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Nocardosis, un reto diagnóstico en pacientes inmunocompetentes. A próposito de un caso

Nocardosis, un reto diagnóstico en pacientes inmunocompetentes. A próposito de un caso

Autora principal: Clara Serrano Ferrer

Vol. XIX; nº 20; 927

Nocardiosis, a diagnostic challenge in immunocompetent patients. A case report

Fecha de recepción: 17/09/2024

Fecha de aceptación: 22/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 927

Autores:

Clara Serrano Ferrer, Lucía Tarí Ferrer, Ana Serrano Ferrer, Elvira Tarí Ferrer.

Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España

Resumen: La nocardosis es una infección localizada o sistémica característica de los pacientes con compromiso de la inmunidad celular, en este tipo de pacientes se debe sospechar precozmente ante un cuadro infeccioso con afectación pulmonar, cutáneo y/o cerebral. Aunque mucho menos típico, se han descrito hasta un 40% de pacientes sin enfermedad subyacente que comprometa el sistema inmune. La clave diagnóstica es el aislamiento microbiológico (principalmente en absceso cutáneo o en lavado broncoalveola), siendo preciso los cultivos de larga incubación. Los pacientes suelen precisar un tratamiento antibiótico prolongado, presentando habitualmente toxicidad secundaria a dicha medicación.

Palabras clave: nocardia, nocardosis, adultos inmunocompetentes.

Abstract: Nocardiosis is a localized or systemic infection characteristic of patients with compromised cellular immunity. In such patients, early suspicion should arise with an infectious presentation involving pulmonary, cutaneous, and/or cerebral manifestations. Although much less typical, up to 40% of patients without underlying immune system-compromising diseases have been described. The diagnostic key lies in microbiological isolation (primarily from cutaneous abscess or bronchoalveolar lavage), requiring prolonged incubation cultures. Patients often require prolonged antibiotic treatment, frequently experiencing secondary toxicity from such medication.

Keywords: Nocardia, nocardiosis, immunocompetent adults.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS) . El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

La Nocardia es un género de actinomicetos oportunista que, aunque puede aparecer en paciente inmnocompetentes, suele producir infección en pacientes con compromiso del sistema inmune. Se presenta un caso clínico de una paciente inmunocompetente, en el que la toma de muestras fue definitoria para el diagnostico de infección por dicha entidad, con la consiguiente importancia de ajuste de tratamiento dirigido y estudio de extensión.

Se trata de una mujer con antedentes principales de HTA, poliartrosis, hipotiroidismo, dislipemia, hemorroides. Tomaba de tratamiento habitual: omeprazol, palexia, Eutirox, duloxetina, Lorazepam y simvastatina. Situación basal: Vive en domicilio con su marido. No tienen mascotas. Autónoma para ABVD. Calendario vacunal infantil completo. Actualmente se vacuna anualmente para virus respiratorios. Ha trabajado principalmente en una fábrica de conservas en cadena de producción. Se prejubiló a los 60 años. Menarquia a los 18 años, menopausia a los 46 años, siguió controles anuales por ginecología. No tienen descendencia. No ha realizado viajes al extranjero en el último año. Mantiene una alimentación equilibrada. Fue fumadora de 1/2-1 paquete diario de tabaco durante > 15 años, actualmente fuma unos 3-4 cigarros cada 15 días. Sin hábito enólico.

La paciente acude una primera vez a Urgencias por presentar desde las dos semanas previas una lesiones nodulares, subcutáneas, dolorosas, eritematosas y calientes. Inicialmente eran todas similares de tamaño (1-2 cm de diámetro mayor) y actualmente algunas lesiones han aumentado hasta aproximadamente 10 cm. Se localizan en pared subcostal izquierda-linea axila, dorso pie izquierdo, cuadriceps derecho y gemelo derecho. En Urgencias es valorada por dermatología que sospecha de un eritema nodoso, toma una biopsia y se remite a domicilio con tratamiento sintomático. La paciente regresa a las 24 horas a Urgencias por empeoramiento de las lesiones. No las relaciona con ningún otro síntoma. No hapresentado fiebre, clínica miccional o cambio de habito gastrointestinal, no ha presentado síndrome constitucional. No ha presentado clínica compatible con sd. De Raynaud, fotosensibilidad, artritis u aftas. No ha presentado clínica respiratoria.

