Neuroestimulación medular en el tratamiento de la angina refractaria: a propósito de un caso
Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla
Vol. XIX; nº 14; 466
Spinal cord stimulation for treatment of refractory angina: a clinical case report
Fecha de recepción: 01/07/2024
Fecha de aceptación: 23/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 466
Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Gutiérrez Camus, Pablo Núñez Fernández, Manuel de la Hera Madrazo.
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.
Resumen:
La angina refractaria es un problema de salud pública que afecta a millones de personas en todo el mundo. Esta condición reduce la calidad de vida de los pacientes y eleva la cantidad de procedimientos intervencionistas y hospitalizaciones, lo que a su vez incrementa los costos sanitarios. Según la literatura científica, la neuroestimulación medular es un procedimiento intervencionista seguro, que ha demostrado reducir el número de episodios de angina diarios, así como su intensidad, con la consecuente mejoría en la calidad de vida. En la actualidad no se sabe con certeza cuales son los mecanismos de acción por los que esta técnica resulta eficaz, aunque existen distintas hipótesis basadas en estudios de baja calidad. Presentamos el caso de un hombre de 68 años al que se le implanta un neuroestimulador medular, presentando una clara disminución del dolor anginoso tras cuatro semanas de seguimiento.
Palabras clave: neuroestimulación, medular, angina, refractaria
Abstract:
Refractory angina is a public health problem affecting millions of people worldwide. This condition reduces patients’ quality of life and increases the number of interventional procedures and hospitalizations, which in turn raises healthcare costs. According to scientific literature, spinal cord stimulation is a safe interventional procedure that has been shown to reduce the number of daily angina episodes, as well as their intensity, consequently improving quality of life. Currently, the exact mechanisms by which this technique is effective are not well understood, although there are various hypotheses based on low-quality studies. We report the case of a 68 years old man who had a spinal cord neurostimulator implanted, showing a clear decrease in anginal pain after four weeks of follow-up
Keywords: spinal cord, stimulation, angina, refractory.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, de sus siglas en inglés), la angina refractaria se describe como un dolor torácico crónico de tipo anginoso que persiste por un periodo prolongado (de 3 meses o más), acompañado de isquemia reversible y enfermedad coronaria obstructiva, a pesar de recibir un tratamiento médico adecuado, revascularización percutánea y/o cirugía. También puede presentarse en pacientes con microangiopatía coronaria sin evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. Algunos estudios estiman que esta condición afecta al 5-10% de los casos de angina estable, siendo diagnosticados entre 30.000-50.000 nuevos casos por año sólo en Europa. Por tanto, la angina refractaria es un importante problema de salud pública que afecta a millones de personas en el mundo, reduciendo su calidad de vida y aumentando las hospitalizaciones y los procedimientos de revascularización, lo que incrementa los costos de atención médica. En cuanto al pronóstico, no hay estudios que demuestren que este dolor crónico y difícil de controlar aumente la mortalidad.
La primera intervención basada en la neuromodulación del dolor data del 1964, cuando Apthorp et al realizaron una simpatectomía torácica bilateral en 8 pacientes con angina refractaria, logrando una gran mejoría del dolor y mayor tolerancia al ejercicio. Sin embargo, no fue hasta 1967 cuando se implantó por primera vez un neuroestimulador medular, siendo colocado en un paciente de 70 años con dolor crónico intratable en región torácica y abdominal secundario a metástasis derivadas de un cáncer de pulmón (Shealy et al). La neuromodulación en sí consiste en la modificación controlada de la actividad nerviosa de determinadas regiones del cuerpo a través de estímulos derivados de sustancias químicas o estimulación eléctrica. Dentro de este concepto se incluyen las terapias conocidas como estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) y neuroestimulación medular (SCS).
