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Neuropatía autonómica diabética: una revisión bibliográfica de la gastroparesia y su relación con la dispepsia funcional

Neuropatía autonómica diabética: una revisión bibliográfica de la gastroparesia y su relación con la dispepsia funcional

Autor principal: Daniel José Ruiz Mairena

Vol. XIX; nº 13; 419

Diabetic autonomic neuropathy: a bibliographic review of gastroparesis and and its relationship with functional dyspepsia

Fecha de recepción: 16/06/2024

Fecha de aceptación: 11/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 419

Autores: Daniel José Ruiz Mairenaa, Andrés Astorga Sosab, Maria Paz Alfaro Chanc, David Alvarado Choud, José Pablo González Aguilare, María José Mora Navarrof, Ignacio Silesky Valverdeg

aMédico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0002-5215-6096

bMédico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0001-9120-193X

cMédico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0001-9617-1389

dMédico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0001-8471-1202

eMédico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0002-0055-8763

fMédico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0009-0002-4499-971X

gMédico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0009-0004-7432-0549

Resumen

La Diabetes mellitus es una enfermedad prevalente a nivel mundial alrededor de 10,5%. Una de sus complicaciones en pacientes diabéticos de larga data es la neuropatía autonómica, una complicación con repercusiones multisistémicas, sin embargo, subdiagnosticada debido a que puede ser asintomática o bien presentar síntomas motores del tracto gástrico superior que tiene una presentación clínica similar con otras patologías. La gastroparesia es una complicación con una prevalencia de 9.3% en pacientes diabéticos. La dispepsia funcional es una patología con una presentación clínica similar. Se concluyó que la gastroparesia diabética y la dispepsia funcional tiene una prevalencia superior en mujeres con respecto a los hombres, además de un mecanismo fisiopatológico similar: la disfunción motora del tracto gástrico superior que produce síntomas inespecíficos que se presentan en ambas patologías. La historia clínica y la documentación de daño a órgano blanco en los pacientes diabéticos son necesarios para el diagnóstico diferencial. El cambio en los hábitos alimenticios es un pilar en el abordaje no farmacológico de esta patología.

Palabras clave: gastroparesia, dispepsia, motilidad, vaciamiento, neuropatía, nervio vago

Abstract

Diabetes mellitus is a prevalent disease worldwide, around 10.5%. One of its complications in long-standing diabetic patients is autonomic neuropathy, a complication with multisystem repercussions, nevertheless underdiagnosed because it can be asymptomatic or present motor symptoms of the upper gastric tract that has a similar clinical presentation with other pathologies. Gastroparesis is a complication with a prevalence of 9.3% in diabetic patients. Functional dyspepsia is a pathology with a similar clinical presentation. It was concluded that diabetic gastroparesis and functional dyspepsia have a higher prevalence in women compared to men, in addition to a similar pathophysiological mechanism: motor dysfunction of the upper gastric tract that produces nonspecific symptoms that occur in both pathologies. Clinical history and documentation of target organ damage in diabetic patients are necessary for differential diagnosis. The change in eating habits is a pillar in the non-pharmacological approach to this pathology.

Keywords: gastroparesis, dyspepsia, motility, emptying, neuropathy, vagus nerve

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La Diabetes mellitus continúa siendo una de las patologías de mayor importancia a nivel mundial según los datos de International Diabetes Federation:  Diabetes Atlas publicados en 2021 menciona una prevalencia de esta enfermedad de 10,5%1. Además es importante reconocer que el estado hiperglicémico en los pacientes diabéticos debido a la insensibilidad a la insulina y/o la disminución absoluta o relativa de la misma conlleva a daño crónico multisistémico incluyendo: endotelio vascular, nervios, tejido cerebral, renal1. La neuropatía es una de las complicaciones de la Diabetes mellitus existen varios tipos, los principales son: polineuropatía sensitiva distal simétrica y  neuropatía autonómica; pero además existe la polineuropatía motora proximal, mononeuropatía, plexopatía lumbosacra1,2.

La neuropatía autonómica de igual manera tiene afección multisistémica, usualmente es subdiagnosticada y con frecuencia asintomática, en estadios tempranos implica un compromiso parasimpático y en estadios avanzados involucra el sistema simpático3. Uno de los sistemas más estudiados es el cardiovascular, algunos signos son: taquicardia en reposo, bradicardia, hipotensión ortostática debido a denervación vagal y simpática; por otro lado también se puede presentar daño a nivel urogenital presentando: disfunción sexual femenina  y masculina, disfunción vesical; puede estar presente la patología vasomotora y finalmente deterioro gastrointestinal: gastroparesia, disfunción esofágica, cambios en patrón defecatorio3.