En urgencias presenta la siguiente exploración:

TA: 125/63 mmHg, FC: 70 lpm, Tª: 36.5ºC , Sat O2: 96% basal FR 19 rpm. Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora, con lenguaje conservado. Coloración mucocutánea normal. Lengua saburral. Resto de mucosas de aspecto sano e hidratadas. AC: Rítmica sin soplos a 100 lpm. AP: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: distendido, blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni visceromegalias, timpanico, peristaltismo conservado. EEII: edema en pie y tobillo izquierdo sin fóbea, asociado a lesión nº2, se palpan pulsos distales aunque con mayor dificultad en la extremidad izquierda por el edema. Sin signos de TVP. Lesiones subutaneas, induradas, edematosas, eritematosas, calientes y dolorosas. Localizadas en: Subcostal izquierdalínea axilar: 10 cm; Dorso del pie izquierdo: 10 cm (eritemato-violacea); Cuádriceps derecho: 2 cm; Gemelo derecho: 3 cm.

Resumen de pruebas diagnósticas:

  • Laboratorio

Al ingreso:

  • Bioquímica: Glucosa 133mg/dl; Creatinina 0,98mg/dl; Sodio 137mmol/L; Potasio 4,57mmol/L, Prot C Reac 241 mg/L
  • Hemograma: Hb 9,8 g/dl; Hto 30,6%; VMC 91; Leucocitos; 134000; Linfocitos 8,4%; Neutrófilos 106000/microL. Plaquetas: 353.000/microL.

Quinto día de ingreso:

