo inicial de la misma, sin embargo en casos donde sospechamos casos complicados es necesario realizarlas, en este caso ponemos como indicaciones de estudios de imagen en el servicio de urgencias los siguientes criterios: sospecha de sepsis fiebre (temperatura más de 38.5°C) signos de shock o de infección sistémica, riesgo de deterioro irreversible de la función renal por ejemplo paciente monorrenos o trasplantados, insuficiencia renal previa, sospecha de obstrucción de la vía urinaria bilateral, no respuesta a analgesia adecuada, diagnóstico de nefrolitiasis incierta en paciente más de 60 años con dolor en flanco izquierdo (en búsqueda de síndrome aórtico agudo) (3).

En cuanto a diagnósticos diferenciales, cuando hablamos de nefrolitiasis no debemos olvidar que esta englobada en el síndrome llamado cólico renoureteral siendo este la causa más frecuente de dolor lumbar renal (2). Debido a lo anterior tenemos que recordar que las causas de cólico renoureteral están divididas en urológicas como por ejemplo pielonefritis, infarto renal, trombosis de la vena renal quiste renal complicado, síndrome de la estenosis de la unión pieloureteral, necrosis papilar y hemorragia retroperitoneal además de las no urológicas como están la disección aortica, cólico biliar/ colecistitis, enfermedad pancreática, enfermedades musculoesqueléticas o ginecológicas (2).

Tratamiento

Dentro de los abordaje terapéuticos a través de la historia han variado de manera radical, en épocas anteriores se utilizaban medidas quirúrgicas con altas tasa de morbi-mortalidad de inclusive 20% hasta la invención de un instrumento por parte del cirujano francés Jean Civiale en 1824 que permitió destruir los litos mediante presión mecánica sin necesidad de realizar incisiones corporales disminuyendo de esta manera la mortalidad a un 2.2% y siendo este pionero en dos aspectos, en cirugía mínimamente invasiva además de medicina basada en la evidencia (5). De esta manera el concepto de litotripsia se fue aceptando cada vez más hasta eventualmente evolucionar a lo que conocemos en la actualidad. Uno de los puntos interesantes que abordaremos en este artículo de revisión es que a pesar de que uno de los pilares de tratamiento de la nefrolitiasis es el abordaje quirúrgico con litotripsia y la cirugía percutánea, estos realmente no han logrado disminuir la incidencia de la patología ni tampoco mejorar la calidad de vida de los afectados (6). En cuanto a la valoración inicial, la piedra angular de tratamiento será control del dolor, náuseas, vómitos y descartar necesidad de derivación urinaria urgente (ya comentado en la sección anterior) (2).

Una vez se logra cumplir con la parte inicial valoraremos tamaño y localización de la litiasis para valorar el manejo expulsivo, en general litiasis de entre 5 a 10 mm tiene una probabilidad de expulsión espontánea que se va disminuyendo conforme el lito se va haciendo de un tamaño mayor, necesitando eventualmente ya manejos más invasivos (2). Al inicio el tratamiento médico se debe enfocar en la analgesia de preferencia con antiinflamatorios no esteroides (AINES) en donde tenemos múltiples opciones (11), al usar los AINES se deben tomar en cuenta que se deben evitar en ancianos, monorrenos, diabéticos, paciente con ulceras gástricas, entre otros. (17), también para el control del dolor tenemos los opiáceos que han demostrado una eficacia prácticamente similar a los AINES en los cuadros agudos, solamente que los opiáceos tienden a provocar efectos adversos como por ejemplo el vómito que los AINES no provocan (3).

En el caso de los antiespasmódicos no se ha demostrado ningún beneficio (11) la buscapina se ha utilizado de manera clásica en conjunto con los AINES para el control del dolor agudo, sin embargo, su efecto va dirigido a la musculatura lisa del uréter y sabemos actualmente que por fisiopatología el dolor es provocado por la distensión de la capsula renal al tener un proceso obstructivo de la vía urinaria en donde los espasmolíticos no juegan un papel tan crucial (3). Por último, tenemos para analgesia otro grupo de fármacos que funcionan de manera adecuada en conjunto con los AINES y opiáceos los cuales son el Metamizol, la Dipirona y el Paracetamol (2).

En cuanto a la fluidoterapia en algunos artículos se recomienda ya que un porcentaje importante de pacientes se encuentra deshidratado la cual podemos iniciar con solución fisiológica a una velocidad no mayor de 20-40 ml/ hora IV (17), sin embargo es controversial ya que en algunos otros artículos menciona que puede aumentar la producción urinaria aumentando aún más la presiona nivel de la vía urinaria y por ende teniendo un aumento potencial del riesgo de rotura de la vía urinaria y posterior fracaso renal (3). Luego debemos controlar las náuseas y los vómitos que presentan este grupo de paciente con nefrolitiasis que sería con antieméticos como por ejemplo la Metoclopramida u Ondasetrón en aras de que el paciente tolere la vía oral para un probable manejo ambulatorio en ausencia de complicaciones (visto en la sección anterior) (2).

Una vez en el episodio agudo logramos controlar de manera adecuada el dolor y descartamos criterios de complicación podemos proceder a egresar al paciente del servicio de urgencias e iniciar el manejo ambulatorio que constaría de tratamiento analgésico oral con AINES, Metamizol oral o Paracetamol oral y además de tratamiento médico expulsivo, se utiliza en casos donde la expulsión espontánea sea factible y de entrada, para dicho tratamiento se utilizan los bloqueadores alfa adrenérgicos como la Tamsulosina, inhibidores de canales de calcio como el nifedipino e inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como el tadalafino los cuales han demostrado que tienen una mayor tasa de expulsión y menos episodios de cólico (2).

