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Niveles de calcio en la hipertensión inducida por la gestación grave. Resultados perinatológicos

Niveles de calcio en la hipertensión inducida por la gestación grave. Resultados perinatológicos

Autora principal: Dra. María Alicia Ferrer Guerra

Vol. XVII; nº 19; 808

Calcium levels in severe pregnancy-induced hypertension. Perinatological results

Fecha de recepción: 28/04/2022

Fecha de aceptación: 28/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 808

Autora: Dra. María Alicia Ferrer Guerra

Especialidad de  primer grado en Ginecología y Obstetricia.

Universidad de Ciencias Médicas

Pinar Del Rio

Hospital General Docente  “Abel Santamaría Cuadrado”. Cuba.

Resumen

Introducción: La Hipertensión Inducida por el Embarazo es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un programa prioritario de salud a nivel mundial, esto fundamentado en la elevada frecuencia en cuanto a morbilidad y mortalidad,  de la madre como el feto. Objetivo: Determinar los niveles de calcio en la gestante con preeclampsia grave, así como los resultados perinatológicos derivados de esta entidad obstétrica. Método: se realizó una investigación prospectiva, longitudinal y analítica en el Hospital Abel Santamaría en el período comprendido de enero del 2016 a diciembre del 2017, el universo estuvo conformado por la totalidad de las embarazadas que ingresaron en la institución y período antes mencionado, la muestra se formó con 312 embarazadas hipertensas y sanas, para el análisis estadístico se utilizaron diferentes medidas tanto paramétricas como no paramétricas. Resultados: El 65,4% de las hipertensas tuvieron niveles de calcio por debajo de los valores normales.  La edad media, el peso materno inicial y el peso del recién nacido fueron significativamente inferior en el grupo de hipertensas; mientras que la nuliparidad fue superior. Por otra parte, los niveles de albúmina y proteínas totales fueron inferiores en el grupo estudio, sin embargo, los valores de creatinina fueron superiores, lo cual resultó estadísticamente significativo. Conclusión: Existe una relación importante entre los niveles bajos de calcio y la hipertensión grave en el embarazo, no así entre la albúmina, la creatinina y las proteínas totales.

Palabras clave: Hipertensión Inducida, calcio, preeclampsia grave, nuliparidad

Resume Introduction: Pregnancy-Induced Hypertension is considered by the World Health Organization (WHO) as a priority health program worldwide, this based on the high frequency in terms of morbidity and mortality, of the mother as well as the fetus. Objective: To determine the calcium levels in pregnant women with severe preeclampsia, as well as the perinatological results derived from this obstetric entity. Method: a prospective, longitudinal and analytical investigation was carried out at the Abel Santamaría Hospital in the period from January 2016 to December 2017, the universe was made up of all the pregnant women who were admitted to the institution and period mentioned above, the The sample consisted of 312 hypertensive and healthy pregnant women, for the statistical analysis different measures were used, both parametric and non-parametric. Results: 65.4% of hypertensive women had calcium levels below normal values. Mean age, initial maternal weight, and newborn weight were significantly lower in the hypertensive group; while nulliparity was higher. On the other hand, albumin and total protein levels were lower in the study group, however, creatinine values ​​were higher, which was statistically significant. Conclusion: There is an important relationship between low calcium levels and severe hypertension in pregnancy, but not between albumin, creatinine and total proteins.

Keywords: Induced hypertension, calcium, severe preeclampsia, nulliparity

ESTADO DEL ARTE EN LA TEMATICA A INVESTIGAR

El embarazo es un periodo en la vida de la mujer que transcurre desde la implantación del ovulo fecundado hasta el momento del parto o nacimiento. Durante este ciclo se producen significativos cambios en el organismo materno que van desde los fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos, cambios que se producen encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del embrión o feto, sin embargo esta condición supone una fuerte sobrecarga para el cuerpo femenino. No obstante, los órganos y sistemas orgánicos del cuerpo de la mujer gestante, están dispuestos de tal manera que generalmente son capaces de cumplir las exigencias más elevadas sin sufrir por ello reacciones por agotamiento.1

Los cambios producidos durante la gestación ameritan ser controlados y supervisados, puesto que existe un amplio número de trastornos que pudieran complicar este proceso. Algunos son de fácil resolución en pacientes no embarazadas, mas sin embargo serian letales para la mujer gestante, motivo por el cual se deben tomar en cuenta aspectos o situaciones fundamentales a la hora de enfrentarse a una mujer embarazada que presente una complicación médica.1

Por tanto, se han de tener presente dos elementos fundamentales: primero saber de qué manera influye la enfermedad en el proceso normal de adaptación de la gestante; y segundo cómo afecta la enfermedad a la madre, el feto y su neonato.1

El embarazo es una etapa de la vida de la mujer cargado de alegría y satisfacciones por la llegada de un nuevo ser para integrarse a la familia; sin embargo no todas las gestantes concluyen favorablemente su embarazo, pues existen enfermedades que son capaces de perturbar el mismo de forma grave, en no pocas ocasiones, y una de ellas es la Enfermedad Hipertensiva, predominantemente la preeclampsia.