  • Bq: Glucosa: 67; Ácido úrico: 4.2; Cr: 0.97; FGC: 56.91; Prot totales: 5.54; Albúmina: 1.93; BT: 0.6; AST: 29; ALT: 36; GGT: 281; FA: 228; CPK: 87; LDH: 228; amilasa: 41; ECA: 29; Ca corregido por albúmina: 9.73; P: 4.91; Na: 138; K: 5.77; Cl: 99TG: 125; CEA: 1.84; CA 19.9; 10; CA: 15.3; Enolasa 14.9; CA125: 10.1; CYFRA21: 2.05. Proteinograma compatible con proceso inflamatorio/infeccioso; TSH: 2.89; VSG: 82. Fe: 8; Transferrina: 171; IST: 3.32; Ferritina: 237.
  • Hemograma: Hb: 9.7; Leucocitos: 25.500; Neutrófilos: 22.400; Linfocitos: 1.500; Plaquetas: 392.000.
  • Hemostasia: TP: 15.3s; AP: 63; INR: 1.38.
  • Inmunología: PCR: 332; Beta2 microglobulina: 4.52; IgG: 712; IgA: 117; IgM: 103; IgE: 25.7; C3: 157.
  • C4: 22.1; Factor B: 79.8; CH50: 54.76.
  • Autoinmunidad: ANA: 1/160; Anti-DNA bicatenario: 489.7, antinucleosoma +. Resto negativo.
  • Serología para F. turalensis, leptospia, C. burnetti, Mycoplasma, C. pneumoniae, C. trachomatis, legionella, VRS, CMV, VEB, VIH, VHB, VHC, T. pallidum, Toxoplasma y brucella NEGATIVAS.
  • BAL: Sin alteraciones significativas. Estudio de Nocardia positivo. Galactomamano positivo, betad- glucano negativo.
  • Rx tórax al ingreso: no se aprecian condensaciones, senos costofrénicos limpios, tráquea algo desviada a la derecha, marcada calcificación aórtica.
  • TC TORACOABDOMINOPÈLVICO CON CONTRASTE I.V. (5º día de ingreso): Áreas de tenue aumento de la densidad en vidrio deslustrado de localización predominantemente en porciones declives y bases que podrían corresponder a hipoventilación, sin poder descartar afectación parenquimatosa asociada. Se identifican múltiples lesiones nodulares en ambos hemitórax, de predominio periférico, hipodensos con áreas hiperrealzadas periféricas en algunos de ellos, sospechosos de afectación secundaria como primera posibilidad. Ligero derrame pleural bilateral. No se evidencia derrame pericárdico. Adenopatías hiliares derechas de hasta 14 mm de eje corto. Pequeños ganglios axilares inespecíficos. Ligera hepatomegalia con discreta disminución difusa de su densidad sugestiva de corresponder a esteatosis y presencia de alguna calcificación granulomatosa, sin identificar LOES. Vesícula sin litiasis ni signos inflamatorios. Vía biliar intrahepática no dilatada. Colédoco de unos 8-9 mm de diámetro, sin evidencia de lesiones en su interior Páncreas con lesión hipodensa mal delimitada de unos 23 mm en cabeza/uncinado, con dudosos tabiques internos, en íntimo contacto con vena mesentérica superior, que no parece condicionar dilatación retrógrada de Wirsung, sospechosa, se recomienda completar estudio mediante RM programada. Bazo sin   Glándulas suprarrenales engrosadas, sobre todo la izquierda, posible hiperplasia. Riñones de tamaño normal, con algún pequeño quiste , con área hipodensa mal delimitada en polo superior renal derecho, sin poder descartar foco nefrítico a dicho nivel. Imagen sugestiva de trombo en vena renal izquierda. No se aprecia dilatación de vías excretoras. Vejiga escasamente replecionada y mal valorada por artefacto metálico. Asas intestinales de calibre normal. Discreto hiperrealce de una porción de colon transverso, sin claro engrosamiento mural, poco valorable por escasa distensión del mismo. No se identifica líquido libre  intraperitoneal. Pequeños ganglios retroperitoneales e inguinales inespecíficos. Ateromatosis aortoilíaca calcificada, con aorta abdominal de calibre normal. En vecindad a parrilla costal. izquierda, a la altura de 10-11 arcos posterolaterales se visualiza una imagen ovoidea, de 58 x 32 mm, con aparente hiperrealce de región más interna, que sugiere colección/absceso, con edema y engrosamiento de tejido celular subcutáneo ipsilateral, más caudal y hacia región anterior, valorar completar estudio mediante ecografía. Signos degenerativos vertebrales con discartrosis asociada, de predominio a nivelL1-L2. Escoliosis lumbar de convexidad izquierda. Prótesis coxofemoral izquierda. Conclusión Lesión pancreática sospechosa, a completar estudio mediante RM programada. Nódulos pulmonaresmúltiples, sospechosos de afectación secundaria como primera posibilidad.