La neuroestimulación medular se ha postulado como una opción terapéutica efectiva y segura en estos pacientes. El neuroestimulador consiste en un dispositivo que se implanta a nivel epidural torácico alto (C7-T1) y que se conecta a un generador de impulsos implantable (IPG) localizado normalmente en abdomen o región lumbar, proporcionando estimulación eléctrica al nivel de las neuronas aferentes del miocardio. Aunque se han propuesto diferentes mecanismos por los que resulta efectiva la estimulación eléctrica en el control del dolor, en la actualidad no hay estudios de calidad que demuestren estas teorías. Según dichas hipótesis, la efectividad se basaría en un mecanismo de inhibición directa del dolor, asociado a una disminución del tono simpático y cambios en la microcirculación coronaria, consistentes en un aumento del flujo sanguíneo transmural miocárdico y en la reducción de la demanda de oxígeno por parte de las células miocárdicas. Sin embargo, lo que sí demuestran los estudios es que la neuroestimulación medular es un tratamiento eficaz que logra reducir el número de episodios de angina, así como su intensidad, disminuye el uso de nitratos de acción corta e incrementa sustancialmente la calidad de vida del paciente. Asimismo, existen factores que pueden influir en la probabilidad de éxito de la técnica, como la presencia de variaciones anatómicas de la médula espinal (ya sea por estenosis de canal o por escoliosis), la inexperiencia del cirujano o la incapacidad de mantener la posición en prono por parte del paciente durante el periodo de tiempo que dura la intervención.
Según el grupo de trabajo sobre el tratamiento de la angina refractaria de la ESC, a día de hoy no existe un protocolo universal para establecer qué pacientes se pueden beneficiar de este dispositivo. En general, se requiere que tengan un diagnóstico firme de angina refractaria emitido por un cardiólogo (o dos) experto en la materia, así como una coronariografía reciente (no más de doce meses de antigüedad). Este grupo propone, como método de evaluación de pacientes candidatos a dicha terapia, la realización de una prueba de esfuerzo sobre tapiz rodante con TENS, el cual inicia a estimular cuando aparece el episodio de angina. Si el dolor mejora tras el inicio del TENS, el paciente es candidato a la implantación del neuroestimulador. En caso de duda, se puede dejar de forma ambulatoria durante dos semanas más, siendo no candidato si el paciente no refiere efecto alguno sobre el dolor. También se puede valorar implantar directamente el electrodo de neuroestimulación (precedido o no de experiencia con TENS) y conectarlo a un generador de impulsos externo con el objetivo de iniciar un periodo de prueba (generalmente alrededor de 14 días) para valorar la eficacia de la terapia y, sólo en casos de mejoría sintomática, volver a quirófano para implantar de forma definitiva el IPG. En casos de rechazo del neuroestimulador pero experiencia positiva con la aplicación de TENS, se puede valorar mantenerlo de manera crónica, aunque tiene una serie de inconvenientes: la posibilidad de despegue de los electrodos por transpiración, la aparición de dermatitis de contacto, la dificultad para mantenerlo las 24 horas del día o la imposibilidad de realizar deportes de agua.
CASO CLÍNICO
Hombre de 68 años que acude a la Unidad del Dolor para el implante de un neuroestimulador medular dorsal por angina refractaria. Como antecedentes personales, destacar la presencia de una cardiopatía isquémica crónica con enfermedad multivaso que precisa de cirugía de triple bypass coronario (arterias descendente anterior y obtusa marginal con mamarias internas; y descendente posterior con safena) y posteriormente de dos cateterismos por reestenosis de la arteria descendente anterior y estenosis de la circunfleja, con la implantación de dos stents farmacoactivos. Tras agotar todas las posibilidades terapéuticas y persistir la angina con esfuerzos mínimos, se deriva a la Unidad del Dolor para valoración. Se inicia terapia con TENS y se revalora al mes, refiriendo discreta mejoría en la intensidad del dolor, aunque sin disminución del número de episodios de angina. Por ello, se propone al paciente la implantación de un neuroestimulador dorsal, el cual acepta. El procedimiento se realiza bajo anestesia local y sedación con 3 mg de midazolam y 75 mcg de fentanilo, previa profilaxis antibiótica con cefazolina 2 gr. Bajo control escópico se coloca punta de cable octapolar epidural a nivel C7-T1 sin grandes dificultades. Se realiza prueba de estimulación con neuroestimulador externo para determinar si el área cubierta es la adecuada, y tras ello se conecta a un generador de impulsos externo. Tras presentar un periodo postoperatorio sin complicaciones, el paciente es dado de alta al domicilio.