Se ha valorado el uso de la Tamsulosina en comparación con los otros medicamentos indicados para el tratamiento médico expulsivo siento este fármaco superior para expulsión de litos grandes (más de 5 mm) en cualquier localización del uréter, sin embargo, donde se vio más superioridad fue en la expulsión de los litos localizados en el uréter distal esto dado por su acción bloqueadora alfa (2). La probabilidad de expulsión espontánea con tratamiento médico de un cálculo de menos de 5 mm es del 65%, entre 5 a 10 mm de 47% independientemente de su posición, normalmente el tratamiento con estos medicamentos suele ser entre 4 a 6 semanas, en caso de no expulsión en este tiempo se considera fallida y es indicación de intervención, estos procedimientos quirúrgicos (los cuales veremos más adelante) los cuales no están exentos de riesgos por lo que el tratamiento médico expulsivo es primera línea cuando cumple criterios para su utilización (3).

En cuanto a los posibles manejos quirúrgicos de la nefrolitiasis los dividiremos en dos grandes grupos, el primero cuando no existe necesidad de una derivación urinaria urgente, en estos casos la Asociación Americana de Urología recomiendan como primera línea, la litotripsia extracorpórea por ondas de choque y la ureteroscopía con litotripsia laser (11), luego para otros casos tendríamos la nefrolitotomía percutánea la cual presenta respecto a los anteriores complicaciones como sangrados o infecciones, sin embargo sin de primera línea en cálculos en astas de siervo de estruvita en los cuales dar manejo conservador aumenta tanto la mortalidad como el riesgo de falla renal (11).

En caso que el paciente necesite una derivación urinaria urgente tendremos dos opciones las cuales serían la colocación de un catéter doble J de forma retrógrada o la nefrectomía percutánea (2), con el objetivo de preservar la integridad renal, es importante anotar que el catéter doble J se prefiere en litos que estén en uréter distal, donde frecuentemente se alojan en el cruce del uréter con los vasos iliacos (2).

La nefrostomía percutánea se dejara en los casos que la colocación del catéter doble J de manera retrógrada no haya sido posible. Estos se mantendrán colocados hasta que se les pueda plantear y realizar el manejo quirúrgico definitivo para extracción de la litiasis obstructiva (2).

Se hace mención para la extracción de la litiasis sobre el esquema de manejo de acuerdo a las características del lito, localización y su tamaño siendo los litos que se encuentran fuera del polo renal inferior divididos en 2 grupos, los de más de 2 cm extraídos por nefrolitotomía percutánea, los de menos de 2 cm los dividiríamos en menores de 1 cm que se extraerían con litotripsia extracorpórea con ondas de choque, aquellos que sean mayores de 1 cm se les debe valorar en la tomografía axial computarizada si presenta menos de 1000 unidades Hounsfield y está localizada a más de 10 cm de la piel, se realizara una litotripsia extracorpórea con ondas de choque, si por el contrario presenta más de 1000 unidades Hounsfield, es de cistina o de brushita se deberá realizar una ureteroscopía para su extracción. En todos los casos de falla de extracción del lito por una litotripsia extracorpórea con ondas de choque se debe realizar una ureteroscopía y en caso de falla de la última se terminaría realizando una nefrolitotomía percutánea para la extracción del lito (18).

Por último es importante mencionar que el pronóstico renal después del alivio de la obstrucción del tracto urinario depende de la gravedad y la duración de la obstrucción, siendo así que una obstrucción uretral total logra una recuperación del filtrado glomerular prácticamente completa si la obstrucción se libera dentro de la primera semana, sin embargo pasadas las 12 semanas de la obstrucción la recuperación es nula o escasa, por lo que es de suma importancia poder realizar el abordaje adecuado de la misma (3).

Conclusión

Como se ha revisado en el anterior trabajo, la nefrolitiasis es una enfermedad común, dolorosa, incapacitante, con alto riesgo de complicaciones, aumento de morbilidad y mortalidad en los pacientes en general, es importante recalcar que es una patología de suma importancia de conocimiento de todos los colegas de medicina general ya que es frecuente que se puedan topar con pacientes que padezcan de esta enfermedad tanto a nivel de consulta externa como en emergencias, siendo esto de vital importancia ya que un adecuado manejo tanto en el momento agudo, para valorar derivación urinaria de urgencia, como también una vez diagnosticada la enfermedad, en paciente sin cuadro agudo, hace que tomando las decisiones correctas podamos derivar al paciente a una atención especializada correcta y por ende evitar complicaciones tanto a corto como a mediano y largo plazo que pueden comprometer de manera importante la salud de los pacientes.

Se revisaron manifestaciones clínicas más frecuentes de la patología, quedando claro que en la mayoría de los casos una adecuada anamnesis y examen físico nos puede orientar al diagnóstico en urgencias y en casos seleccionados se deben enviar técnicas de imagen para descartar casos de nefrolitiasis complicada. Además de esto se sabe que el manejo de la nefrolitiasis ha variado a través de los años, como todo en medicina que está en constante cambio, reduciendo así las complicaciones derivadas del tratamiento de la misma, ahora tenemos claro, con las técnicas de imagen más avanzadas y tecnológicas, que con características específicas de tamaño, composición y localización del lito podemos dar distintos abordajes terapéuticos que van desde manejo médico expulsivo, cirugías mínimamente invasivas y procedimientos quirúrgicos más invasivos ayudando a tomar mejores decisiones clínicas con los paciente que padecen de nefrolitiasis.

Bibliografía

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