  • Resonancia magnética pancreática en planos y secuencias habituales según protocolo incluyendo serie dinámica con administración de contraste paramagnético (día + 8 de ingreso). El estudio realizado muestra una alteración focal de la señal en la cabeza del páncreas, heterogénea sin clara delimitación nodular, que incluye áreas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, con una relativa restricción hídrica en secuencias de difusión, ya que la alteración brilla en DWI con b0 y que con contraste paramagnético no muestra un realce sugestivo de origen neoplásico. Los focos hiperintensos en T2 muestran ausencia de realce lo que sugiere que pudieran tratarse de pequeñas colecciones intrapancreáticas (valorar un contexto de posible pancreatitis focal). No se aprecian otras alteraciones focales significativas en la glándula pancreática. No hay dilatación significativa del Wirsung. No se aprecia dilatación de vías biliares intrahepáticas. Vesícula apenas distendida poco valorable. El colédoco presenta un calibre aproximado de 7,5 mm, visualizándose en la secuencia coronal ponderada en T2 un aparente defecto repleción de baja señal de 2.5 mm en zona ampular (dudosa microlitoasis, no se visualiza en otras secuencias ni en TC). Porciones visualizadas del hígado sin alteraciones focales en su señal.
  • RM de cerebro (día +10 de ingeso): Conclusión: Absceso cerebral de 11 mm parasagital parietal izquierdo con leve edema periférico. Pequeñas lagunas crónicas. Leve atrofia cortical. Discreto engrosamiento mucoso marginal del seno maxilar izquierdo y ocupación parcial de ambas celdillas mastoideas.
  • Punch de lesión (al ingreso): muestra cambios en porción profunda del mismo, en forma de agregados neutrofílicos a modo de abceso. Se han realizado tincione especiales para PAS y grocott con resultado negativo. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: Piel muslo derecho, punch- biopsia: – Cambios inflamatorios en panículo profundo sugestivos de absceso. A correlacionar con evolución. 21/03/2024 12:59 | Informe Complementario: Tras aislarse una Nocardia otitidiscaviarum en cultivo de piel y LBA, se ha realizado estudio histoquímico de gram, con presencia focal de estructuras compatible con este microorganismo entre el abceso.
  • Ecoendoscopia (día +4 de ingreso): Glándula pancreática de ecoestructura homogénea, identificando una zona en cabeza pancreática, en sentido anterior a confluencia espleno-portal de tamaño similar a la lesion pancreática descrita en TAC, zona sugestiva de posible neoplasia a dicho nivel. Es cierto que la lesion vista esta muy mal definida, mal delmitada y que no es altamente sugstiva de malignidad. Lesion iso-hipogenica, heterogenea, con cierta imagen de «tabicacion», doppler negativa, sin imagenes quisticas Región papilar normal. C. de Wirsung de diámetro y trayecto normales. Colédoco de diámetro normal, paredes finas y sin contenido patológcio en su interior. Vesícula biliar de tamaño normal, paredes finas y sin imágenes en su interior sugestivas de litiasis o barro biliar. Vasos mesentéricos superiores, vena porta, arteria hepática, tronco celíaco y vasos esplénicos permeables. No se identifican adenopatías en todo el trayecto esplorado. Existe liquido libre intra-abdominal y relevante distension de asas de i. delgado proximal.
  • Fibrobroncoscopia (día +5 de ingreso): ÁRBOL BRONQUIAL DERECHO: Secreciones escasas y mucoprulentas que parten principalmente de LID. Ausencia de sangrado activo y de restos hemáticos. Mucosa ligeramente friable al roce del broncoscopio. Orificios permeables al paso del broncoscopio. ÁRBOL BRONQUIAL IZQUIERDO: Secreciones moderadas y mucopurulentas que parten principalmente de LII. Ausencia de sangrado activo y de restos hemáticos. Mucosa ligeramente friable al roce del broncoscopio. Orificios permeables al paso del broncoscopio. Ausencia de lesiones endoluminales hasta los límites accesibles al endoscopio.
  • Ecocardiograma (día +5 de ingreso): No se detectan imágenes sugestivas de vegetaciones ni abscesos en el ecocardiograma transtorácico.
  • Biopsia pancreática (día +5 de ingreso): Cilindros que evidencian restos de parénquima pancreático anodino asociados a un estroma fibroso, que engloban restos hemorrágicos con material granular basófilo, detritus celulares y polimorfonucleares de tipo neutrófilo. No se objetivan signos de malignidad en el material remitido. Con técnicas histoquímicas de Grocott biopsia, no se identifican microorganismos. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: A y B) Páncreas (cabeza): – Fragmentos de parénquima pancreático con marcada inflamación aguda y áreas hemorrágicas, sin identificarse signos de malignidad en el material remitido.
  • Pruebas microbiológicas:

-Hemocultivos (día +5 de ingreso): negativos.

-BAL: Nocardia otitidiscaviarum resistente a amoxicilina-clavulánico, sensible a imipenem, lineolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino.

-Absceso cutáneo (día +5 de ingreso): Nocardia otitidiscaviarum resistente a amoxicilina-clavulánico, sensible a imipenem, lineolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino.

-Cultivo «herida no quirúrgica» (día +5 de ingreso): Nocardia otitidiscaviarum, sensible a imipenem, lineolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino. Resistente a vancomicina.

-Galactomanano en sangre: negativo.

-Absceso cutáneo (día +20 de ingreso): -Cultivo «herida no quirúrgica» (18/03): Nocardia otitidiscaviarum, sensible a, linezolid y cotrimoxaol, sensible EI a ciprofloxacino. Resistente a vancomicina y a imipenem.

La paciente inicialmente ingresa para estudio de las lesiones cutáneas previamente citadas. Orientado inicialmente como proceso autoinmune/inflamatorio/neoplásico se realiza TC toraco-abdomino-pélvico en el que se objetiva una lesión pancreática que es posteriormente biopsiada, sin datos de malignidad. En dicho TAC se observa además infiltración de parénquima pulmonar bibasal pudiendo ser de origen inflamatorio versus infeccioso por lo que considerándose una posible neumonía de origen comunitario se inicia en planta piperacilina-tazobactam al tercer día de ingreso, a pesar de la ausencia de clínica respiratoria acompañante. En los siguientes días presenta un franco empeoramiento de la función respiratoria, con desarrollo de un infiltrado alveolar bilateral difuso (imagen 1) junto con necesidad de aumentar la terapia con oxígeno hasta reservorio. Ante lo previo se comenta con servicio UCI, sin llegar a precisar traslado a su cargo, con ajuste de tratamiento antibiótico con meropenem y linezolid el 14/03. Se descarta endocarditis por ecocardiograma y se solicita broncoscopia en la que finalmente se objetiva crecimiento de Nocardia otitidiscaviarum. Ante dicho crecimiento, se solicita TC craneoencefálico en el que se comprueba existencia de un absceso cerebral (imagen 3). Con esto, al tratamiento previamente mencionado, se añade cotrimoxaol IV el 20/03.

Con la triple antibioterapia IV la paciente evoluciona favorablemente, con mejoría de las lesiones cutáneas, precisando drenaje del absceso costal por parte de cirugía y con desaparición de la lesión pancreática. Presentó mejoría paulatina de la insuficiencia respiratoria y se objetivó persistencia de absceso cerebral (imagen 2).

Como complicación de la terapia prolongada con linezolid y cotrimozaxol ha presentado anemia progresiva con aparición posterior de plaquetopenia marcada, requiriendo, trasfusión de 1 concentrado de hematíes en dos ocasiones y suspensión de linezolid el 09/04 (en control de concentración plasmática se obtuvieron niveles supraterapéuticos para la paciente); el mismo día que se pasó TMP-SMX a vía oral (reduciendo su dosis de 15 mg/kg del componente de trimetropim a 10 mg/kg). El meropenem se ha mantenido durante 28 días.

Se da de alta a la paciente con el plan de mantenimiento de terapia antibiótica con cotrimoxazol durante al menos un año, con control radiológico programado para retirar el mismo previo comprobación de la desaparición de absceso cerebral.