La Hipertensión Inducida por el Embarazo es considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un programa prioritario de salud a nivel mundial, esto fundamentado en la elevada frecuencia en cuanto a morbilidad y mortalidad,  tanto para la madre como para el feto; es considerada entre las tres primeras causas de muerte materna en el mundo. 2 – 10

La preeclampsia forma parte de un grupo de condiciones identificadas como desórdenes, disturbios, trastornos, o simplemente, enfermedad hipertensiva del embarazo, y en  los que también se involucran la hipertensión crónica, la hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida y la hipertensión transitoria o gestacional.

La llamada hipertensión inducida por el embarazo, se refiere a una irregularidad que sucede solo en la mujer, y después de la semana 20 de gestación, durante el parto o el puerperio, y que se caracteriza por cifras elevadas de tensión arterial (cuando la presión arterial sistólica es igual o mayor de 140 mm de Hg y la presión diastólica mayor o igual a 90 mm de Hg en mujeres previamente normotensas), además proteinuria (conceptualizada como la excreción de proteínas por orina, con una dosificación igual o superior a 300 mg en 24 horas o una cruz en la tira reactiva, de modo cualitativo) y edemas que pueden estar o no presentes, pero de estar, aparece principalmente en horas de la mañana y que ocupa manos, pies y cara esencialmente); por tanto se considera una perturbación de tipo sindrómico y de carácter multisistémico y como común denominador la presencia de cifras tensionales elevadas.3, 4, 11 – 19

La preeclampsia forma parte de un grupo de condiciones identificadas como desordenes y se mantiene en el orden del 6% al 15% de todos los embarazos, mientras otros plantean hasta el 30%; es de señalar que esta incidencia fluctúa de una región a otra, entre los países y hasta dentro de los propios países, esto dado por disímiles factores que están presentes en las gestantes.2, 3, 13, 16

Es importante destacar que se considera esta enfermedad como la tercera causa de muerte materna en el mundo, sin embargo, en muchos países de América Latina, Caribe y África ocupa un lugar superior.

En Estados Unidos representa al menos el 15% de las muertes relacionadas con el embarazo, mientras que en México se ubica como la complicación más frecuente del embarazo, con una incidencia de 47.3 X 1000 nacimientos, además de ser la primera causa obstétrica de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos. Por otro lado es causa fundamental de muertes perinatales. 3, 9

Existen razones por las cuales se debe hablar de la enfermedad que nos ocupa, estas son:

Hay más de 120 millones de embarazadas en el mundo. De ellas mueren 600 mil por año, y 190 mil de estas muertes tienen como causa fundamental la hipertensión inducida por el embarazo, en cualquiera de sus formas. De modo que cada tres minutos fallece una embarazada como consecuencia de la enfermedad hipertensiva gestacional. De modo que, la Organización Mundial de la Salud ha considerado esta enfermedad como “un problema prioritario de salud del mundo”. 9

Varios son los estudios que evidencian que la preeclampsia es la consecuencia del accionar de múltiples factores que predisponen a la misma entre los que se encuentran: Edad materna inferior a 20 años, y superior a 35, color de la piel negra, historia personal o familiar de preeclampsia, enfermedades crónicas (Hipertensión arterial, Obesidad, Diabetes Mellitus, Resistencia a la insulina, Enfermedad renal, Neurofibromatosis, Síndrome Anticuerpo Antifosfolipídico, Enfermedades Autoinmunes, Trombofilias, Dislipidemias), primigravidez, embarazo de un nuevo compañero sexual, sobredistensión uterina (Polihidramnios, Embarazo Múltiple, Macrosomía fetal), embarazo molar en nulíparas, malnutrición por defecto, alcoholismo durante el embarazo, bajo nivel socioeconómico, cuidados prenatales deficientes, estrés crónico. 3, 13, 16, 20

En orden de lo antes expuesto, se acepta que para que se produzca la enfermedad es necesario que converjan varios mecanismos productores de la amplia gama de síntomas y signos que ella presenta; de aquí que se plantee que esta enfermedad depende de la interacción entre varios genes maternos con el genotipo fetal y con  factores medioambientales, lo cual determina la génesis de la hipertensión, la proteinuria y el edema.3, 21 – 25

Cuba y la provincia no están exentos de lo antes expresado, donde se ha visto un incremento de gestantes que transitan con hipertensión.

La HIE trae consigo diversas complicaciones maternas y fetales, así como neonatales, durante el proceso del parto y el puerperio; por tal motivo es necesario que el personal que labora en la atención obstétrica conozcan e identifiquen los factores de riesgo que pueden iniciar este proceso morboso, así como el cuadro clínico, el tratamiento y los cuidados a estas gestantes, con la finalidad de brindar una atención oportuna y de calidad; además de trabajar con un enfoque preventivo y que se cuente con el apoyo comunitario y del nivel primario de salud.

En la provincia no se evidencias investigaciones que se enmarquen en el temas aquí seleccionado, por lo que hechas las consideraciones anteriores, fue la motivación fundamental que llevará a la realización de esta investigación, pues como hemos comentado existe un incremento del diagnóstico de la preeclampsia y sus complicaciones, de modo que se necesita de un conocimiento mucha más profundo acerca de las acciones que pueden realizarse para la prevención, por un lado teniendo en cuenta los factores de riesgo que presenta esta entidad, y por otro, la realización de un diagnóstico oportuno y precoz teniendo en cuenta los criterios que se invocan para el mismo; y por ende ejecutar acciones de salud que conduzcan a que esta situación pueda minimizarse, y así se puedan incrementar los conocimientos con respecto a esta enfermedad.