Tras dos semanas de prueba, el paciente vuelve a consulta para nueva valoración. Refiere disminución tanto del número de episodios de angina como en la intensidad del dolor durante los mismos. Por tanto, se programa para implante definitivo del generador de impulsos para la siguiente semana, el cual transcurre sin incidencias. Al mes del implante definitivo, volvemos a citar al paciente para revisión. Mantiene su mejoría sintomática y refiere que su calidad de vida ha aumentado dado que puede realizar actividades que previamente le causaban dolor, como salir de paseo o realizar labores de jardinería, por lo que se siente muy satisfecho con el resultado. Por tanto, consideramos que la terapia ha sido efectiva y se cita de nuevo para revisión en tres meses.
DISCUSIÓN
En la actualidad existen numerosas publicaciones que avalan el uso de este tipo de terapia, siendo la mayoría de ellas de tipo observacional, dado que resulta complicado realizar ensayos clínicos de calidad con grupo placebo. Esto es porque los pacientes sienten parestesias en el territorio estimulado cuando el neuroestimulador inicia su función, por lo que resulta complicado “cegar” al paciente de cara al estudio. Toda esta literatura confirma los efectos beneficiosos de la neuroestimulación medular a largo plazo, con un descenso en el número de episodios de angina, menor uso de nitratos de acción corta, mayor tolerancia al ejercicio y mejoría generalizada en la calidad de vida.
Los primeros en realizar un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo fueron Eddicks et al en 2007, en el que incluyeron a 12 pacientes a los que se les implantó un SCS. Durante las 16 semanas que duró el estudio, se establecieron cuatro fases con diferentes patrones de estimulación: 1) voltaje de salida convencional 3 veces al día durante 2 horas; 2) voltaje de salida por debajo del límite, definido como el 85% del mínimo voltaje necesario para generar parestesias, 3 veces al día durante 2 horas; 3) voltaje convencional durante las 24 horas; 4) voltaje de salida de 0.1 voltios (placebo). El objetivo primario, consistente en la distancia total recorrida durante el test de marcha de 6 minutos, fue mejor en las fases 1, 2 y 3, así como la reducción en el número de episodios de angina y del uso de nitratos de acción corta. En 2011, Lanza et al publicaron un ensayo multicéntrico aleatorizado con 25 pacientes (SCS-ITA trial), a los que clasificó en tres grupos: 1) estimulación convencional continua (estimulación parestésica); 2) estimulación del 80% del mínimo necesario para causar parestesia (estimulación subliminal); 3) estimulación con 0.1 milivoltios durante 1 hora al día (falsa estimulación o placebo). Tras tres meses de seguimiento, se detectó una franca mejoría de los síntomas anginosos en el grupo de estimulación parestésica respecto al resto, sin lograr demostrar superioridad del grupo de estimulación subliminal frente al placebo. Más tarde en 2016, Eldabe et al publicaron el RASCAL trial, un ensayo clínico en el que se aleatorizaron 29 pacientes en dos grupos: implante de neuroestimulador o tratamiento convencional. Tras 42 meses de seguimiento, se describió una mejoría en la tolerancia al ejercicio y un incremento en la calidad de vida en el grupo de neuroestimulación respecto al grupo de tratamiento convencional. Por otro lado, Zipes et al (2012) en su ensayo multicéntrico y aleatorizado de 68 pacientes, notificaron unos resultados interesantes sobre el posible papel del efecto placebo. En este caso se establecieron dos grupos: alta estimulación (estimulación convencional de al menos 2 horas y 4 veces al día) y baja estimulación (estimulación convencional una vez al día durante un minuto) o placebo. Tras seis meses de seguimiento, se objetivo una reducción significativa en el número de episodios de angina, aunque sin lograr demostrar diferencias entre los dos grupos. Estos resultados nos llevan a pensar en el posible papel que podría jugar el efecto placebo y/o el efecto de la estimulación teóricamente infraterapéutica en el control del dolor anginoso, que debería ser valorado en futuros estudios con mayor tamaño muestral y de mejor calidad.