La gastroparesia diabética se agrupa dentro de la neuropatía autonómica gastrointestinal, este síndrome neuromuscular del tracto digestivo alto se caracteriza por una disfunción de la motilidad y retraso en el vaciamiento gástrico postprandial pero sin datos de una obstrucción mecánica en el tracto digestivo1,4. Según los datos recopilados en el meta-análisis por Li L, et al (2023) se estima una prevalencia 9.3% de gastroparesia en pacientes diabéticos, con una prevalencia superior en mujeres demostrando una diferencia de género en mujeres 4.6% y hombres 3.4%, la gastroparesia diabética está asociada a factores de riesgo como sexo, edad, etapa de la Diabetes1. Cabe mencionar prevalencia superior en pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1 de 5% frente a los diabéticos tipo 2 con 1%5. Usualmente asociada a pacientes que padecen la enfermedad de larga data, es decir pacientes con más de 15-20 años de padecer o bien por más de 10 años con datos de daño microvascular4,5.

Fisiopatología

El estado hiperglicémico crónico causa lesión en la inervación extrínseca dada por el nervio vago y ganglios prevertebrales (ganglio celíaco, mesentérico superior e inferior) y la inervación intrínseca por el plexo mientérico (Auerbach) del tracto gastrointestinal6. El daño de la fibras pequeñas de nervios autonómicos genera alteraciones fisiopatológicas: el daño al nervio vago o pérdida de neuronas inhibitorias gástricas conlleva a la disminución del reflejo de acomodación gástrica; a nivel de músculo liso se produce atrofia o fibrosis además una contracción inadecuada de origen neuronal; espasmo del esfínter pilórico en contexto de una disfunción del mismo7,8. La inadecuada liberación de péptidos gastrointestinales (grelina, motilina, péptido pancreático) que estimulan la motilidad gástrica posterior a la ingesta de alimentos se ve afectada por la discapacidad del nervio vago8,9.A nivel intrínseco el daño en el plexo mientérico con disminución de las células de Cajal, disminución del óxido nítrico, y aumento del estrés oxidativo8,9; sin embargo también existen otras causas de gastroparesia (Ver Tabla 1)

Dispepsia funcional

Dentro de los trastornos motores gastrointestinales superiores y de alteración del vaciamiento gástrico se encuentran otras patologías, una de las principales es la dispepsia funcional, estrechamente relacionada con la gastroparesia. La dispepsia funcional tiene una etiología multifactorial, sin embargo se describen principalmente la alteración de la motilidad gástrica y la hipersensibilidad visceral como los mecanismos fisiopatológicos10. La presentación clínica en ambas patologías pueden ser confusas, debido a que pueden tener una sintomatología muy inespecífica, también puede ser asintomática o bien ser similares por lo cual puede ser difícil la sospecha clínica inicial10. La dispepsia funcional tiene dos presentaciones sindrómica que se han detallado: síndrome de distress postprandial (saciedad precoz, llenado postprandial) y síndrome de dolor epigástrico (epigastralgia crónica) (Ver Tabla 2), las cuales se pueden traslapar su sintomatología y de ahí su dificultad de distinción con respecto a la gastroparesia10. Se estima que la prevalencia de dispepsia funcional es de 7.2% a nivel global11,12. Se describe una relación entre la gastroparesia y la dispepsia funcional: su prevalencia superior en mujeres con respecto a los hombres, dato persistente en los desórdenes funcionales gastrointestinales11,12. La sintomatología es muy similar entre ambas patologías sobre todo por la sub clasificación sindrómica de la dispepsia funcional, mencionados anteriormente, uno predominantemente epigastralgia crónica y otro saciedad precoz; manifestaciones clínicas que son principales en la gastroparesia: saciedad temprana, plenitud postprandial y dolor/ardor epigástrico; relación entre los mecanismos fisiopatológicos, una disfunción motora en el tracto gástrico superior que genera alteración del vaciamiento gástrico11,12. Los criterios de Roma IV son una herramienta que nos puede orientar para el diagnóstico de la dispepsia funcional (Ver Tabla 2)13.