Pre-eclampsia y eclampsia

Afección propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en una mujer aparentemente sana.

Caracterizada, clínicamente, por hipertensión y proteinuria, con edemas o sin ellos, su espectro varía desde las formas ligeras hasta las graves. Algunos casos nunca llegan a estas últimas mientras que otros evolucionan súbita e impredeciblemente hacia las mismas, incluso en horas, llegando a las convulsiones y al coma.

La pre-eclampsia y la eclampsia son etapas de una misma enfermedad. Se trata de una enfermedad multiorgánica (sistémica) producida por un daño endotelial, con  incremento de las sustancias presoras circulantes, acompañada de vasoespasmo, isquemia, necrosis y trastornos de la coagulación. La hipertensión arterial es sólo un signo en la pre-eclampsia.

En una revisión sistemática reciente realizada para determinar la distribución de las causas de las muertes maternas, se halló una amplia variación regional. Se informó que los trastornos hipertensivos son la causa del 16,1 % de las muertes maternas en los países en desarrollo, el 9,1 % en África, Asia, y el 25,7 % en América Latina y el Caribe, (2) el 38.7 % x 100 000 NV en Cuba, donde las tres primeras causas de muertes  son las infecciones, las Hemorragias y la Hipertensión Arterial,  estimándose esta última aproximadamente  entre un 8 y 12%.

En nuestra provincia, en los últimos cinco años, este indicador no nos ha afectado de forma directa, aunque se estima que alrededor de 8 al 10 % de las morbilidades maternas ocurren por esta causa por lo que existe un subregistro por esta causa.

Es importante destacar que se considera esta enfermedad como la tercera causa de muerte materna en el mundo, sin embargo en muchos países de América Latina, Caribe y África ocupa un lugar superior.

Las causas de la HIE se desconocen, pero su presencia se relaciona con la pobreza, falta de cuidados prenatales y el mal estado nutricional. Se detectó, en algunos estudios, la relación de la HIE con la deficiencia de proteínas y deficiencia de calcio, no obstante, ninguna de estas causas está comprobada. Hay estudios que demuestran que las ingesta elevadas de calcio (más de 100mg/día) puede prevenir la HIE.

La hipertensión inducida por el embarazo es un factor mayor en la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Aunque esta enfermedad es relativamente común, su etiopatogenia es desconocida. Sin embargo, nuevas evidencias epidemiológicas, experimentales y clínicas en mujeres no embarazadas y embarazadas indican que el calcio tiene un rol importante en la regulación de la presión arterial. Específicamente, estos estudios sugieren que dietas con bajo contenido de calcio y trastornos en el metabolismo del mismo se asocian con un riesgo aumentado de hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión esencial. Prescindiendo de los mecanismos involucrados en la relación entre calcio y presión arterial, los resultados de los ensayos clínicos sugieren convincentemente que la suplementación diaria con 2 gramos de calcio desde el segundo trimestre de gestación parece ser una medida efectiva que previene o reduce el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo en un número significativo de mujeres.

El macro-mineral calcio, es el mineral con mayor presencia en el organismo, y el cuarto componente del cuerpo después del agua, las proteínas y las grasas; básicamente todos los procesos orgánicos requieren de este metal. El calcio corporal total se aproxima a los 1 200 g, lo que es equivalente a decir 1,5 a 2 % de nuestro peso corporal. De esta cantidad, casi un 99 % se concentra en los huesos y dientes, y el 1 % restante se distribuye en el torrente sanguíneo, los líquidos intersticiales y las células musculares.

El calcio es necesario para múltiples funciones fisiológicas, durante el embarazo el calcio es indispensable para la formación ósea y crecimiento fetal. El feto acumula  entre 25-30 gramos de  calcio durante todo el embarazo. La mayor transferencia materno- fetal ocurre durante el tercer trimestre, pasando de 50 mg/día en la semana 20 de gestación a 330 mg día a partir de la semana 35. Durante la lactancia la transferencia oscila alrededor de 220 mg/ día. La principal fuente de calcio es la leche y sus derivados, los frutos secos aunque hay otros alimentos ricos en calcio como sardinas, jugo de naranja fortificado con calcio y algunas semillas (trigo, maíz, ajonjolí y linaza), ya en menor proporción está presente en las legumbres y los vegetales verdes oscuros (espinaca, acelga, brócoli). Tanto su carencia como su exceso son perjudiciales para la salud, ya que participa en la coagulación, en la correcta permeabilidad de las membranas y a su vez adquiere fundamental importancia como regulador nervioso y neuromuscular, modulando la contracción muscular (incluida la frecuencia cardiaca), la absorción y secreción intestinal y la liberación de hormonas.

Cuba y la provincia no están exentos de lo antes expresado, donde se ha visto un incremento de gestantes que transitan con hipertensión.

