rápido equilibrio de la presión intrapleural con la atmosférica provocando colapso pulmonar con bamboleo mediastínico, que lleva a disminución del retorno venoso y colapso circulatorio. Por ello es una urgencia mucho mayor que cuando se trata de una mera fractura costal, debiéndose tratar con mucha mayor rapidez. (6)
Finalmente, cualquier neumotórax puede convertirse en un neumotórax hipertensivo. Esta situación se produce por un mecanismo valvular unidireccional, que permite la entrada de aire en la cavidad pleural sin permitir su salida cuando la presión intrapleural supera a la atmosférica. El acúmulo progresivo de aire conduce a una hiperpresión intratorácica, con desplazamiento del mediastino contralateralmente. Se pueden generar así, trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios muy graves. (5, 6, 8)
CLÍNICA
El paciente con Neumotórax abierto tiene una sintomatología variable que depende del tamaño de la herida torácica y de la presencia o ausencia de lesión pulmonar concomitante. Si la herida torácica es de mayor diámetro que la tráquea (3-4 cm), el aire tiende a entrar por la zona de menor resistencia y no llega aire a los pulmones. (3)
En el caso del neumotórax iatrogénico las manifestaciones clínicas dependen de la situación global y funcional previa del enfermo. En general suele manifestarse por un grado variable de disnea y dolor torácico en pacientes con buena situación previa y por deterioro de la insuficiencia respiratoria en pacientes ventilados. (3)
Habitualmente, la sintomatología depende de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional respiratoria del sujeto. En el examen físico podemos encontrar a menudo la tríada clásica descrita por Gailliard: (5)
1) Disminución o ausencia de vibraciones vocales
2) Hipersonoridad o timpanismo
3) Disminución o ausencia de murmullo vesicular
La comparación entre ambos hemitórax es lo más importante. Un paciente con enfisema pulmonar puede tener estos tres signos en los dos lados, sin tener neumotórax. La radiología es indispensable para confirmar el diagnóstico. (5)
La clínica que se presenta es: (5)
– Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo que se acentúa con los movimientos respiratorios. A veces se irradia hacia el cuello o hacia el abdomen. El dolor puede ser leve o severo al comienzo y continuar como dolor sordo. (5, 8)
– Taquipnea y disnea, más intensas en enfermos con enfermedad pulmonar previa. (5)
– tos seca, o más esporádicamente, expectoración hemoptoica, síncope. (5)
– Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo; hipoxemia, hipercapnia; alcalosis respiratoria. (5)
COMPLICACIONES
Neumomediastino y enfisema subcutáneo
Ocurre en un 1% de los neumotórax y no suele tener importancia clínica. Como consecuencia de la rotura alveolar el aire progresa a través del intersticio pulmonar, llega
al mediastino y, posteriormente, progresa por las fascias del cuello. (9)
Hemoneumotórax espontáneo
Una cuarta parte de los pacientes con neumotórax presenta una pequeña cantidad de derrame pleural seroso, serohemático o hemático. Si el líquido se acumula de forma rápida, indica la presencia de hemorragia intrapleural casi siempre debida a la rotura de adherencias.(9)
Neumotórax crónico
Un neumotórax que persiste más de 3 meses se considera un neumotórax crónico. Los factores que predisponen a la cronicidad son: adherencias pleurales, fístula broncopleural a través de una bulla o a través de zonas alteradas del parénquima como un nódulo, un tuberculoma o una zona necrótica. El pulmón queda atrapado y la cavidad se rellena con líquido. La intervención quirúrgica consigue la restitución del proceso.(9)
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se hace clínicamente, ya que es una urgencia vital.
Pruebas complementarias:
Ante la sospecha clínica de neumotórax, se debe realizar una radiografía de tórax (RxT) posteroanterior y lateral en inspiración para confirmar el diagnóstico. En los casos dudosos, se puede hacer una radiografía en inspiración-espiración, o una TAC torácica. El diagnóstico definitivo se establece visualizando la línea de la pleura visceral en la radiografía de tórax, además se puede apreciar hiperclaridad y ausencia de la trama vascular. Pero si nos encontramos ante una urgencia grave, no debemos perder el tiempo en confirmarlo con la radiografía, pues podemos perder al paciente en cuestión de minutos. (5, 6, 8)
Cuando se diagnostica en el Servicio de Urgencias, es conveniente canalizar una vía venosa, realizar determinación de bioquímica, hemograma, y coagulación; ECG; Saturación de O2, y si ésta es menor del 93% o si el paciente tiene antecedentes respiratorios, se efectuará una gasometría arterial basal. (5, 8)
Diagnóstico diferencial
Clínicamente el neumotórax en general puede ser similar a otros procesos que causan dolor torácico y disnea de comienzo brusco, como una tromboembolia pulmonar, una disección aórtica, una úlcera péptica perforada, una cardiopatía isquémica, una pericarditis y una rotura esofágica. Radiológicamente en ninguno de estos casos existe neumotórax excepto en este último.
Distinguir en una radiografía simple de tórax un neumotórax de un quiste broncogénico,