Nefropatía asociada a anticoagulantes: a propósito de un caso
Autora principal: Paula Juárez Mayor
Vol. XIX; nº 19; 860
Anticoagulant-related nephropathy: a case report
Fecha de recepción: 28/08/2024
Fecha de aceptación: 02/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 860
Nombre de los autores: Paula Juárez Mayor; Alejandro Venegas Robles; Andrea María Palacios García; Clara Lanau Campo; Elena Oliver García; Jimena Aramburu Llorente; Mireia Pujol Saumell.
Centro de Trabajo actual: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen:
La nefropatía asociada a anticoagulantes se define como la aparición de deterioro de función renal en el contexto de una anticoagulación excesiva por la toma anticoagulantes orales. Su mecanismo no es del todo conocido: se cree que la lesión se produce por el desarrollo de hemorragia glomerular y obstrucción tubular renal por cilindros hemáticos. La enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial o edad avanzada son factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad. Su diagnóstico debe sospecharse en pacientes con fracaso renal agudo y niveles de INR mayores a 4. La biopsia renal da el diagnóstico definitivo, pero no siempre se realiza dado el elevado riesgo hemorrágico de los pacientes. Se revisa esta patología a propósito de un caso.
Palabras clave: Nefropatía asociada a anticoagulantes, anticoagulantes, insuficiencia renal.
Abstract:
Anticoagulant-related nephropathy is defined as the development of impaired renal function associated with excessive anticoagulation caused by taking oral anticoagulants. The mechanism is not clear. The injury is thought to be caused by the development of glomerular haemorrhage and renal tubular obstruction by red blood cell casts. Chronic kidney disease, diabetes mellitus, hypertension or advanced age are risk factors for the development of this entity. The diagnosis should be suspected in patients with acute renal failure and an INR levels greater than 4. The definitive diagnosis is made by renal biopsy. However, because of the high risk of bleeding, biopsies are not usually performed. This pathology is reviewed in a case report.
Keywords: Anticoagulant-related nephropathy, anticoagulants, kidney failure.
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La nefropatía relacionada con la toma de anticoagulantes orales, antes conocida como ‘nefropatía por warfarina’, es un tipo de lesión renal aguda secundaria a una situación de anticoagulación excesiva secundaria al consumo de estos fármacos, que suele aparecer en las primeras ocho semanas tras su inicio.
Esta entidad fue descrita por primera vez por un grupo de la Universidad de Ohio en 2009, quienes publicaron un trabajo que incluía a 9 casos de fracaso renal agudo (FRA) en pacientes en tratamiento con warfarina que presentaban cifras supraterapéuticas de INR y en los que se habían descartado otras causas subyacentes de FRA. En las biopsias realizadas a los pacientes, se observó daño agudo y cilindros hemáticos a nivel tubular secundarios al desarrollo de hemorragia glomerular sobre diferentes tipos de daño crónico (1). En estudios posteriores, se describieron también episodios de nefropatía por anticoagulantes en pacientes sin antecedente de enfermedad renal crónica (ERC) (2).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de esta patología es la coagulopatía secundaria a anticoagulantes. Suele relacionarse generalmente con niveles de INR superiores a 4, si bien cabe destacar que no se conoce a partir de qué intervalo concreto de INR se produce la nefropatía. Otros antecedentes relacionados han sido el sexo masculino, la edad superior a 80 años, la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA), la insuficiencia cardíaca y las glomerulonefritis (GMN) (3, 4). Estos factores se asocian además a una progresión de ERC más rápida y, por tanto, se relacionan con una menor supervivencia.
La patogenia no es del todo conocida. Se basa en experimentación basada en modelos animales, valorándose la posibilidad de que la trombina ejerza un efecto doble opuesto sobre la permeabilidad endotelial mediada por la activación de receptores tipo 1 activados por proteasa (PAR1). Se cree que se produce una hemorragia a nivel glomerular en contexto de la anticoagulación excesiva, produciéndose de forma secundaria obstrucción tubular por la formación de cilindros hemáticos, así como daño tubular generalizado que favoreciese un deterioro de la tasa de filtrado glomerular (5,6).
Esta entidad suele manifestarse como un FRA de gravedad variable, que puede acompañarse de HTA, sobrecarga de volumen y situación de anuria. A nivel del sedimento, es frecuente hallar alteraciones. Por un lado, se han descrito casos de hematuria tanto macroscópica como microscópica, siendo más habitual esta segunda. Es importante tener en cuenta que la ausencia de hematuria no descarta el diagnóstico de esta nefropatía. Por otro lado, se ha reportado la aparición de proteinuria de diversa cuantía en aquellos pacientes que presentaban ERC previa (7).