La Hipertensión Inducida por el Embarazo trae consigo diversas complicaciones maternas y fetales, así como neonatales, durante el proceso del parto y el puerperio; por tal motivo es necesario que el personal que labora en la atención obstétrica conozcan e identifiquen los factores de riesgo que pueden iniciar este proceso morboso, así como el cuadro clínico, el tratamiento y los cuidados a estas gestantes, con la finalidad de brindar una atención oportuna y de calidad; además de trabajar con un enfoque preventivo y que se cuente con el apoyo comunitario y del nivel primario de salud.

En la provincia no se evidencias investigaciones que se enmarquen en el temas aquí seleccionado, por lo que hechas las consideraciones anteriores, fue la motivación fundamental que llevará a la realización de esta investigación, pues como hemos comentado existe un incremento del diagnóstico de la pre eclampsia y sus complicaciones, de modo que se necesita de un conocimiento mucho más profundo acerca de las acciones que pueden realizarse para la prevención, por un lado teniendo en cuenta los factores de riesgo que presenta esta entidad, y por otro, la realización de un diagnóstico oportuno y precoz teniendo en cuenta los criterios que se invocan para el mismo; y por ende ejecutar acciones de salud que conduzcan a que esta situación pueda minimizarse, y así se puedan incrementar los conocimientos con respecto a esta enfermedad.

Justificación del estudio

La preeclampsia severa es una condición patológica observada con frecuencia en nuestro medio constituyéndose a pesar de los avances tecnológicos alcanzados en una  de las principales causas de mortalidad materna en nuestro medio, en este sentido resulta de interés la identificación de aquellos marcadores  que permitan orientar el pronóstico de manera rápida, sencilla y accesible; en tal  sentido se ha descrito la asociación entre los niveles séricos de calcio ionizados y el incremento en la severidad de este trastorno durante la gestación;  es por ello que resulta conveniente precisar la naturaleza de esta asociación tomando en cuenta que en nuestro medio es factible  realizar el dosificación de este electrolito sérico; considerando además la ausencia de estudios similares en nuestra realidad que valoren esta inquietud, es que nos proponemos realizar la presente investigación.

PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Cuál es la relación que puede existir entre los niveles de calcio en la gestante con la hipertensión inducida por el embarazo grave, y los resultados perinatológicos en este tipo de gestantes?

HIPOTESIS

La hipertensión inducida por el embarazo grave, se acompaña de niveles bajos de calcio, y resultados perinatales adversos

Los APORTES que ofrece esta investigación al desarrollo de la especialidad y a mejorar los indicadores de salud del Sistema, se centran en:

 

APORTE TEÓRICO

Se basa en la fundamentación teórica de los conocimientos acerca de la relación entre   la hipertensión inducida por el embarazo grave y los niveles  de calcio.  Además, se podrá tener confirmación de la repercusión que tiene dicha entidad en el orden perinatológico, dependiendo de dicho macro mineral. De modo que servirá como preámbulo para la realización de investigaciones en las cuales se incluye la enfermedad como objeto de estudio.

APORTE PRÁCTICO

Con esta investigación se abre un nuevo horizonte en el conocimiento de la pre eclampsia grave. Con sus resultados se podrán trazar estrategias encaminadas  a minimizar la incidencia de pre eclampsia  y por tanto disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.  Asimismo, abrirá las puertas a todos los que de una u otra formas trabajen con gestantes para el intercambio de ideas y conocimientos  en función del  bienestar  materno, fetal, familiar  y comunitario.

 Objetivos

General

Determinar los niveles de calcio en la gestante con pre eclampsia grave, así como los resultados perinatológicos derivados de esta entidad obstétrica.

Objetivos específicos

  1. Definir la posible relación entre diferentes factores socio biológicos de la gestante con la enfermedad a investigar.
  2. Describir la posible relación entre la preeclampsia grave y algunas variables del nacimiento.
  3. Dosificar los diferentes parámetros bioquímicos en el grupo de embarazadas con preeclamsia y sin esta enfermedad.

Diseño metodológico

Tipo de estudio

Se realizó una investigación observacional, prospectiva, longitudinal y analítica en el Bloque Materno Infantil del Hospital General Docente Abel Santamaría en el período de enero de 2016 a diciembre de 2017.

Universo y muestra

El universo de la investigación estuvo conformado por la totalidad de las gestantes que ingresaron en la institución en la etapa antes mencionada, entre tanto la muestra se conformó con dos grupos, uno de ellos el de estudio que estuvo integrado por pacientes con preeclampsia grave, mientras que un segundo grupo (control) quedó integrado por gestantes sin preeclampsia, que fueron escogidos al azar, dos pacientes por cada una del grupo estudio, por lo que la proporción quedó establecida de 1:2.

Criterios de selección de la muestra

Para la selección de la muestra en cada grupo, se utilizó el muestreo probabilístico, pues todas las gestantes tienen la misma oportunidad de ser escogidas para incluirse en el estudio, a través del método del azar simple.

Criterios de selección: 

    Criterios de inclusión: 

 Gestantes entre 20 a 35 años

 Gestantes en cuyas historias clínicas se pueda identificar la  información necesaria para determinar las variables en estudio.

  Criterios de exclusión: 

 Gestantes con hipoparatiroidismo.

 Gestantes con hipercalcemia.

 Gestantes en tratamiento con suplementos de calcio durante la gestación.