Diagnóstico Gastroparesia Diabética

Los síntomas cardinales de las gastroparesia son: saciedad precoz, plenitud postprandial, náusea o vómitos y distensión, la sospecha clínica mediante la anamnesis es el primer paso esencial12. Es necesario descartar obstrucción mecánica u otras causas de gastroparesia (Ver Tabla 1), documentar y evaluar el vaciamiento gástrico para detectar disfunción del vaciamiento y su severidad, realizar exámenes de laboratorio complementarios13,14. La historia clínica y la sospecha son primordiales, pacientes con sintomatología gástrica superior y con antecedentes de diagnóstico de Diabetes de larga data o con datos clínicos, metabólica de daño microvascular son claves para una disfunción autonómica que produce una gastroparesia5,12,13,14. Los métodos confirmatorios son la escintigrafía o gammagrafía con un alimento (aproximadamente 300 kcal, 30% grasas) radiomarcada con 99mTc, con un escaneo en la primera, segundo y cuarta hora para detectar vaciamiento de sólidos, una retención mayor al 20% a las cuatro horas indica retraso en el vaciamiento gástrico,  si se utiliza 5% de grasas una retención mayor de 10% a las 4 horas es equivalente para el diagnóstico se mantiene como el gold-estándar12 y el test de aliento con C13 utilizando un ácido octanoico o espirulina, una vez absorbido y digeridos los sustratos son metabolizados y se excretan a nivel pulmonar  por lo cual puede medirse de manera indirecta bajo espectrometría de masas, una opción alternativa utilizada en limitaciones para gammagrafía12,15.La cápsula endoscópica se puede utilizar para medir tránsito gástrico de forma indirecta realizando mediciones de presión, pH, temperatura con una especificidad y sensibilidad similar a la gammagrafía15.  Existen otros estudios como la ecografía o resonancia magnética pero tienen limitaciones15. Exámenes complementarios orientados a la búsqueda de pacientes diabéticos como glicemia y hemoglobina glicosilada, así como para descartar otras causas de gastroparesia se pueden utilizar15.

Otro estudio utilizado es el tránsito intestinal con un líquido con medio de contraste (bario) o un medio iodado hidrosoluble, el cual consiste en ingerir aproximadamente 50 mL del medio diluido o concentrado y valorar mediante radiografía de abdomen en diferentes tiempos según se  indique, hasta que el medio se encuentre en ámpula o recto la evacuación del medio, se evalúa morfología y tiempos de vaciamiento16,17.Es una herramienta utiliza debido a su sencillez, costo-resultado, no es operador dependiente, disponibilidad y accesibilidad16,17.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Hábitos Dietéticos

Incluye realizar en promedio cinco tiempos de comida a diario (tres tiempos de comida grandes y meriendas), aumento de ingesta de líquido sin edulcorantes o alto contenido de azúcares adicionados, preferiblemente agua, además de la reducción del consumo de alimentos con porcentaje de grasa elevado (frituras, alimentos congelados) y fibras insolubles, fragmentación de alimentos y evitar dietas sólidas hipocalóricas, líquidos carbonatados e irritantes como pungentes (picantes), contenido de menta, o muy ácidos14,16.

Cambios en estilo de vida

Tabaquismo en cualquier relación paquetes/año y consumo de bebidas con contenido alcohólico pueden provocar irritación antral, por lo cual la cesación de fumado y la abstinencia de ingesta de bebida alcohólicas forma parte del abordaje no farmacológico.14,16.

Déficit nutricional

En caso de presentar déficit vitamínico incluir como terapia la reposición y suplementación vitamínica para evitar el deterioro y un estado nutricional inadecuado14,16.

Control glicémico

El control glicémico en paciente que no poseen estados normoglicémicos o resistencia a la insulina como en los diabéticos, tanto para evitar aumento o daño que genere neuropatía autonómica así como para aumentar el vaciamiento gástrico ya que estados hiperglicémicos generan disfunción y disminución de la motilidad gástrica por daño neuronal14,16.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico está orientado a la disminución de los síntomas y no a disminuir la progresión de neuropatía autonómica, se encuentran los procinéticos, agentes promotores de motilidad, agentes similares a grelina, neuromoduladores, antieméticos (Ver Tabla 3). Además existen otras estrategias invasivas es casos de resistencia a intervención con cambios de estilos de vida y uso de fármacos (Ver Tabla 4)5,14,15,16.Las estrategias invasivas se utilizan el 25% de los pacientes que necesitan de otra intervención adicional para mitigar síntomas severos interviniendo principalmente en la función del esfínter pilórico16.