Discusión: La Nocardia es una bacteria grampositiva aerobia ramificada de crecimiento lento que se aísla en medios convencionales como agar sangre. La nocardiosis es la infección producida por dicho género y es característica del paciente inmunodeprimido. Esta puede presentarse de forma localizada o diseminada, siendo la afectación más frecuente la pulmonar, cerebral o cutánea, variando normalmente según la especie implicada y según el estado del sistema inmunitario del paciente. Es una infección oportunista en pacientes con afectación de la inmunidad celular secundaria a neoplasia, trasplante, glucocorticoides, ID congénitas, SIDA, diabetes o alcoholismo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que puede aparecer hasta en un 10%-40% de los casos aparece en individuos sin trastornos subyacentes. La infección se adquiere por inhalación, ingestión o inoculación directa, con una posible diseminación hematógena secundaria. La forma clínica más frecuente es la nocardosis pulmonar, consistiendo en una neumonía supurativa aguda o crónica con fiebre, tos, expectoración, dolor torácico o disnea.  La forma cutánea suele producirse por inoculación directa, con la formación de un micetoma (una infección supurativa, necrosante), pudiendo formarse también celulitis o absceso. Desde el foco pulmonar o cutáneo, la infección puede diseminarse produciendo abscesos en distintas localizaciones. La nocardiosis cerebral puede aparecer de forma primaria o en el curso de una infección diseminada. Suele presentarse como absceso focal, único o múltiple, multiloculado y con lesiones satélite. La nocardiosis debe sospecharse en todo paciente inmunodeprimido o con neumopatía crónica que presenta infección sistémica especialmente si tiene afectación de los tres focos comentados. La clave diagnóstica es su aislamiento en alguna muestra de cultivo; hay que tener en cuenta que ante su sospecha se debe avisar al servicio de Microbiología por su crecimiento lento. Su detección suele indicar infección ya que no es un agente habitual de la flora comensal. La estrategia terapéutica se basa en dos pilares: el tratamiento antibiótico y el tratamiento quirúrgico. Dada su baja incidencia no se ha establecido el tratamiento antibiótico óptimo por ensayos, a esta dificultad se añade la gran variabilidad de perfil de resistencias entre las distintas especies. La mayoría de especies suelen ser sensibles a cotrimoxazol, amikacina, imipenem y linezolid. A la hora de ajustar el tratamiento antibiótico se deber tener en cuenta la situación inmnológica del paciente y la localización de la infección, así como su perfil de diseminación. En las formas graves se recomienda inicialmente iniciar 2-3 fármacos. Actualmente el tratamiento de elección son las sulfamidas (trimetoprim 5-10 mg/kg de peso y día en formas leves, cutáneas o localizadas, y 15 mg/kg de peso y día en formas graves, cerebrales o diseminadas). Si la evolución es favorable durante 3 a 6 semanas de tratamiento por vía parenteral se puede pasar a una pauta oral. No está establecida la idoneidad de la duración de la pauta de tratamiento, recomendándose de forma general periodos prolongados (hasta 6 meses en infecciónes cutáneas, 6-12 meses en formas graves (pulmonar o diseminada en pacientes inmunocompetentes y micetomas) y 12 meses en nocardiosis cerebral en todas las formas clínicas del enfermo inunodeprimido.  Loa antibióticos más utilizados en la pauta oral son el cotrimoxazol y la amoxicilina-clavulánico, teniendo siempre en cuenta el perfil de resistencias de la cepa en cuestión. En caso de que los pacientes lleven un tratamiento inmunosupresor cónico, este debe suspenderse o reducirse en la medida de lo posible. El pronóstico de esta enfermedad está relacionado con el estado inmunitario basal del paciente y el tipo de afectación orgánica. El caso de nuestra paciente se trata de una presentación clínica atípica, sin una clara semiología infecciosa o afectación respiratoria inicial, lo que, ante una paciente inmunocompetente muestra la enorme dificultad de sospecha etiológica. Asimismo, queda reflejada la importancia de la recogida de muestras microbiológicas de buena calidad para el diagnóstico y tratamiento óptimo de esta entidad. Siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas se realizó un estudio de extensión sobre los principales focos de afectación de la Nocardia, gracias a lo cual se constató la afectación pulmonar, cutánea y cerebral, hecho de vital importancia para determinar el periodo de mantenimiento de la pauta antibiótica.

Ver anexo

Bibliografía

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