Dado el escaso número de pacientes incluidos en estos tres estudios, así como los diferentes diseños empleados, es difícil extraer conclusiones al respecto, aunque en los tres se haya objetivado una mejoría de los síntomas anginosos tras el inicio de la neuroestimulación. A pesar de las limitaciones en la literatura científica, existen dos revisiones sistemáticas (Pan X et al, Imran et al) que aúnan los resultados de las publicaciones existentes hasta el 2017, donde sí muestran una reducción significativa en el número de episodios de angina diarios, así como la disminución del uso de nitratos de acción corta, y la mejoría del dolor en la escala EVA (Escala Visual Analógica), en la calidad de vida y en el grado de clasificación de la CCS (Canadian Cardiovascular Society). Por tanto, aunque existe literatura que apoye el empleo de la neuroestimulación medular para el tratamiento de la angina refractaria, se necesitan más estudios con mejor diseño, mayor tamaño muestral y mayor periodo de seguimiento que puedan aportar mayor evidencia sobre la efectividad de esta técnica
CONCLUSIÓN
La neuroestimulación medular es una técnica eficaz en el tratamiento de la angina refractaria, logrando una reducción tanto en el número de episodios de angina diarios como en la intensidad del dolor, incrementando la tolerancia al ejercicio y la consecuente calidad de vida de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- Apthorp GH, Chamberlain DA, Hayward GW. The effects of sympathectomy on the electrocardiogram and effort tolerance in angina pectoris. Br Heart J 1964;26:218–226.
- Davies A, Fox K, Galassi AR, Banai S, Ylä-Herttuala S, Lüscher TF. Management of refractory angina: an update. Eur Heart J. 2021 Jan 20;42(3):269-283.
- Eddicks S, Maier-Hauff K, Schenk M, Müller A, Baumann G, Theres H. Thoracic spinal cord stimulation improves functional status and relieves symptoms in patients with refractory angina pectoris: the first placebo-controlled randomised study. Heart 2007;93:585–590.
- Eldabe S, Thomson S, Duarte R, Brookes M, deBelder M, Raphael J, Davies E, Taylor R. The Effectiveness and Cost-Effectiveness of Spinal Cord Stimulation for Refractory Angina (RASCAL Study): A Pilot Randomized Controlled Trial. Neuromodulation. 2016 Jan;19(1):60-70.
- Imran TF, Malapero R, Qavi AH, Hasan Z, de la Torre B, Patel YR, Yong RJ, Djousse L, Gaziano JM, Gerhard-Herman M-D. Efficacy of spinal cord stimulation as an adjunct therapy for chronic refractory angina pectoris. Int J Cardiol 2017;227:535–542.
- Lanza GA, Grimaldi R, Greco S, Ghio S, Sarullo F, Zuin G, De Luca A, Allegri M, Di Pede F, Castagno D, Turco A, Sapio M, Pinato G, Cioni B, Trevi G, Crea F. Spinal cord stimulation for the treatment of refractory angina pectoris: a multicenter randomized single-blind study (the SCS-ITA trial). Pain. 2011 Jan;152(1):45-52.
- Pan X, Bao H, Si Y, Xu C, Chen H, Gao X, Xie X, Xu Y, Sun F, Zeng L. Spinal cord stimulation for refractory angina pectoris: a systematic review and meta-analysis. Clin J Pain 2017;33:543–551.
- Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. Anesth Analg. 1967 Jul-Aug;46(4):489-91
- Vervaat FE, van der Gaag A, Teeuwen K, van Suijlekom H, Wijnbergen I. Neuromodulation in patients with refractory angina pectoris: a review. Eur Heart J Open. 2022 Dec 22;3(1):oeac083.
- Zipes DP, Svorkdal N, Berman D, Boortz-Marx R, Henry T, Lerman A, Ross E, Turner M, Irwin C. Spinal cord stimulation therapy for patients with refractory angina who are not candidates for revascularization. Neuromodulation. 2012 Nov-Dec;15(6):550-8; discussion 558-9.