El diagnóstico definitivo de la patología es histológico. Es característico el hallazgo de cilindros hemáticos obstruyendo las luces de los túbulos renales. A nivel glomerular, no se suelen encontrar alteraciones significativas al estudio mediante microscopio óptico, electrónico ni mediante inmunofluorescencia. Sin embargo, dado el riesgo hemorrágico que presentan estos pacientes, el diagnóstico suele ser clínico y no se confirma mediante biopsia renal en muchos casos, de manera que es difícil determinar la incidencia y la prevalencia de esta patología. Es fundamental realizar diagnóstico diferencial con otras causas de FRA y de microhematuria (1, 8).
El tratamiento inicial la nefropatía asociada a anticoagulantes es la corrección del exceso de anticoagulación y medidas de soporte en función de la gravedad del FRA y de sus complicaciones. Si bien en la parte de los pacientes, el FRA mejora progresivamente tras el tratamiento sintomático, un porcentaje de ellos pueden presentar una lesión irreversible que condiciona una mayor morbimortalidad de estos (2). Es importante ajustar de forma óptima el tratamiento anticoagulante de los pacientes, especialmente en aquellos pacientes que presentan ERC, de forma que se prevenga la aparición de esta clase de cuadros clínicos.
Caso clínico:
Presentamos el caso de una mujer de 71 años, con antecedentes de HTA, DM tipo 2 no insulinodependiente, colitis ulcerosa, fibrilación auricular y portadora de prótesis mecánica en contexto de valvulopatía mitral, anticoagulada con acenocumarol (iniciado 4 años antes). Función renal normal, con creatininas basales alrededor de 0.8mg/dL y tasa de filtrado glomerular de 74mL/min. Se encuentra en tratamiento habitual con omeprazol 20mg/24h, metformina 850mg/12h, atorvastatina 10mg/24h, digoxina 0.25mg/24h, mesalazina 1200mg/8h e hidroclorotiazida/amilorida 50mg/5mg/24h.
Acude a Urgencias por disnea progresiva hasta hacerse de reposo de dos semanas de evolución. Asimismo, en las últimas 48 horas, presenta anuria y edemas en miembros inferiores. Afebril en todo momento, niega clínica infecciosa reciente. Refiere entre 4 y 6 episodios de hematoquecia en las últimas 24 horas. Comenta tolerancia oral conservada. Ha tomado su medicación según pauta habitual y niega introducción de fármacos nuevos en este periodo. A la exploración, presenta tendencia a la HTA (168/72mmHg) con frecuencia cardíaca en rango de normalidad (90 lpm), hipoventilación a nivel de base pulmonar derecha y edemas que dejan fóvea y alcanzan raíz de extremidades inferiores.
En pruebas complementarias, analíticamente destacan creatinina sérica de 7,15mg/dL, acompañado de acidosis metabólica (con pH 7.29; CO3H 14.1mmol/L) e hiperpotasemia de 6.49mmol/L, con elevación de cifras de LDH de hasta 468mg/dL. Se observa descenso de hemoglobina hasta 7.8mg/dL (previa de 13.5g/dL), plaquetopenia de 91.00/mm3 (previa de 135.000/mm3), e INR de 13,17. No se observaron esquistocitos en el frotis de sangre periférica. En el sedimento, aparecen microhematuria y proteinuria. La radiografía de tórax muestra derrame pleural derecho, sin otras alteraciones acompañantes. Se realiza ecografía abdominal, observándose aumento de ecogenicidad renal bilateral, que es compatible con nefropatía parenquimatosa y se descarta obstrucción a nivel de vía urinaria. Se administra vitamina K y complejo de protrombina humana, consiguiendo control de coagulación, con descenso del INR hasta 1.6. Se transfunden 2 concentrados de hematíes para corrección de anemia. Ante la situación de FRA oligoanúrico con sobrecarga de volumen y alteraciones del equilibrio ácido-base asociadas, se decide realización de hemodiálisis urgente.
Durante el ingreso, se amplía estudio etiológico. La haptoglobina no se encuentra disminuida (126mg/dL). Los parámetros de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN de doble cadena, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (p-ANCA y c-ANCA), anti-membrana basal glomerular, anticuerpos anti-estreptolisina O (ASLO), inmunoglobulinas y complemento) y el proteinograma se encuentran en rango de normalidad. Las serologías de virus de hepatitis B y C y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son negativas. Se realiza colonoscopia ante los episodios de hematoquecia y el antecedente de colitis ulcerosa, que no muestra alteraciones de interés. Cabe destacar que, tras corrección de hemostasia y reinicio de pauta con acenocumarol dado que es portadora de una válvula mecánica, no vuelve a presentar nuevas hemorragias digestivas.