 Gestantes con alteraciones en el metabolismo de la vitamina D.

 Gestantes con enfermedades crónicas: insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca crónica, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo), neuropatía crónica, hepatopatía crónica.

Diseño específico  para estimar correlación y riesgo:

  PREECLAMPSIA
SEVERA LEVE
NIVELES DE

CALCIO

SERICO

DISMINUIDOS A b
NORMALES C d

Procesamiento estadístico

Los resultados obtenidos se analizarán a través de diferentes pruebas estadísticas, como: por ciento como medida resumen para todas las variables, el promedio y la desviación estándar como medida de tendencia central y de dispersión respectivamente, para la comparación de ambos grupos se utilizó el test de Chi cuadrado (X2) con un nivel de confianza del 95%.

Además, se utilizó la razón de productos cruzados (OR) para la identificación de factores de riesgo cuando este fue mayor que uno o factor protector cuando el OR sea menor que uno.

                    OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

VARIABLE TIPO DE VARIABLE DEFINICION

OPERACIONAL

 INDICADOR CRITERIO

OBSERVADO

Nivel de Calcio sérico Cuantitativa Continua
 

 

disminuido Dependiente

Cualitativa

Nominal

 

 

Presente

 

Ausente

  

 

Se consideraran niveles disminuidos cuando el registro de calcio sérico ionizado se encuentre por debajo del rango de 1.1-1.4 mmol/L (4.5-5.6 mg/dL).

  

 

 

< 1.1 mmol/dl

 

1.1 a 1.4.

mmol/dl

 

  

Si -No
  Edad 

Dependiente

Cuantitativa

Discreta

 

Edad gestacional

Cualitativa

Nominal

 

Paridad

Cuantitativa

Nominal

 

 

 

  

 

 

 

 

A termino

Pretérmino

Postérmino

 

 

Numérica

  Número de años al momento del parto.

 

 

 

Semanas de gestación valoradas según ecografía del primer trimestre

 

Número de partos previos a la gestación actual

  Anamnesis

 

 

 

 

 

Carnet de control prenatal

 

 

 

Carnet de control prenatal

 

  Años

 

 

 

 

 

Semanas

 

 

 

 

Partos

 

Definiciones operacionales:

  • Preeclampsia: Se define como el hallazgo después de la semana 20 de embarazo (salvo enfermedad trofoblástica o hidrops) de hipreeclamsiartensión, acompañada de proteinuria. Solo el 20% de las mujeres que desarrollan hipreeclamsiartensión por encima de las 20 semanas serán diagnosticadas de pre eclampsia y el 80% restante se clasificara como hipreeclamsiartensión gestacional o transitoria, siendo la proteinuria el signo clínico utilizado para diferenciar estas dos entidades34.
  • Niveles de calcio sérico ionizado: Se consideraran niveles normales cuando el registro de calcio sérico ionizado se encuentre dentro del rango de 1.1-1.4 mmol/L (4.5-5.6 mg/dL); y valores disminuidos cuando se encuentren cifras por debajo de los limites inferiores de los intervalos mencionados;  en cualquier momento durante su estancia hospitalaria33.

Estadística Descriptiva:

Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables  cualitativas en estudio y medidas de centralización y de dispersión para las variables cuantitativas.

 Estadística Analítica: 

Se aplicó el test de  chi cuadrado para establecer la relación entre las variables cualitativas. Se aplicará la prueba t de student para establecer la comparación de promedios de los niveles de calcio sérico.   Las asociaciones fueron  consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue  menor al 5% (p < 0.05).

        Estadígrafo de estudio:

Dado que el estudio evaluó asociación a través de un diseño de correlación, calculamos entre las variables cualitativas el coeficiente de contingencia de correlación entre los niveles de calcio y  la severidad de preeclampsia. Se determinó el intervalo de confianza al 95% del estadígrafo correspondiente.

RESULTADOS

Se muestran las dosificaciones de calcio en las gestantes de ambos grupos  (Ver  anexos Tabla 1. Gestantes según dosificación de calcio durante la gestación). Se evidencia que en el grupo de estudio 55% de estas tuvieron niveles de calcio sérico inferior a los valores normales, mientras que en el grupo control en 77,9% de estas gestantes los niveles de calcio estaban en valores normales. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (X2 =  55,9809   p < 0,001).

Por otra parte, la utilización de determinaciones de calcio como medio diagnóstico para la detección de la preeclamsia mostró una sensibilidad de 65% y especificidad del 94%. Esto significa que en 94% de gestantes la prueba tiene el poder de diagnosticarlas como sanas (no preeclamsia).

Se aprecian una serie de factores biológicos y sociodemográficos de las pacientes estudiadas (Ver anexo Tabla 2. Gestantes según variables biológicas y sociodemográficas). La edad media más baja fue la del grupo I, y en el grupo control fue más elevada, lo cual fue significativo desde el punto  de  vista estadístico (p = 0,000).

En este estudio el 68% de las pacientes con esta afección (Grupo I) se encontraba en su primer embarazo; lo cual fue considerado significativo (p = 0,0000).

El peso materno antes de la gestación también se representa en esta tabla; el peso medio mayor se obtuvo en el grupo control; obteniéndose diferencias de medias con el grupo de estudio (p = 0,0000).