Conclusiones

Es importante recopilar o documentar la existencia de daño microvascular como complicación diabética y determinar el tiempo desde el diagnóstico, a su vez si existe un control glucémico adecuado a lo largo del tiempo, ya que estas variables pueden ser la clave para la sospecha clínica de la gastroparesia diabética. Existen otras patologías producto de la disfunción motora del tracto gástrico superior, como la dispepsia funcional que presenta saciedad temprana, plenitud postprandial y dolor/ardor epigástrico que son síntomas inespecíficos que pueden ser la presentación clínica de la gastroparesia diabética. La prevalencia en ambas es superior en mujeres con respecto a hombres y se puede agrupar dentro de los trastornos motores del tracto gástrico superior que genera alteración del vaciamiento gástrico por eso tienen una presentación clínica que puede ser difícil de distinguir. El tránsito intestinal continúa siendo herramienta diagnóstica debido a su accesibilidad, costo y sencillez; no obstante, la gammagrafía sigue siendo el gold-estándar para el diagnóstico confirmatorio, pero al ser un estudio más contemporáneo puede que no se encuentre a disposición por costo. El abordaje no farmacológico es indispensable tanto para casos leves como severos ya que la neuropatía autonómica no es reversible, pero si se pueden mitigar los síntomas mediante el abordaje no farmacológico. Los abordajes invasivos quedan a criterio médico, pero frecuentemente se utilizan en casos severos refractarios a fármacos de primera y segunda línea.

Ver anexo

Referencias

  1. Li L, Wang L, Long R, Song L, Yue R. Prevalence of gastroparesis in diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 2023;13(1):14015. https://doi.org/10.1038/s41598-023-41112-6
  2. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016; 40(1): p.136-154. https://doi.org/10.2337/dc16-2042
  3. Domínguez C, Flores C, Fuente G, García C, Rey MG, Huber F, Houssay S, Recalde M, Urdaneta R. Neuropatía autonómica diabética: manifestaciones clínicas poco conocidas. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. 2018 Nov 1;52(2):48-64.
  4. Camilleri, M. et al. Gastroparesis. Nat. Rev. Dis. Primers. 2018;  4(1), 41. https://doi.org/10.1038/ s41572- 018- 0038-z
  5. Valko S, Sosa Carcamo Z., Henkel Baldit O., Aishwarya Yannamani, María Fernanda Artavia Pineda, et al. Diabetic Gastroparesis: A Narrative Review of a Neglected Complication. Curre Res Diabetes & Obes J 2023; 16(3): 555939. https://doi.org/ 10.19080/CRDOJ.2023.16.555939
  6. Liao DH, Zhao JB, Gregersen H. Gastrointestinal tract modeling in health and disease.. World journal of gastroenterology. 2009; 15(2): p.169-76. pmid: 19132766
  7. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016; 40(1): p.136-154. https://doi.org/10.2337/dc16-2042
  8. Mayor V, Aponte D, Prieto R, Orjuela E. Diagnóstico y tratamiento actual de la gastroparesia: una revisión sistemática de la literatura. Revista colombiana de Gastroenterología. 2020 Dec;35(4):471-84.
  9. Petri M, Singh I, Baker C, Underkofler C, Rasouli N. Diabetic gastroparesis: An overview of pathogenesis, clinical presentation and novel therapies, with a focus on ghrelin receptor agonists. Journal of Diabetes and its Complications. 2021 Feb 1;35(2):107733.
  10. Manresa MM, Carboné PC, Diez G. Dispepsia funcional y gastroparesia:¿ dos entidades superpuestas? De la fisiopatología a la terapéutica. Acta Gastroenterológica Latinoamericana. 2021;51(2):143-62. https://doi.org/10.52787/bvbw1724
  11. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, et al. Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders, results of Rome Foundation global study. Gastroenterology 2021;160:99–114.e3.
  12. Sato H, Grover M. Gastroparesis and functional dyspepsia: Spectrum of gastroduodenal neuromuscular disorders or unique entities?. Gastro hep advances. 2023 Jan 1;2(3):438-48.
  13. Stanghellini V. Functional Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome: Beyond Rome IV. Digestive Diseases. 2017; 35(Suppl. 1): p.14-17.https://doi.org/10.1159/000485408
  14. Aínsa MH, González JA. Patología motora y trastornos del vaciamiento gástrico. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2020 Feb 1;13(2):65-73.
  15. Castro DB, Del Pino Bellido P, Rodríguez BJ. Gastroparesia: novedades diagnósticas y terapéuticas. Revista andaluza de patología digestiva. 2021;44(2):43-52.
  16. Delgado, RA. Alteración del vaciado gástrico en diabetes.  Revista Diabetes. 2022 Abril 22; 74(1):28-33. Recuperado de: https://www.revistadiabetes.org/revistas/2022/revista-diabetes-no-74/
  17. Xu, H.-M., Han, J.-G., Na, Y., Zhao, B., Ma, H.-C., & Wang, Z.-J. (2011). Colonic transit time in patient with slow-transit constipation: Comparison of radiopaque markers and barium suspension method. European Journal of Radiology, 79(2), 211–213. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2010.03.006