Ante esta situación, se sospecha el diagnóstico de nefropatía asociada a anticoagulantes orales, decidiéndose no realizar biopsia renal confirmatoria tras evaluar riesgos y beneficios.
Dada la persistencia de oligoanuria durante el ingreso, con creatinina sérica en meseta de 4.5mg/dL, se coloca catéter venoso central tunelizado y se mantiene en programa de hemodiálisis crónica de manera ambulatoria. Progresivamente, presenta recuperación de función renal y de ritmo de diuresis. Finalmente, a los 3 meses tras el inicio del cuadro, se retira del programa de hemodiálisis crónica, con cifras de creatinina sérica de 1.2mg/dL.
Discusión:
Presentamos el caso de una paciente hipertensa y diabética, sin antecedentes de enfermedad renal conocida y anticoagulada con acenocumarol de forma crónica, que presentó de forma aguda un FRA oligúrico y microhematuria asociado a hemorragia digestiva baja, con INR en cifras supraterapéuticas.
El deterioro de función renal condicionaba en la paciente una situación de sobrehidratación y disnea progresiva hasta hacerse de reposo que, asociado a la anuria, precipitó el inicio de hemodiálisis de forma urgente.
En este caso, la etiología del FRA parecía tener un componente mixto: prerrenal y parenquimatosa. Inicialmente, se descartó el componente obstructivo mediante ecografía abdominal. Por un lado, si bien la anemización aguda secundaria a la hemorragia digestiva puede ser causa prerrenal parcial del deterioro de función renal, en este caso no justificaba por completo la clínica de la paciente. En este contexto, una vez hospitalizada, se decidió ampliar estudio para valorar causas de nefropatía parenquimatosas.
Las alteraciones halladas en el sedimento (microhematuria y proteinuria), asociadas a la HTA, al desarrollo de edemas en miembros inferiores y al deterioro brusco de la función renal, sugestivos de síndrome nefrítico, planteaban la posibilidad de que se tratase de un cuadro de GMN. Sin embargo, la ausencia de marcadores autoinmunes positivos y la ausencia de infección reciente hacían poco sugestivo el diagnóstico de GMN rápidamente progresivas ni de GMN postinfecciosa, respectivamente. La aparición de anemia y trombopenia con LDH elevada podían hacer pensar en el desarrollo de microangiopatía trombótica; sin embargo, parecía poco probable la aparición ante un nivel de haptoglobina normal y la ausencia de esquistocitos en sangre periférica, así como la presencia de un sangrado digestivo que justificaba el descenso agudo de hemoglobina que padecía la paciente.
En este contexto, y dado el estado de sobrecoagulación secundaria al tratamiento con acenocumarol que presentaba la paciente, se planteó como posibilidad diagnóstica el desarrollo de nefropatía asociada a anticoagulantes. Se decidió no realizar biopsia renal dado el elevado riesgo de hemorragia que presentaba la paciente y se continuaron medidas de soporte. Se reinició la anticoagulación ante el riesgo de trombosis que le confería a la paciente el ser portadora de una válvula mecánica.
Al alta, la paciente requirió de hemodiálisis crónica, la cual pudo reducirse de forma progresiva hasta su suspensión al producirse mejoría de las cifras de función renal, manteniéndose seguimiento en consultas externas.
En resumen, la nefropatía asociada a la toma de anticoagulantes orales es una entidad descrita recientemente y que probablemente se encuentra infradiagnosticada. El nefrólogo debe conocer esta entidad para sospecharla y llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento precoces.
Conclusiones:
La nefropatía asociada a anticoagulantes orales es un fracaso renal agudo secundario a la coagulopatía producida por la toma de estos fármacos.
Este deterioro de la función renal puede acompañarse de sobrecarga de volumen, disminución de diuresis, hematuria y proteinuria.
Son factores de riesgo de aparición del cuadro el sexo masculino, la edad avanzada y la presencia de otras patologías como la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus tipo 2, la insuficiencia cardíaca, la hipertensión y/o las glomerulonefritis.
Aunque su fisiopatología no se conoce con exactitud, se cree que la lesión inicial es una hemorragia a nivel glomerular, que produce daño a nivel tubular, así como la formación de cilindros hemáticos que obstruyen la luz tubular.
Su diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia renal. Sin embargo, suele sospecharse mediante criterios clínicos y realizarse diagnóstico de exclusión ante el elevado riesgo de sangrado que presentan estos pacientes en muchos de los casos.
Es una entidad que incrementa la morbimortalidad de los pacientes y puede condicionar daño renal irreversible, por lo que es importante realizar un diagnóstico precoz de la misma, corregir el estado de sobrecoagulación del paciente e iniciar las medidas de soporte que sean precisas en cada caso concreto.
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