En relación con el peso del recién nacido se encontró que los niños nacidos de madres con preeclamsia pesaron menos que los neonatos del grupo control; la comparación de medias entre los grupos en cuanto al peso del recién nacido fue significativa (p = 0,0000).

La albúmina fue uno de los parámetros analizados, y se observa que existió una media  inferior  a los valores normales en el grupo  de estudio (34,9 %); por su parte, el grupo control exhibió valores superiores y las diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0,0002). (Ver anexos Tabla 3. Gestantes según parámetros bioquímicos).

En relación con la creatinina, la media de todos los grupos se encontraba entre los valores normales de este parámetro; al comparar las medias del grupo estudio con el grupo control estos fueron estadísticamente significativos (p = 0,0009).

Las proteínas totales también se determinaron en nuestro estudio y se observó que las pacientes hipertensas tuvieron valores más elevados que el grupo control; a a pesar de esto todos los valores se encontraban en el rango de la normalidad; este parámetro también se comportó significativo desde el punto de vista estadístico (p = 0,0000).

La depuración de creatinina fue otro parámetro bioquímico obtenido en nuestro estudio; se aprecia que los valores medios ambos grupos fueron superiores al rango de la normalidad; sin embargo, no hubo significación estadística al comparar ambas medias (p = 0,2217).

Discusión

La preeclampsia es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida y que aparece únicamente en el embarazo humano27,28. El calcio participa en la regulación de la presión arterial y son cada vez más los datos de que la hipertensión a menudo se relaciona con aumento de las concentraciones intracelulares de este elemento, lo que sensibiliza al músculo liso vascular a los estímulos constrictores. La hipertensión gestacional puede originarse por síntesis defectuosa de proteínas intracelulares transportadoras de calcio. El papel que juega el calcio en la patogénesis de la preeclampsia está recibiendo mayor interés, y los estudios realizados hasta el momento reflejan resultados contradictorios. Se ha estudiado la excreción urinaria de calcio como predictora de preeclampsia.29 -32

Wood M (México, 2011)33; precisaron un estudio con la finalidad de determinar la relación que existe entre los niveles de calcio sérico y la Hipertensión inducida por el embarazo, a través de un estudio, analítico, transversal, en el que se incluyeron a  850 mujeres embarazadas, de las cuales 425 pacientes desarrollaron preeclampsia (grupo casos) y 425 pacientes sin complicación médica alguna durante su embarazo (grupo control); encontrando que en el grupo de pacientes con Hipertensión inducida por el embarazo, 231 (54.4%) mostraron datos de calcio sérico bajo mientras que solo 6 pacientes del grupo control (1.3%) presentaron este trastorno electrolítico.

Jafrin W (Bangladesh, 2013)34; llevaron a cabo un estudio con el objeto de precisar la asociación entre los niveles de calcio sérico ionizados y la aparición de preeclampsia, a través de un diseño  de casos y  controles   en el que se incluyeron a 76 gestantes con más de 28 semanas de gestación; las cuales fueron divididas en 2 grupos de 32 casos y 44 controles; encontrando que el promedio de calcio sérico ionizado fue de  7.32 ± 0.28mg/dl en el grupo con preeclampsia y de 7.62 ± 0.24 mg/dl en el grupo de controles; siendo esta diferencia significativa (p<0.05).

Kumar D (India, 2014)35; llevaron a cabo un estudio con el objeto de precisar la asociación entre los niveles séricos de calcio ionizado y la aparición de preeclampsia por medio de un estudio de casos y controles en el que se incluyeron a  160 pacientes las cuales se distribuyeron en 2 grupos según la presencia de preeclampsia, observando que las concentraciones de calcio sérico en el grupo con preeclampsia fue de  7.09 ± 0.37 mg/dl  mientras que en el grupo sin preeeclampsia  la concentración sérica de calcio ionizado fue de 7.91 ± 0.911 mg/dl; diferencia que resultó significativa (p<0.05).

Lambe S (India, 2014)36; desarrollaron una investigación con la finalidad de determinar la relación entre los niveles séricos de calcio ionizado y la aparición de preeclampsia por medio de un estudio de casos y controles en el que incluyeron a 120 gestantes las cuales se distribuyeron en 2 grupos de igual tamaño en función de la presencia de preeclampsia; observando que el promedio de calcio sérico ionizado fue de 8.34 ± 0.27 mg/dl en el grupo de casos y de  8.56 ± 0.33 mg/dl en el grupo de controles; existiendo diferencias significativas entre ambos (p<0.05).

Kanagal D (India, 2014)37; desarrollaron a cabo una investigación con el objeto de precisar la influencia de los niveles de calcio sérico ionizados en relación al riesgo de presentar preeclampsia por medio de una investigación de casos y controles en el que se incluyeron a 120 gestantes las cuales fueron distribuidas en 2 grupos de 60 individuos según la aparición de preeclampsia; encontrando que el promedio de calcio sérico ionizado fue de  7.84 ± 0.87 mg/dl  en el grupo de casos y el promedio en el grupo de controles  fue de  8.97 ± 0.69 mg/dl; siendo esta diferencia de promedios significativa  (p<0.001).

Abdellah A (Sudan, 2014)38; llevaron a cabo una investigación con la finalidad de identificar la asociación entre los niveles de calcio sérico ionizado  y el riesgo de aparición de preeclampsia, a través de un diseño de casos y controles en el que se incluyeron a 75 gestantes con preeclampsia y 74 gestantes sin este trastorno; observando que el promedio de calcio sérico fue significativamente inferior en el grupo de casos con un promedio de  7.56 ± 0.82 mg/dl  y de 8.69 ± 0.34 mg/dl  en el grupo de controles (p<0.05).

Zemel (2014)39 explicó que, aunque la preeclampsia es un problema médico importante y relativamente común, su fisiopatología permanece sin resolverse y continua la búsqueda de un marcador bioquímico que preceda a las alteraciones hemodinámicas de la preeclampsia. Se diseñó un estudio para investigar los cambios hemodinámicos que caracterizan a la preeclampsia y para evaluar el metabolismo intracelular del calcio en las plaquetas como un posible predictor del desarrollo de preeclampsia. Se realizaron mediciones hemodinámicas y determinaciones espectrofluorométricas de los niveles de calcio intracelular en las plaquetas en estado basal y después de la estimulación con un agonista en 48 mujeres negras nulíparas durante cada trimestre del embarazo. Los datos de las 14 mujeres (29%) que desarrollaron preeclampsia se compararon con los datos de las otras 34, quienes sirvieron como controles normotensos. No se encontró diferencia significativa entre los dos grupos en los niveles básales de calcio intracelular en ningún 9 momento. En contraste, los niveles después de la administración de arginina-vasopresina durante el primer trimestre indicaron una respuesta exagerada en el grupo con preeclampsia comparado con el grupo control (1494 ± 388% vs. 545 ± 55% del valor basal; p <0,0002), lo cual se mantuvo durante el segundo y tercer trimestre. Tres de las pacientes con preeclampsia presentaron respuestas mayores que la mayor respuesta entre los controles. La respuesta del calcio intracelular en las plaquetas a la arginina-vasopresina durante el primer trimestre fue un predictor sensible para el desarrollo subsiguiente de preeclampsia (p < 0,00009). Aunque la resistencia vascular fue similar en los dos grupos durante el primer trimestre, este disminuyó posteriormente en los controles p < 0,002) pero no en el grupo con preeclampsia. Sus hallazgos indican que la preeclampsia está caracterizada por una ausencia de la disminución normal de la resistencia vascular relacionada al embarazo, la cual es precedida en la mayoría de los casos por una respuesta exagerada al calcio intracelular en las plaquetas a la arginina-vasopresina temprana en el embarazo. Propuso que un incremento de la sensibilidad del calcio en las plaquetas a la arginina-vasopresina puede ser usado como un predictor temprano de una preeclampsia subsiguiente.

Hernández A (2014)41 realizó un trabajo en la India para estudiar el metabolismo del calcio en las mujeres con preeclampsia y embarazadas normotensas. Se tomaron diez mililitros de sangre y muestras de orina en 24 horas de 50 pacientes preeclámpticas y 50 embarazadas normotensas. En las muestras de sangre se estudiaron la captación de calcio, el nivel de calcio intracelular y la actividad de la adenosintrifosfato en los hematíes. Estos valores fueron comparados en los dos grupos. La edad gestacional al momento del inicio del trabajo fue similar en ambos grupos. La edad materna promedio fue de 24,82 ± 2,41 años en las preeclámpticas y 23,48 ± 4,16 años en las mujeres normotensas. La excreción de calcio en la orina de 24 horas en las preeclámpticas (71,20 ± 22,95 mgr/ día) y la actividad de la ATPasa dependiente de calcio (10,78 ± 2,40 nmpoi/ mgr/ proteína/ minuto/ proteína por minuto; p < 0,001). Los niveles de calcio intracelular y la captación de calcio a los 10 minutos en los hematíes fueron significativamente mayores en las preeclámpticas (p < 0,05). La captación de calcio por los hematíes a los 20 y 30 minutos fue similar en ambos grupos. Concluyó que la preeclampsia está asociada con un incremento en los niveles de calcio intracelular, disminución de la ATPasa dependiente de calcio en los eritrocitos e hipocalciuria.

Marya R (2014)42 los hallazgos clínicos de la preeclampsia han sido acreditados tradicionalmente a una disfunción generalizada de las células endoteliales. Este estudio investigó los efectos sobre las preeclámpticas y embarazadas normales sobre el metabolismo de las concentraciones de calcio intracelular ([Ca(2+)(i)]) en células de músculo liso normal (VSCM). El suero obtenido de las pacientes embarazadas normotensas (NTP) (n= 17), preeclámpticas (n = 15), embarazadas con hipertensión crónica (esencial) (embarazadas PRET) (n = 8), no embarazadas con hipertensión esencial (no embarazadas EHT) (n =12), y no embarazadas normotensas (NNP) (n =18). El suero (10%) se agregó tanto a cultivos de células de músculo liso de aorta de rata y a líneas celulares vasculares a-10. Los niveles de ([Ca (2+) (i)]) basal no se alteró significativamente. Sin embargo, comparado con el suero de embarazadas normales, el suero de las preeclamsia presentó reducciones marcadas inducidas hormonalmente de ([Ca (2+)(i)]). Además, posterior a la estimulación aguda de VSMC de rata (cultivo primario) con 10 (-8) de angiotensina II, el pico de respuesta de ([Ca(2+)(i)]) (% de incremento de la línea basal) fue 443 ± 22, 184 ± 18, 259 ± 12, 274 ± 23, 255 ± 15% en NTP, preeclamsia, embarazadas EHT, no embaraza das EHT versus NNP respectivamente p < 0,01 versus NTF, p < 0,05 PREECLAMSIA versus NNP y embarazadas y no embarazadas EHT). Estos efectos de suero sobre ([Ca (2+)(i)]) se reprodujeron en forma cualitativa en plaquetas obtenidas en voluntarios sanos. También el influjo de Ca (+) activado por la despolarización en el VSMC fue afectado por los diferentes grupos de sueros en una forma similar a la vista por las respuestas de ([Ca (2+) (i)]) inducidas hormonalmente. Los cambios en el ([Ca (2+) (i)]) en el suero de la preeclamsia desaparecieron a las 5 semanas después del parto. Concluyó que los efectos de los diferentes grupos de sueros en los picos transitorios de Ca (+) activados hormonalmente en el VSMC normal, al igual que la normalización de la respuesta del ([Ca (2+) (i)]) después del parto, sugiere la presencia de un factor sérico circulante en la preeclamsia. Debido a que el ([Ca (2+) (i)]) es el mayor determinante del tono del VSMC, es posible que la atenuación posterior de la respuesta de ([Ca (2+) (i)]), este factor circulante contrabalancea la intensa vasoconstricción en la preeclamsia.

Fox N (2011)43 describió que la homeostasis del calcio es un aspecto importante en la fisiología materna y fetal durante el embarazo, y que evidencias recientes implican a las alteraciones del metabolismo de calcio en la patogénesis de la hipertensión durante el embarazo. Las deficiencias en la ingesta de calcio han sido asociadas a la preeclampsia / eclampsia, y a la hipocalciuria y se han observado tanto en la 1,25 (OH2D) como en la PTH en mujeres con preeclampsia. Estudios preliminares también sugieren que los suplementos de calcio pueden disminuir la presión sanguínea y prevenir la preeclampsia en las embarazadas.

Varias son las investigaciones que refieren una relación directa entre la hipocalciuria y la hipertensión inducida por la gestación; tal es el caso de Narvaez44 y Prada45 lo cual se relaciona con nuestro estudio.

López-Jaramillo46 ha dedicado varios trabajos al estudio de la influencia del calcio en la génesis de la hipertensión inducida por la gestación, y nosotros hemos encontrado resultados similares a los del investigador antes referido, y además, plantea que estos efectos son motivados por modificaciones provocadas por el calcio en la síntesis de prostaglandina y el óxido nítrico.

En nuestro contexto resalta la investigación de Balestena Sánchez y Pereda Padilla47 realizada en el Hospital Docente Provincial Materno Infantil «Justo Legón Padilla». Pinar del Río en el año 2000. En este estudio los resultados fundamentales son similares a los encontrados en este estudio. Puede considerarse entonces, esta investigación una actualización del tema en estudio.

Conclusiones.

Los niveles plasmáticos de calcio disminuidos durante la gestación se asocian a hipertensión durante la misma.

ANEXOS

Tabla 1. Gestantes según dosificación de calcio durante la gestación.

Dosificación de calcio

(mmol/L)

 Grupo I (n = 104) Grupo II (n = 208)
No % No %
< 2,02 68 65,4 46 22,1
2,02-2,60 36 34,6 162 77,9
> 2,60 0 0 0 0

X2 =  55,9809      p < 0,001

                                                     Valor                       IC (95%)

         Sensibilidad (%)       65,38                55,76                75,01

        Especificidad (%)         93,88            72,00                94,77

    Índice de validez (%)      73,72                68,67                78,76

   Valor predictivo + (%)                 59,65                50,20                69,09

   Valor predictivo – (%)      81,82                76,19                87,44

          Prevalencia (%)       33,33                27,94                38,72

Tabla 2. Gestantes según variables biológicas y sociodemográficas.

Variables

 

 Grupo I

(n = 104)

X ± DE

 Grupo II

(n = 208)

X ± DE

 Diferencias de medias (p)
Edad (años) 23,7 ± 4,2 26,2 ± 3,9 0,0000
Nuliparidad (%) 68% 54% 0.0000
Peso materno (kg) 68,6 ± 9,1 73,1 ± 5,3 0,0000
Peso  del recién nacido (g) 2 294 ± 0,461 2923 ± 0,387 0,0000

Tabla 3. Gestantes según parámetros bioquímicos.

Variables

 

 Grupo I

(n = 104)

X ± DE

 Grupo II

(n = 208)

X ± DE

 Diferencias de medias (p)
Albúmina (g/L) 34,9 ± 5,7 37,1 ± 4,8 0,0002
Creatinina (mmol/L) 70,1 ± 10,6 67,2 ± 4,3 0,0009
Proteínas totales (g/L) 68,9 ± 5,9 72,9 ± 5,2 0,0000
Depuración de creatinina 126,1 ± 25,8 129,7 ± 23,8 0,2217

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